工伤调解协议书范本格式

工伤调解协议书范本格式甲方（单位名称）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（受伤害职工姓名）：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号码：______________________家庭住址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、合法的基础上，经友好协商，就乙方工伤事故的赔偿事宜达成如下调解协议：一、工伤事故概述乙方于____年____月____日在甲方______工作岗位上，因______________________原因发生工伤事故，导致乙方______________________（具体伤害情况）。事故发生后，甲方及时将乙方送往______________________医院进行救治，乙方目前已治疗终结。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、有效的证明材料。在法律规定的范围内，对乙方的工伤赔偿请求进行合理抗辩。2.义务承担乙方此次工伤事故的治疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等（已实际支付的费用凭有效票据为准）。按照本协议约定的赔偿项目和标准，向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。自本协议签订之日起____日内，为乙方办理工伤保险理赔事宜，并将理赔款及时支付给乙方。如因甲方原因导致乙方未能及时获得工伤保险理赔款，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。有权享受法律法规规定的工伤保险待遇及其他相关权益。2.义务如实向甲方陈述工伤事故的经过和受伤情况，提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供各种资料和信息。按照医嘱进行治疗和康复，遵守医院的各项规章制度。如因乙方自身原因导致病情加重或产生其他不良后果，乙方应自行承担相应责任。在获得甲方支付的工伤赔偿款项后，不得再就本次工伤事故向甲方提出其他任何赔偿要求。但乙方仍有权依法享受工伤保险基金支付的各项待遇。三、赔偿项目及金额经甲乙双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下工伤赔偿款项：（一）医疗费甲方已支付乙方工伤治疗期间的全部医疗费共计人民币______元（大写：______元整），此费用凭有效票据为准。（二）停工留薪期工资根据乙方的工伤情况及劳动能力鉴定结论，确定乙方的停工留薪期为____个月。甲方按照乙方受伤前月平均工资____元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资，共计人民币______元（大写：______元整）。（三）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为____级。甲方按照乙方受伤前月平均工资____元/月的标准，为乙方支付一次性伤残补助金，共计____个月工资，即人民币______元（大写：______元整）。（四）一次性工伤医疗补助金根据当地工伤保险政策规定，以解除劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数，结合乙方的伤残等级，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金。经核算，一次性工伤医疗补助金共计人民币______元（大写：______元整）。（五）一次性伤残就业补助金同样根据当地工伤保险政策规定，以解除劳动关系时统筹地区上年度职工月平均工资为基数，结合乙方的伤残等级，甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金。经核算，一次性伤残就业补助金共计人民币______元（大写：______元整）。（六）护理费乙方在工伤治疗期间需要专人护理，甲方按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，向乙方支付护理费。经协商，护理费共计人民币______元（大写：______元整）。（七）住院伙食补助费乙方住院治疗____天，按照当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准____元/天计算，甲方应向乙方支付住院伙食补助费共计人民币______元（大写：______元整）。（八）交通费、住宿费乙方因工伤治疗及办理相关手续，产生了一定的交通费和住宿费。甲方同意向乙方支付交通费、住宿费共计人民币______元（大写：______元整），乙方应提供相应的有效票据。以上各项赔偿款项合计人民币______元（大写：______元整）。四、支付方式及时间甲方应在本协议签订之日起____日内，将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。同时，甲方还应按照本协议赔偿款项总额的____%向乙方支付赔偿金，以弥补乙方因甲方违约而遭受的损失。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假证明材料、不配合办理相关手续等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。同时，甲方有权要求乙方返还已支付的赔偿款项，并按照本协议赔偿款项总额的____%向甲方支付违约金。3.如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，甲乙双方之间就本次工伤事故的赔偿事宜终结，双方均不得再就本次工伤事故向对方主张任何权利。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充