工伤调节协议书格式

工伤调节协议书格式甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（具体事故原因）导致受伤。经______（医院名称）诊断，乙方的伤情为______（详细伤情描述）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有义务积极协助乙方办理工伤认定及劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。2.甲方应按照国家法律法规及本协议约定，向乙方支付工伤赔偿款项。3.甲方有权对乙方提供的相关证明材料进行核实。（二）乙方权利义务1.乙方应如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及伤情，提供真实有效的相关证明材料。2.乙方应积极配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续。3.乙方有权按照本协议约定获得工伤赔偿款项。三、赔偿项目及金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下工伤赔偿款项：1.医疗费：甲方已支付乙方在______（医院名称）治疗工伤的全部医疗费共计人民币______元。2.停工留薪期工资：根据乙方的伤情及相关规定，甲方同意支付乙方停工留薪期工资人民币______元。支付方式为______（具体支付方式，如一次性支付或分期支付等），支付时间为______。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为______级，甲方应按照国家规定支付乙方一次性伤残补助金人民币______元。支付方式为______，支付时间为______。4.一次性工伤医疗补助金：根据当地工伤保险政策，甲方需支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。支付方式为______，支付时间为______。5.一次性伤残就业补助金：甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。支付方式为______，支付时间为______。6.其他费用：包括但不限于住院伙食补助费、护理费、交通费等共计人民币______元。支付方式为______，支付时间为______。以上各项赔偿款项总计人民币______元。四、支付方式及时间1.支付方式：甲方将通过以下方式向乙方支付赔偿款项：银行转账：甲方应在本协议签订后的______个工作日内，将赔偿款项一次性转账至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________现金支付：若乙方同意，甲方也可在本协议签订后的______个工作日内，以现金方式向乙方支付赔偿款项。乙方应在收款时出具收款收据。2.支付时间：如采用银行转账方式，甲方应确保在上述规定时间内款项到账；如采用现金支付方式，甲方应在规定时间内完成支付。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方提供虚假证明材料或故意隐瞒工伤事故相关情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿款项，并有权解除本协议。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的全部损失。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________