工伤费用协议书范本

工伤费用协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就乙方工伤事故所产生的相关费用达成如下协议：一、工伤事故详情乙方于______年____月____日在甲方位于________________（具体工作地点）从事________________（工作内容）时，因________________（事故原因）导致受伤。经________________（医院名称）诊断，乙方的伤情为________________（详细伤情描述）。二、工伤认定及劳动能力鉴定情况1.甲方已按照法律法规规定，在乙方受伤后及时为乙方申请了工伤认定。______年____月____日，乙方所受伤害被认定为工伤。2.经________________（劳动能力鉴定机构名称）鉴定，乙方的劳动能力鉴定等级为______级，停工留薪期自______年____月____日至______年____月____日。三、工伤费用明细及支付方式1.医疗费用乙方因工伤治疗所产生的医疗费用共计人民币______元（大写：________________元整）。该费用已由甲方先行垫付______元，剩余______元由甲方在本协议签订后______个工作日内一次性支付给乙方。乙方应向甲方提供真实有效的医疗费用票据及相关病历资料，以便甲方进行费用核算及报销。2.停工留薪期工资根据乙方的劳动能力鉴定结论及停工留薪期的规定，甲方应支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元（大写：________________元整）。该款项甲方在本协议签订后______个工作日内一次性支付给乙方。乙方停工留薪期内的福利待遇按照甲方正常出勤员工的标准执行。3.一次性伤残补助金按照乙方的工伤等级及工伤保险待遇规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金人民币______元（大写：________________元整）。此款项由甲方在本协议签订后______个工作日内一次性支付给乙方。如乙方的一次性伤残补助金已由工伤保险基金支付，则甲方无需再支付此项费用，但甲方应协助乙方办理相关申领手续。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金经双方协商一致，甲方同意向乙方支付一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写：________________元整）和一次性伤残就业补助金人民币______元（大写：________________元整），共计人民币______元（大写：________________元整）。该款项甲方在本协议签订后______个工作日内一次性支付给乙方。乙方收到上述款项后，应自行向社会保险经办机构申领一次性工伤医疗补助金。若乙方未能成功申领或因乙方原因导致甲方无法协助申领成功，乙方应将已领取的一次性工伤医疗补助金返还给甲方。5.其他费用乙方因工伤产生的其他费用，如护理费、营养费等，经双方协商确定为人民币______元（大写：________________元整）。甲方在本协议签订后______个工作日内一次性支付给乙方。以上费用支付方式均为银行转账，甲方应将款项支付至乙方指定的银行账户：开户银行：________________户名：________________账号：________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、准确的资料和信息。按照法律法规及本协议约定，对乙方工伤费用的支付进行审核和监督。2.义务按照国家法律法规规定，及时为乙方申请工伤认定和劳动能力鉴定。按照本协议约定，按时足额支付乙方的工伤费用。协助乙方办理工伤保险待遇的申领手续，提供必要的证明材料和文件。承担乙方因工伤治疗所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利按照本协议约定，获得相应的工伤费用赔偿。要求甲方协助办理工伤保险待遇的申领手续。2.义务向甲方如实陈述工伤事故的经过及伤情，提供真实有效的相关资料和信息。积极配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定及相关费用的核算和支付工作。按照医嘱进行治疗，遵守医疗机构的各项规定，不得擅自扩大治疗范围或延长治疗时间。在本协议履行期间，不得就本次工伤事故再向甲方主张除本协议约定之外的其他费用或赔偿。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付乙方工伤费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤费用及违约金，同时承担乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方提供虚假资料或信息，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方应返还甲方已支付的全部工伤费用，并按照甲方遭受损失金额的____倍向甲方支付赔偿金。3.如乙方违反本协议约定，擅自扩大治疗范围或延长治疗时间，由此产生的超出本协议约定范围的费用由乙方自行承担。乙方应在接到甲方通知后的____个工作日内将该部分费用返还给甲方。若乙方逾期未返还，甲方有权从应支付给乙方的工伤费用中扣除。4.若乙方违反本协议约定，就本次工伤事故再向甲方主张除本协议约定之外的其他费用或赔偿，乙方应向甲方返还已领取的全部工伤费用，并按照甲方已支付金额的____%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于诉讼费、律师费、鉴定费等。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议