工伤住院协议书范本

工伤住院协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（受伤员工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤事故，现乙方需住院接受治疗。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经协商一致，达成如下协议：一、工伤事故情况1.乙方于____年__月__日在甲方工作场所内，因从事____工作任务时，不慎发生工伤事故，导致身体受到伤害。2.事故发生后，甲方及时将乙方送往____医院进行救治，经诊断，乙方的伤情为：____________________。二、住院治疗安排1.甲方负责安排乙方在____医院进行住院治疗，住院期间的医疗费用由甲方先行垫付。2.乙方应积极配合医院的治疗，遵守医院的各项规章制度，听从医护人员的安排。3.乙方住院期间的护理由____负责，护理费用由____承担。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的治疗情况，要求乙方提供相关的医疗资料。在乙方违反医院规章制度或故意拖延治疗时，有权采取相应措施。2.义务按照国家法律法规和本协议的约定，承担乙方工伤住院期间的全部医疗费用（包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等）。负责与医院沟通协调，确保乙方得到及时、有效的治疗。安排专人负责乙方住院期间的护理工作或承担相应的护理费用。按照国家工伤保险政策的规定，为乙方申请工伤认定和劳动能力鉴定，并承担相关费用。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规的规定，保障乙方的工资福利待遇不变。工伤认定和劳动能力鉴定结论作出后，根据鉴定结果，依法履行相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议的约定支付医疗费用、护理费用等相关费用。有权要求甲方保障其在工伤治疗期间的工资福利待遇不变。有权了解工伤认定和劳动能力鉴定的进展情况。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过，提供相关的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定和劳动能力鉴定手续，提供必要的协助。严格遵守医院的规章制度，配合医院进行治疗，不得擅自离院或拒绝治疗。按照医生的建议进行康复训练，争取早日康复。在工伤治疗结束后，按照甲方的要求提供相关的医疗资料和证明文件。四、医疗费用支付1.乙方住院期间的医疗费用，由甲方凭医院出具的正式发票、费用清单等相关凭证，按照国家法律法规和本协议的约定进行支付。2.对于超出工伤保险报销范围的医疗费用，由甲方承担。3.甲方应在收到医院的催款通知后及时支付医疗费用，不得拖延。如因甲方未及时支付导致乙方治疗受到影响，甲方应承担相应的责任。五、工资福利待遇1.乙方工伤治疗期间，甲方应按照国家法律法规和甲方的工资分配制度，保障乙方的工资福利待遇不变。乙方的工资按照____元/月的标准发放，发放时间为每月____日。2.乙方工伤治疗期间的奖金、津贴等福利待遇，按照甲方的相关规定执行。六、工伤认定与劳动能力鉴定1.甲方应在事故发生之日起____日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。乙方应积极配合甲方提供工伤认定所需的材料。2.工伤认定决定作出后，如认定为工伤，甲方应及时为乙方申请劳动能力鉴定。劳动能力鉴定费用由甲方承担。3.乙方对工伤认定结论或劳动能力鉴定结论不服的，有权在规定的时间内申请行政复议或提起行政诉讼。甲方应给予必要的协助。七、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定支付医疗费用、工资福利待遇等相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部费用及违约金。2.若乙方违反医院规章制度或故意拖延治疗，导致医疗费用增加或康复时间延长，乙方应自行承担相应的费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方擅自离院或拒绝治疗，甲方有权停止支付相关费用，并要求乙方返还已支付的费用。乙方应承担由此给甲方造成的一切损失。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：_