工伤医疗结算协议书范本

工伤医疗结算协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（工伤职工）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方工伤医疗费用结算事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故情况及医疗过程1.工伤事故经过：[详细描述工伤事故发生的时间、地点、原因及经过]2.医疗救治情况：乙方受伤后，被送往[医疗机构名称]进行救治，自[受伤日期]至[出院日期]，共住院治疗[x]天。期间接受了[具体治疗项目及措施]等治疗。二、医疗费用明细1.已发生的医疗费用门诊费用：共计人民币[x]元，明细如下：[列出门诊费用的具体项目、金额及对应的票据号码]住院费用：共计人民币[x]元，明细如下：[详细列出住院费用的各项明细，包括床位费、治疗费、检查费、药费等，注明金额及对应的收费项目编码]其他费用：[如有其他与工伤治疗相关的费用，如康复费、护理费等，在此详细列出费用明细及金额]2.后续可能发生的医疗费用经医生诊断，乙方后续可能需要进行[具体后续治疗项目]，预计费用为人民币[x]元。该费用将根据实际发生情况，由甲方按照本协议约定承担。乙方因工伤需要进行康复治疗，康复治疗周期预计为[x]个月，每月康复费用预计为人民币[x]元，总预计康复费用为人民币[x]元。康复费用将根据乙方实际康复情况及相关医疗机构的收费标准进行结算。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的工伤治疗情况及医疗费用进行核实和监督。有权要求乙方提供与工伤治疗相关的病历、诊断证明、费用清单等资料。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，承担乙方工伤医疗费用。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。负责与工伤保险经办机构沟通协调，及时办理工伤医疗费用的报销事宜。如因甲方原因导致乙方工伤医疗费用无法及时报销，甲方应承担相应的赔偿责任。在乙方工伤治疗期间，按照法律法规及甲方内部规定，保障乙方的工资福利待遇不变。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤医疗费用。有权享受法律法规规定的工伤待遇。在工伤治疗期间，有权选择符合法律法规及医疗规范的医疗机构进行治疗。2.义务积极配合甲方及相关部门办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，提供真实、有效的个人信息及相关证明材料。按照医生的建议进行治疗，遵守医疗机构的规章制度，不得故意拖延治疗时间或拒绝合理的治疗方案。及时向甲方提供与工伤治疗相关的病历、诊断证明、费用清单等资料，以便甲方进行费用结算和报销。如乙方发现医疗费用存在不合理收费情况，应及时通知甲方及相关医疗机构，并协助甲方进行调查处理。四、费用结算方式1.已发生医疗费用结算甲方应在乙方出院后[x]个工作日内，对乙方已发生的医疗费用进行审核确认。如无异议，甲方应在审核确认后的[x]个工作日内，将扣除工伤保险报销金额后的剩余费用支付给乙方。乙方应在收到甲方支付的医疗费用后[x]个工作日内，向甲方出具收款凭证。2.后续医疗费用结算对于后续可能发生的医疗费用，乙方应在每次治疗结束后[x]个工作日内，向甲方提供详细的费用清单及相关票据。甲方应在收到乙方提供的资料后[x]个工作日内进行审核确认。如甲方对后续医疗费用无异议，应在审核确认后的[x]个工作日内，将费用支付给乙方。如甲方认为后续医疗费用不合理，有权要求乙方提供进一步的证明材料或与乙方共同委托专业机构进行评估。经评估后，如费用确实不合理，甲方有权按照合理金额进行支付。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付乙方工伤医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部医疗费用及违约金。2.若乙方提供虚假的病历、诊断证明、费用清单等资料，骗取甲方工伤医疗费用，甲方有权追回已支付的费用，并要求乙方按照骗取金额的[x]倍向甲方支付违约金。构成犯罪的，甲方将依法追究乙方的刑事责任。3.若乙方违反本协议约定，故意拖延治疗时间或拒绝合理的治疗方案，导致工伤病情加重或产生额外的医疗费用，乙方应自行承担相应的责任。甲方有权扣除乙方因故意行为产生的不合理费用，并要求乙方返还已支付的相关费用。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：____________________签订日期：______年____月____日以上是一份工伤医疗结算协议书范本，具体内容可根据实际