神经病 神经系统症候学2（广医版）三学习资料

神经病学

neurology广医二院神内解龙昌第十二节

躯体感觉障碍感觉(sensory)：P56

是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。一般感觉可分为三种：1.浅感觉：痛觉、温度觉、触觉

2.深感觉：运动觉、位置觉、振动觉3.复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉

痛温觉传导路

起止行程交叉损伤症状脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢皮肤白质前连合交叉脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角ⅠⅣⅤ层Ⅱ脊髓丘系下橄榄核背外侧内侧丘系的外侧丘脑腹后外侧核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢边上升边交叉上升1—2节段痛温浅感觉本体感觉精细触觉传导路

起止行程交叉T4～5脊神经节Ⅰ周围突中枢突传入神经后根躯干四肢上肢、躯干上部下肢、躯干下部肌、腱、关节薄束楔束、薄束后索外内

楔薄束核Ⅱ内侧丘系交叉内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯穿斜方体红核背外侧丘脑腹后外侧核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢深感觉传导通路丘脑腹后内侧核三叉神经节三叉神经脊束三叉神经感觉核中央后回下1/3丘脑中央辐射内囊后肢ⅠⅡⅢ内侧丘系背侧三叉丘系头面部(深)浅感觉传导路Ⅴ三叉神经Trigeminaln.脑桥基底部小脑中脚交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构皮节：每个脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域，该区域称为皮节。三根定律：绝大多数皮节是由2~3个神经后根重叠支配。皮肤感觉的节段性分布P62脊髓节段皮肤区域颈1-3枕部颈部 颈4肩胛部锁骨上颈5-胸2上肢胸2胸骨柄胸4乳头胸6剑突下胸8肋弓下缘胸10脐水平 胸12-腰1腹股沟腰2~骶3下肢骶4-5 肛门、会阴、生殖器

不同部位感觉障碍的临床特点：P60

周围神经型（神经干型）末梢型

后根型髓内型（后角型、后索型、侧索型、前连合型、脊髓半离断型、横贯性脊髓损害、马尾圆锥型）脑干型丘脑型

内囊型皮质型

某一周围神经支配区域的感觉障碍。周围神经型多发性神经炎

肢体远端对称性完全性感觉缺失。末梢型单侧节段性完全性感觉障碍后根型髓内型后角型：单侧节段性分离性感觉障碍后索型：受损平面以下深感觉、精细触觉障碍，出现感觉性共济失调。病变对侧水平以下痛温觉缺失髓内型——侧索型双侧对称性节段性分离性感觉障碍髓内型——前连合型“脊髓半横贯综合征”（Brown-Sequard综合征）同侧皮质脊髓束受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪。病变同时累及后索及脊髓丘脑束，分别引起损害水平以下同侧深感觉和对侧痛温觉减退。髓内型——脊髓半离断型“脊髓半横贯综合征”（Brown-Sequard综合征）髓内型——

横贯性脊髓损害髓内型马尾圆锥型：肛门周围及会阴部呈鞍状感觉障碍，马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛。延髓外侧综合征脑干型感觉障碍丘脑型偏身型左内囊病变丘脑型感觉障碍皮层感觉区病变单肢型皮质型感觉障碍一、临床分类:P831、抑制性症状：感觉经路破坏时出现的感觉减退或缺失。同一部位各种感觉均缺失称为完全性感觉缺失；同一部位仅某种感觉缺失而其他感觉保存，则称为分离性感觉障碍。2、刺激性症状：感觉经路刺激性病变可引起感觉过敏（量变），也可引起感觉障碍如感觉倒错、感觉过度、感觉异常及疼痛等（质变）。

感觉缺失，感觉减退指在意识清楚时对刺激不发生感觉反应或反应减弱。可以表现为同一部位的各种感觉均缺失称完全性感觉缺失；如果在同一部位仅有某种感觉障碍（如痛觉、温度觉缺失），而其它感觉（如触觉）仍保存，称为分离性感觉障碍。刺激性症状：感觉过敏:感觉过度感觉倒错感觉异常疼痛感觉过敏：表现为给予轻微的刺激却引起强烈的感觉。如一个轻的刺激引起较强的疼痛感受，为检查时的刺激与传导径路上的兴奋性病灶所产生的刺激总和引起，是痛觉性增强或感觉阈值降低所致。感觉过度：在感觉障碍的基础上，由于感觉刺激阈值增高和反应剧烈时间延长，当接受刺激后，需经一潜伏期，才能感受到强烈的，定位不明确的，向四周扩散的痛或不适的感觉（撕裂样、烧灼感、寒冷刺骨样、针刺感），持续一段时间后才消失。可见于丘脑或周围神经的损害。感觉倒错：对刺激感受的认识错误，如非疼痛性刺激而产生疼痛感觉，冷觉刺激出现热感觉，触觉刺激认为是痛觉。感觉异常指没有受到外界刺激而产生的异常感觉，如麻木感、蚁行感、电击感、针刺感、紧束感、肿胀感、冷热感等；可见于周围神经、脊髓传导束受损等。疼痛疼痛系感觉纤维受刺激后的反应。当痛觉感受器，传导径路或中枢受到伤害性刺激，或对痛觉起抑制作用的正常神经结构受损后，都会发生疼痛。不受外界刺激而感到的疼痛称为自发性疼痛，是由病灶刺激痛觉结构所引起的。当有疼痛发生时，必须注意疼痛的分布范围，性质，程度，发作性或持续性，影响疼痛加重或减轻的因素。疼痛局部疼痛放射性疼痛：沿神经分布扩散性疼痛：扩散到相邻神经牵涉性疼痛：内脏与行对应体表区幻肢痛灼烧性神经痛重点：

1.感觉的分类，皮节的概念，三根定律及感觉节段性支配特点；2.根据感觉障碍平面确定脊髓损伤上界的方法；3.分离性感觉障碍的概念及解剖学基础；4.各型感觉障碍的表现。

患者：男性成人嗜烟，自述右手食、中指末节相邻部位溃烂而不感疼痛。查：两上肢及乳头平面以上痛温觉消失，触觉正常。2.余(－)病例组成臂丛的脊髓节段(C5-T1)并下延至T4脊髓丘脑束传导障碍.当2条对称又不紧邻的纤维束同时出现传导障碍,损伤部位只可能是其交叉部位。白质前连合损伤C4－T3脊髓空洞症或鞘内肿瘤患者：男性进行性双下肢无力半月余。查：1.双腿瘫痪，肌张力↑，无肌萎缩；2.双膝跳反射亢进，双腿病理反射(＋)；3.双侧自乳头平面以下深浅感觉均消失；4.小便潴留；5.余(－)病例(T4平面)患者：女性突发双下肢无力一天。查：1.双腿瘫痪，肌张力↑，无肌萎缩；2.双膝跳反射亢进，双腿病理反射(＋)；3.双侧自剑突平面以下精细触觉存在，双腿本体感觉存在；5.小便潴留；6.余(－)病例(T6平面)4.双侧自剑突以下痛温觉消失；第十三节P84

共济失调(ataxia)共济失调

共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。

传导躯干下肢本体感觉同侧背核（C8-L2）脊髓小脑后束旧小脑楔束副核︵部分纤维︶楔束脊髓小脑前束后角5-7层（腰骶膨大）脊髓小脑前束非意识性深感觉传导路后角5-7层（颈膨大）上肢颈部本体感觉小脑上脚小脑下脚损伤:

反射性共济失调同侧小脑投射

1、小脑性共济失调：表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及语言障碍。

①姿势和步态的改变：蚓部病变；

②随意运动协调障碍：小脑半球病变导致同侧肢体辨距不良和意向性震颤、协同不能；

③语言障碍：吟诗语言和暴发性语言；

④眼运动障碍：共济失调性眼球震颤；

⑤肌张力减低：可见钟摆样腱反射。2、大脑性共济失调：大脑额、颞、枕叶与小脑之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现共济失调，少有眼震，分为：①额叶性共济失调，②颞叶性共济失调，③顶叶性共济失调，④枕叶性共济失调。3、感觉性共济失调：为脊髓后索损害。病人不能辨别肢体位置和运动方向，出现感觉性共济失调如站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，踩棉花感，常目视地面行走，在黑暗中难以行走。检查振动觉、关节位置觉丧失。4、前庭性共济失调：前庭病变使空间定向功能障碍，以平衡障碍为主，表现为站立不稳，步行时躯体向病侧倾斜，摇晃不稳，沿直线行走时更为明显，改变头位可使症状加重，四肢共济运动多正常。其特点是：眩晕、呕吐、眼球震颤明显，可出现双上肢自发性指误；前庭功能检查如内耳变温（冷热水）试验或旋转试验反应减退或消失。病变越接近内耳迷路，共济失调越明显。1.共济失调的概念、分类

2.小脑性共济失调的临床特点

3.辨距不良、意向性震颤、小脑性语言的概念

重点第十四节P85

步态异常

可因运动或感觉障碍引起，其特点与病变部位有关。步态异常分类及临床特征

1、痉挛性偏瘫步态：单侧病变，行走时病侧上肢屈曲内收，腰部向健侧倾斜，下肢伸直外旋，向外前摆动，呈划圈样步态。

2、痉挛性截瘫步态：双侧病变，行走时双下肢强直内收，伴代偿性躯干运动，行走费力，呈剪刀样步态。3、慌张步态：见于帕金森病。行走时躯干弯曲向前，髋、膝和踝部弯曲，起步慢、止步难和转身困难，小步态擦地而行，呈前冲状，易跌倒；上肢协同摆动消失。4、摇摆步态：由于躯干和骨盆带肌无力导致脊柱前凸，行走时臀部左右摇摆，状如鸭步。5、跨阈步态：见于腓总神经麻痹、腓骨肌萎缩症等。由于胫骨前肌、腓肠肌无力导致垂足，行走时患肢抬高，如跨门槛样。6、感觉性共济失调步态：

患者闭眼站立不能，摇晃易跌倒，睁眼时视觉可部分代偿；行走时下肢动作沉重，高抬足，重落地，夜间走路或闭眼时加重。

7、小脑步态：

小脑步态表现为行走时两腿分开，步基宽大，站立时向病侧倾斜，行走不稳，不能走直线。

重点

常见的几种步态异常有哪些表现及常见疾病。

病例患者：男性自述夜晚行走困难。查：2.双下肢本体感觉和精细触觉消失；3.双膝跳反射消失，4.双下肢无肌萎缩，肌力正常；病理反射(－)；5.余(－)。黑暗中行走或闭眼行走，如踩棉花，在光亮处行走需看脚步；排除小脑损伤所致的反射性共济失调该反射由股神经(L2-4)执行,据此确认病变部位感觉性共济失调体征运动传导路正常L2-4第十五节

不自主运动

involuntarymovement不自主运动1、不自主运动是指患者在意识清醒的状态下出现的不能控制的骨骼肌不正常运动，其运动形式有多种，一般情绪激动时增强，睡眠时停止，为锥体外系病变所致。

2、解剖生理：基底节中与运动功能有关的主要结构为纹状体，它实现其运动调节功能的主要结构，包括：①皮质-新纹状体－苍白球（内）－丘脑－皮质回路，②皮质－新纹状体－苍白球（外）－丘脑底核－苍白球（内）－丘脑－皮质回路，③皮质－新纹状体－黑质－丘脑－皮质回路。【锥体外系】功能

调节肌张力。自动整体姿势（完成无意识习惯性动作)。维持调节

配合锥体系，协调肌群运动，纠正随意运动的误差，确保精细动作的完成。1、静止性震颤：是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的节律性震颤，常见手指搓药丸样动作，频率4~6次/秒，静止时出现，紧张时加重，随意运动时减轻，睡眠时消失；可见于下颌、唇和四肢等，是帕金森病的特征性体征。一、震颤

2、动作性震颤：

①姿势性震颤：在随意运动时不出现，当运动完成，肢体和躯干主动保持在某种姿势时才出现，姿势放松时震颤消失。常见于特发性震颤、肝性脑病、慢性酒精中毒。②运动性震颤：又称意向性震颤，是肢体有目的地接近某个目标时，在运动的过程中出现的震颤。多见于小脑病变，丘脑、红核病变也可出现此类震颤。

是肢体迅速的不规律、无节律、粗大的不能随意控制的动作，如转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆手、伸臂等舞蹈样动作，上肢重，步态不稳或粗大的跳跃舞蹈样步态，面部肌肉可见扮鬼脸动作，肢体肌张力低等。常见于小舞蹈病、Huntington舞蹈病等。偏侧舞蹈症局限于身体一侧，常见脑卒中。

二、舞蹈样动作指肢体远端游走性的肌张力增高或减低的动作，表现缓慢的如蚯蚓爬行样的扭转样蠕动，并伴有肢体远端过渡伸张如腕过屈、手指过伸等，且手指缓慢逐个相继屈曲，可见于多种神经系统变性疾病，最常见为Huntington舞蹈病，以及Wilson病等。三、手足徐动症是肌肉异常收缩导致缓慢扭转样不自主运动或姿势异常，表现躯干和肢体近端扭曲运动，如手过伸或过屈，头侧屈或后伸，躯干屈曲扭转，足内翻，眼睛紧闭和固定的怪异表情，不能站立或行走。见于一些特发性遗传病。

痉挛性斜颈是局限性肌张力障碍，表现颈部肌肉痉挛性收缩，使头部缓慢不自主扭曲和转动。四、扭转痉挛是肢体近端粗大的无规律投掷样运动。为对侧丘脑底核及与其联系的苍白球外侧病变所致。五、偏身投掷抽动秽语综合征：是多部位突发的快速无目的重复性肌肉抽动，常累及面肌，可伴不自主发音或秽语，抽动频繁者一日可达数十次至百次。症状在数周或数月内可有波动，多见于儿童。六、抽动症重点

不自主运动的类型及其主要表现

第六章

神经系统疾病的诊断原则神经系统的诊断原则定位诊断定性诊断[定位诊断]定位诊断是依据系统检查所获得的阳性体征，运用神经解剖，生理和病理知识，经分析推理，确定病变的部位。有时需要必要的辅助检查以助确定证实。首发症状常提示病变的主要部位，因此在定位诊断中必须结合病史。定位诊断的步骤是：一、首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性，系统性。如果病变只累及神经系统的一个局限部位称为局灶性损害，