T∕CACM 1070-2018 中医治未病服务规范 中医治未病服务记录书写规范

C05团体标准T/CACM1070—2018中医治未病服务规范中医治未病服务记录书写规范servicespecificationsfortreatingweibinginchinesemedicinewritingnormsforservicerecords2018-09-17发布2018-11-15实施中华中医药学会发布T/CACM10702018前言本标准按照GB/T1.12009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出并归口。本标准负责起草单位:上海市"治未病"发展研究中心。本标准参加起草单位:广东省中医院、山东中医药大学第二附属医院。本标准主要起草人:朱吉、杨志敏、郑心、杨佳琦、方芳、刘际农、陈戈。本标准参与论证专家(按姓氏笔画排序):于明、马周理、王洁、王倩、王海俊、方芳、方泓、艾静、白朝晖、达庆东、刘艳、刘际农、沈晔、汤军、江萍、毕芳芳、杨梅、杨志敏、杨佳琦、杜惠兰、忻玮、肖俐、何方、吴剑坤、吴耀持、余建伟、陈支援、陈禾军、陈跃来、陈泽林、张玲、张兴元、张晓天、张国英、陆超娣、陆曙、林钊、周欣、赵永厚、胡广芹、胡国庆、洪春荣、钟艳熙、段彦苍、贾杨、顾雯烨、徐珍、徐东浩、郭文海、高志刚、郭艳明、黄采金、董晓俊、曾玲、谢秀丽、蔡恩茂、缪栋蕾等。25T/CACM10702018中医病案又称诊籍、脉案、医案、病历、病史,始于春秋战国时期。《史记·扁鹊仓公列传》上记载,有名医淳于意的诊籍25则。唐宋以后,医案盛行,宋·许叔微所撰的《伤寒九十论》可谓中医医案的第一本专著。明清之时,著名的医案专著颇多,清·喻嘉言的《寓意草》载有议病式,所列项目较全,可为中医病案书写的雏形。2008年1月,在国家中医药管理局的总体部署下,开展了治未病健康工程,各地政府及卫生管理部门按照相关工作要求,积极试点治未病预防保健服务。目前,治未病预防保健服务体系构架已经初具规模。在体系框架下,既有政府引导下的医疗机构开展治未病服务,也有社会养生保健机构开展的中医养生服务。但从记录内容来看,存在着记录内容不统一、项目不完整等问题,给治未病预防保健服务的病案管理及服务质量的评估造成了困难。为了推行治未病预防保健服务记录撰写的标准化管理,提高全国开展治未病预防保健服务的总体质量,也便于规范医疗机构及养生保健机构的行为,特制定本书写规范。26T/CACM1070201827中医治未病服务规范中医治未病服务记录书写规范本规范规定了在开展治未病预防保健服务时,服务记录使用的相关术语和定义、记录人资质、内容、项目、注意事项等。本规范适用于指导提供治未病预防保健服务的人员,规范记录服务对象的问诊情况、中医体检内容、状态分析与评估状况、调理方案及复诊情况。本规范适合在开展治未病服务的医疗机构使用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。T/CACM006/12016中医健康管理服务规范第1部分:中医健康状态信息采集[S]T/CACM006/22016中医健康管理服务规范第2部分:中医健康状态评估T/CACM006/32016中医健康管理服务规范第3部分:中医健康状态调理T/CACM006/42016中医健康管理服务规范第4部分:中医健康状态跟踪服务3术语和定义中医治未病HEalthmanagEmEntofTCM中医治未病包括未病先防、既病防变和病后康复三个方面。"未病"不仅是指机体处于尚未发生疾病时段的状态,而且包括疾病在动态变化中可能出现的趋向和未来时段可能表现出的状态,包括疾病微而未显(隐而未现)、显而未成(有轻微表现)、成而未发(有明显表现)、发而未传(有典型表现)、传而未变(有恶化表现)、变而未果(表现出愈或坏、生或死的紧急关头)的全过程。中医治未病服务serviceofhealthmanagementofTCM中医治未病服务是以中医治未病理念为核心,针对不同的服务人群,采用中医治未病服务方法和手段进行健康管理和服务,发挥中医药在预防、保健、康复、养生等领域的优势和作用,达到预防疾病、增进健康的目的。中医适宜技术TCMCharacteristicinterventiontEchniquE包括针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗(蒸)、刮痧、砭石、音疗及热疗、电疗等其他理疗技术。服务记录SErvicErEcord服务记录包含服务时间、服务地点、服务对象、完整的服务过程等信息。4中医治未病服务记录书写规范4.1.1服务对象的一般信息首次服务时,应记录服务对象姓名、性别、年龄、住址及联系电话。4.1.2中医健康状态信息采集 主要健康状态信息; 健康状态演变情况;T/CACM10702018 家族健康情况; 生活习惯与嗜好; 药物与食物过敏情况。 舌诊; 全身望诊(观察神、色、形、态的变化)。 听声音; 脉诊; 4.1.4中医健康状态检测中医特色仪器检查,包括但不限于中医体质辨识。4.1.5实验室及辅助检查4.1.6中医健康状态分析与评估 中医体质; 中医辨证。4.1.7中医健康状态调理 中医药保健指导(情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等); 中医适宜技术调理(针刺、灸法、按摩、拔罐、熏蒸、穴位敷贴、刮痧、足浴等); 中药调理(治法:根据辨证写出指导用药的立法。方药:写出药物名称、剂量及服务方法)。医师签名盖章,日期。4.2复诊记录4.2.1记录前次诊疗后,中医健康状态信息的变化与干预情况。4.2.2记录复诊时中医体检、中医健康状态检测与结果评估。4.2.3记录调整后的调理方案。4.2.4医师签名、盖章、日期。4.3记录人资质要求在医疗机构中,由符合开展治未病服务资质的中医医师记录。28T/CACM10702018附录A(资料性附录)说明根据国家中医药管理局发布的《关于公布中医诊疗设备评估选型推荐品目(2011版第一批)的通知》(国中医药办医政发C20122号),提供中医诊疗设备推荐品目,供各级医疗机构配置与采购医疗器械时参考。表A.1中医诊疗设备评估选型推荐品目序号分类设备名称1诊断四诊舌诊设备中医舌象采集仪2其他望诊设备高清晰结直肠镜检查系统3脉诊设备中医脉象诊断仪4SM1A型中医四脉脉诊测量仪5脉象采集仪6中医四诊综合设备便携式四诊合参辅助诊疗仪7中医体质辨识系统舌面脉信息采集体质辨识系统8舌面诊测信息采集系统9脉象诊测信息采集系统10经络经络检测分析设备中医经络检测仪(SHXKJL100F型)1l神经肌电图系统(商品名:SUNJAVA)12中医经络检测仪13穴位探测设备穴位探测针灸治疗仪14其他红外热像检测设备ATIR型非致冷医用红外热像仪15数字式医用红外热像仪16针疗普通针具芒针、火针、撤针、磁圆针、磁极针、金银针、浮针、滚针、塑柄针灸针、耳针塑柄针灸针17针疗电针温热电针治疗设备电针治疗仪18温热电针综合治疗仪(商品名:多功能艾灸治疗机)19CMNS21型电子针灸治疗仪20CMNS61型电子针灸治疗仪21SXDZ100型针刺手法针疗仪22冷针针灸设备佩带式电子经穴治疗仪23分证型治疗设备智能通络治疗仪29T/CACM10702018表A.1中医诊疗设备评估选型推荐品目(续)24针疗电针子午流注治疗设备ZWLZ子午流注低频治疗仪(ZWLZI、ZWLZIl)25低频电子治疗仪(商品名:中医择时经络治疗仪)26灸疗灸疗器具艾灸装置(百笑灸)27灸疗设备多功能艾灸仪28中药外治中药熏洗熏药设备全电脑多功能汽疗机29熏蒸设备熏蒸治疗机30全电脑多功能低频脉冲治疗机(商品名:联特电熏仪)31熏蒸床32医用智能汽疗仪(商品名:智能中药熏蒸机)33DFY系列中药熏蒸治疗器34多功能熏蒸治疗机35XZQ系列中药熏蒸器36中药外治中药熏洗熏蒸设备HB系列中药熏蒸机37MD99C型电脑熏蒸治疗床38智能熏蒸仪39双力气压密封治疗仪商品名:新汉方治疗仪(APS801]40智能型中药熏蒸汽自控治疗仪41熏洗设备HD3000型系列医用臭氧治疗仪42智能肛周熏洗仪(商品名:超声雾化熏洗治疗仪)43超声雾化熏洗仪44肛周多功能熏洗仪45熏洗坐浴器46泡洗设备TY系列腿浴治疗器(TY27型、TY50型)47ZLYI型足疗仪48中药外治肠道灌洗结肠灌洗(透析)设备结肠水疗仪49结肠透析机(商品名:结肠透析治疗机)50结肠途径治疗机(IMS100A型)51结肠途径治疗机(cleanMaster型)52结肠灌洗机53结肠灌注透析治疗机54结肠透析治疗机55结肠治疗机(商品名:肠清治疗仪)30T/CACM1070201831表A.1中医诊疗设备评估选型推荐品目(续)56中药外治肠道灌洗中药灌肠设备电脑结肠灌洗仪(商品名:结肠灌洗机)57灌肠机58洁肠水疗仪(商品名:灌肠机)59痔腺康内腔整复仪60推拿推拿治疗设备远红外按摩理疗床61体控脉冲推拿治疗仪62电脑红外按摩理疗床63牵引颈椎牵引设备颈椎牵引机64DFZ系列电动颈椎牵引机65DFJ型手摇式颈椎牵引机66颈椎弧度牵引治疗仪67多功能牵引设备颈腰椎治疗多功能牵引床68多功能牵引床(商品名:多功能椎间盘复位机)69三维多功能牵引床70DFD系列电脑多功能牵引装置71DFK型多功能牵引系统72DFS型手动牵引系统73智能温热牵引系统74四维脊柱牵引床75中医光疗红光治疗设备红光治疗仪76红外光疗设备生物信息红外肝病治疗仪(BILT治疗仪)77红外低频综合治疗仪78红外偏振光疗设备红外偏振光治疗仪(BYL05系列)79激光治疗设备氦激光治疗机80光能生物治疗仪81XS998系列光电治疗仪82光子治疗仪83半导体激光治疗仪84中医电疗高频高频治疗设备肛肠综合治疗仪85电脑高频痔疮治疗机86肛肠多功能检查治疗仪87电脑肛肠病检查治疗系统88肛肠病治疗仪89微波治疗设备极超短波治疗机90微波治疗仪91射频治疗设备射频肿瘤治疗仪T/CACM10702018表A.1中医诊疗设备评估选型推荐品目(续)92中医电疗中频中频治疗设备电脑中频治疗仪(商品名:电脑仿生治疗仪)93KJ3000系列脑循环功能治疗仪94脑电仿生电刺激仪95脑电仿生电刺激仪(商品名:脑循环偏瘫综合治疗仪)96中频电疗仪97电脑中频治疗机98脑循环系统治疗仪99电脑消炎止痛治疗机100中频治疗机101脑电仿生电刺激仪(商品名:脑循环功能障碍治疗仪)102WF系列微电脑仿生治疗仪103中频经络治疗设备电脑中频经络通治疗仪(商品名:数码多功能治疗仪)104干扰电治疗设备中频干扰电治疗仪105中频干扰电治疗仪106电脑骨创伤治疗仪107干扰电治疗仪(商品名:干涉波疼痛治疗仪)108低频低频治疗设备KJ9100系列痉挛肌治疗仪109电脑偏瘫治疗机110低频治疗仪商品名:生物电共振治疗仪(SKY303Y、SKY303J)]111BY6000型低频治疗仪112伟力电脑低频治疗仪(WLQY9000型)113伟力低频脉冲治疗仪(WLGY01)8114WLTY2000型低频脉冲治疗仪115WLSY8000型低频脉冲治疗仪116MYOTrac系列生物刺激反馈仪117糖尿病全息脉冲治疗仪118射频等离子体手术系统(商品名:优尼特unitec)119吞咽神经和肌肉电刺激仪(商品名:吞咽功能障碍治疗仪)120膀胱神经和肌肉电刺激仪(商品名:膀胱功能障碍治疗仪)121高压电位治疗仪122产后康复综合治疗仪123脑健康仪32T/CACM1070201833表A.1中医诊疗设备评估选型推荐品目(续)124中医电疗低频低频经络治疗设备低中频电子脉冲治疗仪(商品名:经络通治疗仪)125JD2008型脑循环系统治疗仪126KJ9000系列数码经络导平治疗仪127ZDL系列谢氏导平治疗仪(测评诊断仪配套)128多功能电疗综合治疗仪129SMD系列数码经络导平治疗仪(商品名:低频治疗仪)130ZDZ系列经络导平治疗仪(商品名:久益治疗仪)131中医超声治疗超声波治疗设备超导风湿治疗仪132超声电导仪(NAVA01TD型)133超声治疗仪134超声穴位治疗设备阿是超声波治疗仪135多功能超声波治疗设备超声脉冲电导治疗仪136ZC8800系列超声电导前列腺治疗仪137中医磁疗磁振热治疗设备磁振热治疗仪(商品名:软组织伤痛治疗仪)138磁振热治疗仪(商品名:软组织伤痛治疗仪)139HLJ103热磁横波运动理疗机140骨创伤治疗仪141特定电磁波治疗设备TDP系列特定电磁波治疗仪142穴位磁疗设备电磁治疗仪(商品名:经络治疗仪)143磁场效应治疗设备经颅磁脑病生理治疗仪(商品名:脑循环系统治疗仪)144TMOTS骨质疏松治疗康复系统145和合治疗仪(HHI型)146HHII型和合治疗仪147电脑骨伤愈合仪148交变磁场治疗仪149经颅磁刺激仪[商品名:脑病(生理)治疗仪]150脑功能(障碍)治疗仪(商品名:脑循环系统治疗仪)151骨质疏松治疗仪152电脑骨伤治疗仪153中医热疗电热疗设备体腔热灌注治疗机154热敷(干、湿、陶瓷)装置生物陶瓷热敷袋155射频控温热凝器(商品名:射频控温热凝器)T/CACM1070201834表A.1中医诊疗设备评估选型推荐品目(续)156其他辅助排痰设备YS800系列多频振动治疗仪(商品名:体外振动排痰机)157空气波压力治疗设备空气波压力治疗仪(商品名:偏瘫综合治疗机)158空气波压力循环治疗仪(商品名:偏瘫综合治疗仪)159体外冲击波治疗设备体外冲击波治疗仪(商品名:体外冲击波骨科治疗机)160多功能治疗床电动多功能病床161康复训练设备智能关节康复器162智能疼痛治疗仪163智能下肢反馈康复训练系统(商品名:智能下肢康复机器人)164多功能神经康复诊疗系统165下肢智能反馈训练系统166声信息治疗仪(耳聋耳鸣头痛治疗仪)T/CACM1070201835参考文献L1]唐·王冰注·黄帝内经·素问.北京:人民卫生出版社,1963·2]温长路·温长路教授谈"治未病"