工伤调解协议书格式

工伤调解协议书格式甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故经过及情况说明乙方于____年__月__日在甲方____（工作场所）从事____（工作内容）时，因____（事故原因）导致身体受到伤害。事故发生后，乙方被立即送往____医院进行救治，经诊断为____（具体伤情）。乙方此次工伤共花费医疗费用____元，其中甲方已垫付____元，乙方自行支付____元。二、双方确认的工伤事实及责任认定1.双方一致确认乙方在工作期间因工作原因受到伤害，属于工伤事故。2.根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方作为用人单位，对乙方的工伤承担相应的责任。三、赔偿项目及金额1.医疗费：双方确认乙方此次工伤医疗费用共计____元，其中甲方已垫付____元，乙方自行支付____元。甲方同意在本协议签订后____日内，将尚未支付的医疗费用____元一次性支付给乙方。2.停工留薪期工资：根据乙方的伤情及相关规定，确定乙方的停工留薪期为____个月。乙方停工留薪期工资标准为每月____元，共计____元。甲方应在本协议签订后____日内，将停工留薪期工资一次性支付给乙方。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。根据《工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为乙方本人____个月工资，即____元。甲方应在本协议签订后____日内，将一次性伤残补助金一次性支付给乙方。4.一次性工伤医疗补助金：按照当地工伤保险政策，乙方的伤残等级对应的一次性工伤医疗补助金标准为____元。甲方应在本协议签订后____日内，将一次性工伤医疗补助金一次性支付给乙方。5.一次性伤残就业补助金：根据当地规定，乙方的伤残等级对应的一次性伤残就业补助金标准为____元。甲方应在本协议签订后____日内，将一次性伤残就业补助金一次性支付给乙方。6.护理费：乙方在工伤治疗期间需要护理，经双方协商，甲方同意按照每天____元的标准支付乙方护理费，共计____元。甲方应在本协议签订后____日内，将护理费一次性支付给乙方。7.伙食补助费：乙方工伤期间的伙食补助费，按照每天____元的标准计算，共计____元。甲方应在本协议签订后____日内，将伙食补助费一次性支付给乙方。8.交通费：乙方因工伤治疗及复查产生的交通费用，经双方确认共计____元。甲方应在本协议签订后____日内，将交通费用一次性支付给乙方。以上各项赔偿费用共计____元，甲方应在本协议签订后____日内，将全部赔偿款一次性支付给乙方。四、支付方式甲方将赔偿款支付至乙方以下指定账户：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的证明材料及信息，以便核实工伤情况及赔偿金额。在乙方提供虚假材料或隐瞒重要事实的情况下，有权拒绝支付或追回已支付的赔偿款，并追究乙方的法律责任。2.义务按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。承担乙方工伤治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。有权享受法律法规规定的工伤保险待遇及其他相关权益。2.义务如实向甲方陈述工伤事故经过及相关情况，提供真实有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。在收到甲方支付的赔偿款后，签署收款确认书，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他赔偿或费用。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时承担乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张本协议约定之外的赔偿或费用，或提供虚假材料、隐瞒重要事实，乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款，并按照赔偿款总额的____%向甲方支付违约金。甲方有权追究乙方的法律责任，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__月__日乙方（签字