第17章-感染性疾病（结核病）-课堂讲义

结核病第15章传染病的有关内容。传染病是指由病原微生物和寄生虫通过一定的途径侵入人体所引起的，具有传染性的疾病，在一定外界环境条件下可以造成流行。传染病曾经在世界各地流行，严重威胁了人类健康。但随着社会的发展，卫生条件的改善，传染病的疾病谱也发生了重要的变化。在我国，传染病的发病率和死亡率已明显下降，天花等传染病基本被消灭，麻风、脊髓灰质炎等传染病也接近被消灭，但梅毒、淋病、结核病等传染病又死灰复燃，其发病率上升或有上升趋势。因此，在本章节的学习当中，我们要讲述到第一节结核病，第二节伤寒，第三节细菌性痢疾以及第八节性传播性疾病。首先来学习第一节结核病。结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，其典型病变特点是形成具有诊断意义的结核性肉芽肿及结核结节。结核病可以发生于全身各器官，但以肺结核最为常见，临床上常有低热，盗汗，食欲减退，消瘦等症状。结核病曾经严重威胁人类的健康，结核病是全球性的重大公共卫生问题之一，是全球头号传染病杀手。据世界卫生组织（WHO）报道，全球每年约有1000万人新发结核病患者，2019年，140万人因结核病死亡。我国结核病患者数居世界第二。因此，我国的医务工作者面临着对于结核病防治的重大的挑战。结核病的病原体是结核分枝杆菌，简称结核杆菌有人型、牛型、鼠型和鸟型。能够使人类致病的主要有人型和牛型。人体结核杆菌感染的发病率最高。图片所显示为特殊培养基之上生长的结核杆菌，用免疫荧光染色法呈现结核杆菌为杆状、黄色、黄绿色的这样一些小体，这些就是结核杆菌。这种染色方法常用于结核分枝杆菌的初步筛查，其敏感性较高，但特异性可能不够。因此，阳性结果还需要通过其他方法进行复核，如抗酸染色等。下图为细胞的图片。我们可以看到紫红色的杆状体，这就是结核杆菌，这是用抗酸染色法所显示的结核杆菌。传染源-传播途径-易感人群结核病主要通过呼吸道传播，当健康人吸入含有结核菌的飞沫或尘埃时，就可能引起感染。此外，少数患者也可通过消化道感染，如饮用未经消毒的带有结核菌的牛奶等。致病性结核杆菌的致病性与细菌在组织细胞内大量繁殖、具体成分及代谢产物的毒性，及机体对菌体成分产生的免疫病理反应有关。结核杆菌含有脂质、蛋白和多糖三种成分。脂质的含量与毒力有密切的关系，含量越高则毒性越强。脂质的主要成分有索状因子，蜡质D，磷脂，硫酸脑苷脂。索状因子能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走，引起慢性肉芽肿。将蜡质D与结核杆菌菌体蛋白一起注入动物体内，能引起强烈的变态反应造成机体损伤。磷脂能使盐创造中的巨噬细胞转化为内上皮细胞，从而形成结核结节。磷脂除可能与独立有关外，还可以保护菌体不易被巨噬细胞消化。硫酸脑苷脂存在于有毒菌株的细胞壁上，可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体融合，使结核杆菌能在吞噬细胞中长期存活蛋白。结核杆菌具有多种蛋白成分，以结合菌素为主。结合菌素本身无毒，但与蜡质D结合注入体内，能诱发对结核菌素的超敏反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核结节中发挥一定的作用。结核杆菌除含有三种成分外，还含有分枝杆菌生长素。分枝杆菌生长素可以将环境中的铁转运到菌体内，能与宿主机体竞争体，因此也是一种毒性因子。那结核杆菌是如何进入到机体的呢？结核病主要传染源是肺结核患者，尤其是空洞型肺结核患者，经由呼吸道排出大量含结核杆菌的微滴，其中直径小于5个微米的微滴在空气中悬浮时间长，能够到达肺泡，因此致病性最强。因此呼吸道传播是结核病最主要的传染途径，结核病也可以通过食入带菌食物，如含菌的牛奶经消化道传播。此外，结核病可经由皮肤伤口传播。人群对结核杆菌普遍易感。致病机理结核杆菌进入机体后，一方面引起机体的免疫反应，另一方面引起四型变态反应，两者同时发生或相继发生，均为T细胞介导的结果。一般认为，结核病的免疫反应是以细胞免疫为主。机体初次感染结核杆菌，使T细胞被致敏，当致敏的T细胞再次与结核杆菌相遇时，便迅速分裂增殖，并释放出各种淋巴因子，使巨噬细胞移向结合杆菌，同时激活巨噬细胞，使其在局部吞噬、水解、消化和消灭结合杆菌的能力增强。变态反应是致敏的，T细胞再次与结核杆菌相遇时，通过释放趋化因子、各种细胞因子包括肿瘤坏死因子、白介素等T细胞介导的细胞毒性作用，导致组织损伤，常引起干酪样坏死。以上我们了解了结核病的病因和发病机制。接下来我们要重点学习结核病的基本病理变化与转化规律。结核病的病变属于炎症，具有一般炎症的变质、渗出和增生三种病理变化，但有其特殊性，由于机体的反应性，包括免疫反应和变态反应，细菌的数量毒力以及特性不同，可有以下不同的病变类型：在结核病的早期，机体抵抗力低下，细菌量多，毒力强或变态反应较强时，出现以渗出为主的病变，表现为浆液性或浆液纤维蛋白性炎症早期，局部病灶中有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代。在渗出液和病灶局部巨噬细胞中有结核杆菌存在。这些病变好发于肺，腰膜，滑膜和脑膜等部位。渗出物可完全吸收或转变成以增生为主或以坏死为主的病变。当自体免疫反应较强或细菌量较少、毒力较弱时，则表现为以增生性改变为主的病变，其病变特点是形成具有诊断意义的结核结节，也称之为结核性肉芽肿。典型的结核结节由中央的干酪样坏死，周围的上皮样细胞、朗汉斯（Langhans）巨细胞和外周局部聚集的淋巴细胞，及少量反应性增生的成纤维细胞构成。请看图片，这是HE染色的镜下图片。我们可以看到肺组织当中有境界清楚的结节状病灶形成，中央为干酪样坏死，干酪样坏死的周围有内上皮细胞和朗汉斯巨细胞，外周有淋巴细胞的浸润以及增生的成纤维细胞，它们共同构成了境界清楚的结节状病灶，这就是典型的结合结节，或者称之为结核性肉芽肿。进一步放大，我们可以观察到上皮样细胞，上皮样细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富淡染红色，境界不清，核圆或卵圆形。上皮样细胞是由巨噬细胞吞噬结核杆菌后逐渐转变而形成的。而多个上皮样细胞相互融合或一个细胞核分裂，而胞质不分裂，则形成一种多核的巨细胞，称为朗汉斯巨细胞。其直径可达300个微米，胞质丰富，可与上皮样细胞的核相类似，核数目可由十几个到几十个不等，甚至可以超过上百个核排列在细胞质周围，呈花环状、马蹄形或密集在胞质的一端。上皮样细胞的活性比朗汉斯巨细胞的活性更高，更有利于吞噬和杀灭结核杆菌。在肉眼上，单个的结核结节很小。肉眼和X线片都不容易看到，而当3~4个结合结节融合为较大的结合结节时，就可以看到粟粒大小、灰白灰黄半透明、形成隆起于器官表面的结节。图片为肺的切面。可见大量散在分布的粟粒大小、灰白或灰黄半透明的结节状病灶，这些就是3~4个结合结节所融合形成的。当机体抵抗力下降或变态反应强烈感染，结核杆菌数量多，毒力强，渗出为主的病变可以继发干酪样坏死。因为内含有较多的质而使其呈淡黄色质地，均匀细腻，状似奶酪，故称为干酪坏死。镜下为红染的无结构的颗粒状物，属于彻底的凝固性坏死。干酪样坏死的形态特点对结核病的病理诊断有一定意义。病理变化与转化规律上述渗出，增生和坏死三种病变往往同时存在，而以一种病变为主，并且三种病变可以互相转化。例如，原来增生性的病变在机体抵抗力下降或变态反应增强时，则可以转变为渗出坏死性病变，或渗出性病变转变为坏死性病变。反之，渗出性病变可因机体抵抗力增强或变态反应增强或变态反应减弱，以及适当的治疗转变为增生性病变。结核病的三种细的病变为什么会发生转化？或者换句话说，结核病的发展和结局是由什么决定的？结核病的发展和结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力的关系。当机体抵抗力增强，结核杆菌被抑制杀灭，病变就向好转的方向发展。可以发生吸收、消散、纤维化、纤维包裹及钙化。吸收消散是渗出性病变愈合的主要方式，渗出物经病灶附近的淋巴道吸收，使病灶缩小或消散。纤维包裹以及钙化增生性病变转向愈合时，病变上的上皮样细胞逐渐萎缩，结节周围的成纤维细胞滋生并长入结核结节，使其逐渐纤维化，最后形成瘢痕而愈合。小的干酪样坏死灶也可以完全结为块较大的干酪样死灶，难以完全纤维化，则由坏死到周围的纤维结缔组织增生，将坏死物包裹，继而坏死物逐渐干燥浓缩，钙盐沉着而发生钙化。完全纤维化的病灶内没有结核杆菌的存活，而钙化的结核病灶内常有少量的结核杆菌，因此称硬结。钙化期虽然临床痊愈，但当机体抵抗力下降时，病变仍可以复发进展。刚才我们提到了，当机体抵抗力增强，结核杆菌被抑制杀灭，病变就向好转愈合的方向进行发展。但如果反之呢，病变则会向恶化的方向发展。表现为浸润进展和溶解播散。浸润进展当疾病恶化进展时，病灶周围出现渗出性病变，使其范围不断扩大，并继续发生干酪样坏死，临床上称之为浸润进展期。溶解扩散，当病情恶化时，干酪样坏死发生液化，液化物质可经体内自然管道包括支气管，输尿管等从原发部位排出。这样一方面使局部形成空洞，