工伤医疗协议书模板

工伤医疗协议书模板甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作过程中发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤医疗事宜，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于______年____月____日在甲方______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（具体事故原因）导致______（受伤部位及伤情）。事故发生后，甲方立即将乙方送往______医院进行救治。二、医疗服务内容及费用承担1.医疗服务内容甲方负责承担乙方因工伤所需的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。乙方应积极配合医疗机构的治疗，按照医生的建议进行检查、治疗和康复。2.费用承担方式甲方应在乙方治疗期间及时向医疗机构支付医疗费用，确保乙方的治疗不受影响。对于乙方因工伤产生的医疗费用，甲方应按照国家工伤保险相关规定进行报销。如甲方未参加工伤保险或存在其他特殊情况，导致乙方无法通过工伤保险报销的部分，由甲方全额承担。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的医疗诊断证明、病历等相关资料，以便核实工伤情况及医疗费用支出的合理性。在乙方工伤治疗期间，有权了解乙方的治疗进展情况，监督乙方是否按照医嘱进行治疗。2.义务按照本协议约定及时支付乙方的工伤医疗费用，不得拖延或拒绝支付。负责为乙方办理工伤认定及劳动能力鉴定等相关手续，并承担相应的费用。为乙方提供必要的协助和支持，确保乙方能够顺利进行工伤治疗和康复。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付工伤医疗费用，享受相应的工伤医疗待遇。在工伤治疗期间，有权根据自身身体状况和医生建议，选择合适的治疗方式和医疗机构。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过和原因，提供真实、有效的医疗诊断证明、病历等相关资料。积极配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供相关信息和材料。严格按照医生的建议进行治疗和康复，不得擅自中断治疗或拒绝配合治疗。如因乙方自身原因导致治疗延误或病情加重的，乙方应自行承担相应的后果。四、工伤康复与后续治疗1.康复计划根据乙方的伤情和医生的建议，甲方应制定合理的工伤康复计划，并负责安排乙方进行康复治疗。康复治疗期间，甲方应确保乙方的生活照料和护理，保障乙方的康复效果。乙方应积极配合康复治疗，按照康复计划进行训练和治疗，争取早日恢复劳动能力。2.后续治疗如乙方工伤伤情需要进行后续治疗，甲方应继续承担相应的医疗费用，并按照本协议约定的费用承担方式进行支付。乙方应在需要进行后续治疗时，及时通知甲方，并提供相关的医疗诊断证明和治疗方案。甲方应根据乙方的实际情况，合理安排后续治疗事宜。五、停工留薪期工资福利待遇1.乙方因工伤需要暂停工作接受治疗的，甲方应按照国家有关规定支付乙方停工留薪期工资福利待遇。停工留薪期的时长根据乙方的伤情和医生的建议确定。2.停工留薪期工资福利待遇标准为乙方受伤前十二个月的平均月工资收入。甲方应按月支付乙方停工留薪期工资福利待遇，不得无故克扣或拖欠。六、伤残津贴及一次性伤残补助金等相关待遇1.如乙方经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残等级，甲方应按照国家工伤保险相关规定，向乙方支付伤残津贴、一次性伤残补助金等相关待遇。2.伤残津贴的支付标准和方式按照国家规定执行，甲方应按时足额支付。一次性伤残补助金等其他待遇，甲方应在劳动能力鉴定结论作出后______个工作日内支付给乙方。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时支付乙方工伤医疗费用、停工留薪期工资福利待遇、伤残津贴及一次性伤残补助金等相关待遇的，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付款项及违约金。2.若乙方未按照本协议约定如实陈述工伤事故经过、提供虚假资料或擅自中断治疗、拒绝配合治疗等，导致甲方无法正常办理工伤认定、劳动能力鉴定或影响工伤待遇支付的，乙方应返还甲方已支付的全部费用，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等合理费用。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：___