上海鼻炎手术协议书模板

上海鼻炎手术协议书模板甲方（患者）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有鼻炎，经与乙方充分沟通，决定接受乙方提供的鼻炎手术治疗服务。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方接受鼻炎手术事宜达成如下协议：一、手术服务内容1.手术名称：[具体鼻炎手术名称，如功能性鼻内镜鼻窦手术等]2.手术目的：通过手术改善甲方鼻炎症状，包括但不限于鼻塞、流涕、打喷嚏等，提高鼻腔通气功能，减少鼻炎对甲方生活质量的影响。3.手术范围：针对甲方鼻腔内病变部位进行精准操作，具体范围根据甲方术前检查结果及乙方专业判断确定。4.手术方式：乙方将采用[详细手术方式，如全麻下经鼻内镜手术等]进行手术，确保手术的安全性和有效性。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解手术的详细信息，包括手术过程、风险、预期效果等，乙方应如实告知。有权要求乙方提供与手术相关的医疗资料和解释说明。在手术过程中，如遇紧急情况，有权要求乙方采取必要的医疗措施保障其生命健康安全。2.义务术前应如实向乙方告知个人病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方要求进行术前各项检查，如鼻腔检查、血液检查、心电图检查等，确保身体状况适合手术。签署手术知情同意书等相关文件，明确知晓手术风险及可能出现的并发症，并愿意承担相应后果。按照约定支付手术费用及相关费用。配合乙方进行术后护理和康复指导，遵循医嘱定期复诊。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，以便进行准确的诊断和治疗方案制定。按照医疗规范和操作流程进行手术，并收取相应的医疗费用。根据甲方的病情和手术情况，在必要时调整治疗方案，但应提前告知甲方并取得其同意。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗服务质量和安全。术前应向甲方充分说明手术的必要性、风险、注意事项等，确保甲方知情权得到充分保障。组建专业的医疗团队为甲方实施手术，手术医生应具备相应的资质和经验。术后应为甲方提供必要的护理和康复指导，告知甲方可能出现的并发症及应对措施。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露甲方隐私。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次鼻炎手术总费用为人民币[X]元，该费用包含手术费、麻醉费、药品费、检查费、护理费等与手术直接相关的费用，但不包括可能出现的特殊情况的额外费用（如术中输血费等）。2.支付方式：甲方应在术前[X]个工作日内，向乙方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；手术成功完成后，甲方应在术后[X]个工作日内支付剩余费用，即人民币[X]元。乙方应在收到甲方每笔款项后出具相应的发票。四、手术风险及并发症1.手术风险尽管乙方将尽最大努力确保手术成功，但手术仍存在一定风险，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官等。术后可能出现鼻腔粘连、鼻窦炎复发、嗅觉减退等并发症。2.乙方告知义务：乙方在术前应向甲方详细说明手术可能存在的风险及并发症，甲方应认真阅读并理解相关内容。如甲方对风险及并发症有任何疑问，乙方应给予详细解答。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方违反如实告知义务，导致乙方在不知情的情况下进行手术，由此产生的一切后果由甲方自行承担。乙方有权要求甲方承担因此给乙方造成的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照医疗规范和操作流程进行手术，导致手术失败或甲方出现医疗损害，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于退还手术费用、赔偿甲方因此遭受的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等全部损失。若乙方泄露甲方隐私，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的精神损害抚慰金等损失。六、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充