工伤简短免责协议书范本

工伤简短免责协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方工作期间可能面临工伤风险，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，就乙方工伤事宜达成如下免责协议：一、协议背景乙方在甲方从事[具体工作岗位]工作，在工作过程中可能因各种原因发生工伤事故。为了妥善处理可能出现的工伤情况，双方经协商一致，签订本协议。二、工伤认定及处理原则1.乙方承诺在工作期间严格遵守甲方的各项规章制度和操作规程，如因乙方违反规定导致工伤事故发生，乙方应承担相应责任。2.一旦发生工伤事故，甲方应及时采取必要的救助措施，并按照国家有关规定和甲方所在地的工伤保险政策，协助乙方进行工伤认定申请及后续的工伤理赔等事宜。3.乙方应积极配合甲方进行工伤认定及理赔工作，提供真实有效的相关证明材料。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行义务。在乙方违反本协议约定时，有权根据相关法律法规和本协议追究乙方责任。2.义务按照国家法律法规和甲方所在地的工伤保险政策，为乙方缴纳工伤保险费。工伤事故发生后，及时采取救助措施，并协助乙方申请工伤认定和进行工伤理赔。按照本协议约定，承担相应的工伤补偿责任（如有）。（二）乙方权利义务1.权利在工伤事故发生后，有权获得甲方按照国家规定和本协议约定提供的救助及补偿。有权要求甲方协助其进行工伤认定和工伤理赔。2.义务遵守甲方的各项规章制度和操作规程，如因自身故意或重大过失导致工伤事故发生，应自行承担相应责任。积极配合甲方进行工伤认定及理赔工作，提供真实有效的相关证明材料。工伤事故发生后，及时向甲方报告，并按照甲方要求进行相关处理。四、工伤补偿及免责条款（一）工伤补偿1.若乙方发生工伤事故，经工伤认定部门认定为工伤，甲方应按照国家规定的工伤保险待遇项目和标准，向乙方支付工伤保险基金支付后的差额部分（如有）。2.在符合法律法规规定和本协议约定的情况下，甲方给予乙方一次性工伤补偿（具体补偿金额和支付方式见附件）。该补偿包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残补助金等乙方因工伤可能产生的各项费用。甲方支付上述补偿后，乙方不得再就本次工伤事故向甲方主张其他任何费用。（二）免责条款1.经甲乙双方协商一致，若乙方发生工伤事故，在以下情况下，甲方免除部分或全部赔偿责任：乙方因自身故意行为导致工伤事故发生的，甲方不承担任何赔偿责任。乙方因严重违反甲方的规章制度和操作规程导致工伤事故发生的，甲方有权根据乙方过错程度减轻或免除相应赔偿责任。乙方在工作时间内从事与工作无关的活动而导致工伤事故发生的，甲方不承担赔偿责任。2.若乙方隐瞒或虚报工伤事故的真实情况，导致甲方在不知情的情况下做出错误决策或承担不必要的费用，乙方应退还甲方已支付的全部费用，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方缴纳工伤保险费，导致乙方无法享受工伤保险待遇或遭受其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，未积极配合甲方进行工伤认定及理赔工作，或提供虚假证明材料，导致甲方遭受损失的，乙方应赔偿甲方全部损失。3.任何一方违反本协议其他条款约定的，应向对方支付违约金[具体金额]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方与甲方劳动关系终止之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月____日附件：一次性工伤补偿明细1.医疗费补偿：[具体金额]元，支付方式：[现金/转账/其他]，支付时间：[具体日期]。2.误工费补偿：[具体金额]元，支付方式：[现金/转账/其他]，支付时间：[具体日期]。3.护理费补偿：[具体金额]元，支付方式：[现金/转账/其他]，支付时间：[具体日期]。4.伤残补助金补偿：[具体金额]元，支付方式：[现金/转账/其他]，支付时间：[具体日期]。5.其他补偿（如有）：[具体金额]元，支付方式：[现金/转账/其他]，支付时间