上海工伤终止协议书范本

上海工伤终止协议书范本甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方工伤事宜达成如下终止协议：一、工伤事故详情乙方于____年__月__日在甲方______工作场所，因______原因发生工伤事故。经______医院诊断为：______（详细描述工伤部位及伤情）。乙方工伤发生后，甲方积极安排救治，并承担了乙方的医疗费用等相关费用。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的工伤认定所需材料。在法律法规允许的范围内，对乙方工伤赔偿事宜进行审核和监督。2.义务按照法律法规及本协议约定，向乙方支付工伤赔偿款项。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和支持。为乙方提供必要的工作便利和协助，以便乙方能够顺利进行工伤康复和后续处理事宜。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定支付工伤赔偿款项。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务如实向甲方陈述工伤事故经过，提供真实有效的工伤认定所需材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供相关证明材料和信息。根据医生建议进行工伤康复治疗，不得故意拖延或拒绝治疗。在收到甲方支付的工伤赔偿款项后，签署相关收款凭证，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何其他权利（法律法规另有规定的除外）。三、工伤赔偿款项及支付方式（一）工伤赔偿款项明细1.医疗费用：甲方已支付乙方工伤医疗费用共计人民币______元（大写______元整），该费用明细详见附件《医疗费用清单》。2.停工留薪期工资：根据乙方工伤前月平均工资______元及停工留薪期______个月，甲方应支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元（大写______元整）。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定，乙方的伤残等级为______级，按照《工伤保险条例》规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金共计人民币______元（大写______元整）。4.一次性工伤医疗补助金：根据上海市工伤保险相关规定，结合乙方伤残等级及年龄等因素，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金共计人民币______元（大写______元整）。5.一次性伤残就业补助金：甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金共计人民币______元（大写______元整）。以上各项工伤赔偿款项总计人民币______元（大写______元整）。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，将上述工伤赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、工伤后续事宜处理（一）工伤康复乙方应按照医生建议进行工伤康复治疗，康复期间的费用由______方承担（如有约定）。甲方应协助乙方办理工伤康复相关手续，提供必要的支持和便利。（二）劳动能力复查鉴定乙方在工伤后的______个月内，如认为伤残情况发生变化，可自行申请劳动能力复查鉴定。如需甲方协助，甲方应予以配合。复查鉴定结果如与原鉴定结果不同，双方应根据新的鉴定结果按照法律法规及本协议约定调整工伤赔偿款项。五、保密条款双方应对在处理工伤事宜过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金。2.若甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的工伤认定所需材料或故意隐瞒工伤事故真实情况，导致甲方遭受损失的，乙方应退还甲方已支付的全部工伤赔偿款项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。七、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在协议履行期间，如遇法律法规或政策调整导致本协议部分条款无法履行的，双方应协商变更相关条款；如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件，协商解决善后事宜。（三）通知与送达双方在本协议中填写的地址和联系电话为双方有效联系方式。任何一方联系方式发生变更的，应及时书面通知对方。一方按照本协议填写的地址和联系电话向另一方发出的通知，自发出之日起______日内视为送达（如采用邮寄方式送达，以邮件签收单为准；如采用其他方式送达，以送达回执为准）。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：__________