内科泌尿系统考试复习辅导

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第一单元尿液检查

一、血尿

（一）概念血尿是指尿液离心后沉渣在显微镜下检查红细胞＞3个/高倍视野。

需经显微镜才能确定者称镜下血尿，尿液呈洗肉水样或血色者称肉眼血尿。血

尿应先与红色尿（血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物致红色尿等）及假性血尿（如：

月经污染尿）相鉴别。

（二）血尿的常见原因泌尿系统任何部位的出血都可造成血尿，临床可分为肾

小球源性血尿和非肾小球源性血尿，前者见于各种。肾小球肾炎，后者常见于

泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。

（三）肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿的特征是：

全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主（〉70%）

以及伴有其他肾小球疾病表现。尿三杯试验可以帮助判断是否为全程血尿。患

者在一次排尿过程中，收集初、中、终各段的尿液镜检红细胞。初段血尿提示前

尿道病变，终末血尿提示膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变，全程血尿

提示膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

二、蛋白尿

（一）概念成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿，超过3.5g/d称为大量

蛋白尿。

（二）分类临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器质性疾病

引起的蛋白尿。根据发病机制，后者还可分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白

尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿及组织性蛋白尿。根据尿蛋白的选择性还可

分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿，前者见于微小病变肾病和早期糖尿病肾

病，后者见于其他各种肾小球疾病。

三、管型尿

（…）概念管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。在正常人的尿沉渣中可以

偶见透明管型，若易见到透明管型（＞1个/低倍视野）或见到其他管型，则

被称为管型尿。

（-）管型的分类见表15-1。表15-1管型的分类

第二单元肾小球疾病

第一节概述

一、原发性肾小球疾病的临床与病理分类

1.原发性肾小球疾病的临床分类原发性肾小球疾病的临床分类（1）急性肾小

球肾炎。）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。）急进性肾小球肾炎。

（3）慢性肾小球肾炎。）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。）隐

匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。）肾病综合征。

2.原发性肾小球疾病的病理分类依据世界卫生组（年制订的肾小球疾病病理学

分类标准：依据世界卫生组（WH0）1995年制订的肾小球疾病病理学分类标准：）

（1）轻微病变性肾小球肾炎（图）轻微病变性肾小球肾炎（）。（2）

局灶性节段性病变。）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎：）弥漫

性肾小球肾炎：1）膜性肾病（图5-4-4）02）增生性肾炎：①系膜增生性肾

小球肾炎（图5-4-2）。②毛细血管内增生性肾小球肾炎（图5-3-1）0③系膜

毛细血管性肾小球肾炎（图5-4-3）。④新月体性肾小球肾炎（图5-3-2）。3）

硬化性肾小球肾炎。（4）未分类的肾小球肾炎

微小病变隶属于轻微肾小球病变，局灶性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬

化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。尽管肾小球疾病的临床和病理类型之间

有一定联系，尽管肾小球疾病的临床和病理类型之间有一定联系，但肾活检仍

是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段，正确的病理诊断又必须与

临床密切结合。理类型和病变程度的必要手段，正确的病理诊断又必须与临床

宓•］刃在人

第二香%性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾

病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压血尿、血尿蛋

白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见链球菌感染后，而其他

细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。以下主要介绍链球菌感染后急于链球菌感

染链球菌感染性肾小球肾炎。

一、病因和发病机制本病常因B溶血性链球菌致肾炎菌株（常见为A组12

型等）感染所致，常见于上呼溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”（型等）

吸道感染（常为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多见脓疱疮）等链球菌感染后。

本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起，链球菌的致病抗原（至今未明），通

过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。

二、临床表现多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后1〜3周起病。

本病起病较急，病情轻重不一。预后大多良好，常可在数月内临床自愈。本病

典型者具有以下表现：L尿异常儿乎全部患者均有肾小球源性血尿肾小球源

性血尿，约40%患者可有肉眼血尿，常为起病首肾小球源性血尿发症状和患者

就诊原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者（〈20%患者）可呈肾病综合征范

围的大量蛋白尿。此外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并常有颗粒管型

和红细胞颗粒管型和红细胞管型等。管型

2.水肿80%以上患者有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或

伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。

3.高血压约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后

血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压、甚至高血压脑病。

4.肾功能异常起病早期可因肾小球滤过率下降、水钠潴留而尿量减少，少数患

者甚至少尿。仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭，易与急进性肾炎相混淆。下

降，周内渐恢复正常，

5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示

本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“0”滴度可升高，提示其近期内曾有

过链球菌感染滴度可升高，很大。患者血清抗链球菌溶血素滴度可升高提示

其近期内曾有过链球菌感染。

三、诊断和鉴别诊断于链球菌感染后1〜3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血

压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3下降，病情

于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。需要

鉴别的有：1.以急性肾炎综合征起病的其他肾小球疾病（1）其他病原感染后

急性肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于

多种病毒感染极期或感染后3〜5天,病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻,

常不伴血清补体降低，肾功能一般正常，临床过程自限。（2）系膜毛细血管

性肾炎：临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无

自愈倾向。50%〜70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。（3）系膜增

生性肾炎（IgA及非IgA肾病）：患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾

病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复

发作，部分患者血清IgA升高。2.急进性肾小球肾炎除急性肾炎综合征外，

常以早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾

衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。3.全身系统性疾病

肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫瘢肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但

多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。当临床诊断困

难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾肾活

检的临床指征为：活检的临床指征为：周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化

者；①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；个月而无好转趋势

者；②病程超过2个月而无好转趋势者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。③

急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

四、治疗原则本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待

其自然恢复。本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待

其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药物。用激素及细胞毒类药物

1.一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后

逐步增加活动量。急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复

正常后逐步增加活动量急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。明显少尿的急

性肾衰竭者需限制液体入量。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白

为主。

2.治疗感染灶以往主张病初注射青霉素10〜14天，但其必要性现有争议。反

复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需

注射青霉素。

3.对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑并发症的发生。通常利尿治疗有

效。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。

4.透析治疗少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时透析以帮助患者度过

急性期。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，--般不需要长期维持

透析。

1.按照病理学分类新月体性肾小球肾炎属于OA.硬化性肾小球肾炎B.膜性肾

病C.增生性肾炎D.局灶性节段性病变E.弥漫性肾小球肾炎『正确答案』C『答

案解析』依据世界卫生组（WH0）1995年制订的肾小球疾病病理学分类标准：（1）

轻微病变性肾小球肾炎（2）局灶性节段性病变（3）弥漫性肾小球肾炎：1）

膜性肾病2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。②毛细血管内增生性肾

小球肾炎。③系膜毛细血管性肾小球肾炎。④新月体性肾小球肾炎。3）硬化性

肾小球肾炎。（4）未分类的肾小球肾炎

2.确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段是（）A.肾功能B.肌酎

清除率C.尿蛋白分析

D.临床症状E.肾活检『正确答案』E3.不属于急性肾小球肾炎常见症状的

是（）A.血尿B.可凹性水肿C.高血压D.发烧E.少尿『正确答案』D4.提示

急性肾小球肾炎患者发病前曾患过猩红热的化验指标是OA.血沉B.抗链“0”

C.血清补体D.C反应蛋白E.尿红细胞『正确答案』B5.除溶血性链球菌以外

的其他病毒感染后急性肾炎，化验特点是（）A.血尿明显B.蛋白尿明显C.血

沉增快D.常有伴有补体降低E.抗链“0”阴性『正确答案』E『答案解析』许

多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极

期或感染后3〜5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补

体降低，肾功能一•般正常，临床过程自限。6.系膜毛细血管性肾炎常表现为

（）A.肾病综合征B.恶性高血压C.补体正常D.急性肾衰E.低胆固醇血症

『正确答案』A『答案解析』系膜毛细血管性肾炎：临床上除表现急性肾炎综

合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%〜70%患者有持续性低

补体血症，8周内不恢复。7.急性肾小球肾炎治疗中不包括（）A.卧床休息B.

注射青霉素C.激素

D.利尿、降血压E.透析I1正确答案』C

急进性肾小球肾炎第三节急进性肾小球肾炎

辅导要点：（1）概念（了解）（2）常见病因（了解，难点，抓住关键点）（3）

诊断与鉴别诊断（熟悉）（4）治疗（掌握）

一、概念急进性肾小球肾炎（急进性肾小球肾炎（RPGN）指在肾炎综合征（血

尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上）指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿

和高血压）短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症的一

组临床综合征。短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症

的组临床综合征。本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，

又名新月体性肾炎。该病病情危重、病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维

蛋白沉积，又名新月体性肾炎预后差，但如能早期明确诊断并根据各种不同的

病因及时采取正确的治疗，可明显改善患者的预后。

二、常见病因及RPGN分型RPGN分为三种类型，具有不同的肾脏病理改变：①

I型又称抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在抗GBM抗体，免疫荧光为IgG

及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，电镜下肾小球内无电子致密物沉积，

约占RPGN中20%o②II型又称免疫复合物型，血中存在循环免疫复合物，免

疫荧光为IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁，光镜下可见肾小球

内皮细胞和系膜细胞增生，约占RPGN中40%o③m型在免疫荧光上为少或无

免疫复合物型，而光镜下常可见肾小球节段性纤维素样坏死，80%患者血中存

在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，该型约占RPGN中40%。应注意RPGNI

型中约30%可同时ANCA阳性。我国ANCA阳性的RPGN中pANCA多于cANCA,

其特异性靶抗原分别为髓过氧化物酶（MP0）和蛋白酶3（PR3）,分别多见于显微

镜下多动脉炎和韦格纳肉芽肿这两种血管炎。急诊检测血清中抗GBM抗体和

ANCA往往可以在肾活检之前明确诊断，对早期、及时明确诊断及治疗具有重要

意义。

三、诊断与鉴别诊断临床上出现急性肾炎综合征伴急性肾衰竭应怀疑到本病，

但本病的确诊需依靠病理诊断，本病的病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤

维蛋白沉积，又名新月体性肾炎，我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为

肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）

形成。L引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病（1）急性肾小管坏死常有明确

的肾缺血、肾毒性药物或肾小管堵塞等诱因，临床上以肾小管损害为主，一般

无急性肾炎综合征。（2）急性过敏性间质性肾炎常有用药史，可有过敏史，多

有肾小管和肾间质损害的表现，如与肾功能下降不平行的贫血（贫血相对较重）、

肾性糖尿、低血钾和酸中毒。肾活检可明确诊断。（3）梗阻性肾病常突发或

急骤出现无尿，无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查和逆行尿路造影可

证实梗阻的存在。2.引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病（1）继发性肾

炎：系统性红斑狼疮肾炎和过敏性紫瘢肾炎均可引起新月体性肾炎。（2）重症

毛细血管内增生性肾小球肾炎和重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等临床上可呈

急进性肾炎综合征。常需肾活检协助诊断。

四、治疗原则RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改

善患者预后。进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，改善患者

预后甲泼尼龙冲击疗法（/（kg•次）（一般1.甲泼尼龙冲击疗法（MP）:甲

泼尼龙静脉点滴10〜15mg/（次）（一般500〜甲泼尼龙冲击疗法）甲泼尼

龙静脉点滴〜/（〜lOOOmg）,每天或隔日1次共3〜4次为一个疗程）,

每天或隔日），〜次为一个疗程。必要时可再用1〜2个疗程。接着应用接

着应用/（kg・d）（〜60mg/d）并于数周后逐渐减量）（40~口服泼尼松Img

/（/（）（/）并于数周后逐渐减量。该方法适用于所有三种类型的RPGN,

但对II、HI型效果较好。常见的副作用有水钠潴留、高血压、m糖升高、消化

道出血和感染等。常用药物为环磷酰胺（/（kg7）（一般100〜150mg/d）,）

（一般2.细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺（CTX）2mg/（常用药物为环磷酰

胺）/（）（〜/）,左右。也可应用CTX静脉冲击。该药物对H、III型

效果较为肯定。常见的副作用为总量8g左右肝功能损害、骨髓抑制、消化道

症状、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。其他细胞毒药物还有盐酸氮芥、

硫唾喋吟和霉酚酸酯（MMF）等。3.血浆置换（PE）:强化血浆置换指每天或隔

天应用新鲜血浆或5%自蛋白将患者血浆置换出2〜4L,是I型RPGN的首选治

疗方法的首选治疗方法。一般患者需置换10次左右方可使抗体转阴。是然

而在I型RPGN患者出现无尿，血肌酎〉600umol/L,肾活检中85%的肾小球

有大新月体时则不再建议应用血浆置换，除非患者出现肺出血时用于挽救生命。

对于威胁生命的肺出血，特别是ANCA相关的RPGNIH型，血浆置换控制肺出血

的作用较为肯定、迅速。血浆置换的主要副作用为感染、出血、溶血及低血钙

等。4.其他:大剂量免疫球蛋白静脉滴注可短期控制免疫炎症反应。常用剂量为

0.4g/（kg-d）,连续应用3~5天。但因其费用昂贵，目前一般主要用于患

者一般情况较差、有明显感染性疾病而不能耐受强化免疫抑制疗法者。对于慢

性肾功能不全、尿毒症的治疗则同•般患者如保护残余肾功能，预防感染、避免

应用肾毒性药物，必要时开始血液净化疗法。病情平稳后半年可考虑肾移植。

对于I型RPGN应在血清抗GBM抗体转阴后半年方可进行肾移植以避免移植后

复发。LIII型RPGN患者常有A.ANAB.ASOC.ANCAD.ENA抗体E.抗GBM抗

体『正确答案』C2.I型乂称抗肾小球基底膜抗体型的RPGN患者常有A.ANA

B.ASOC.ANCAD.ENA抗体E.抗GBM抗体f正确答案』E3.急进性肾小球肾炎

治疗的主要措施是A.严格卧床休息B.积极利尿和降血压C.血液净化疗法D.

予以强化免疫抑制治疗E.肾移植『正确答案』D（4-5题共用题干）A.甲泼

尼龙冲击疗法B.环磷酰胺（CTX）C.血浆置换D.大剂量免疫球蛋白E.硫唾喋

吟4.适用于所有三种类型的治疗方法是『正确答案』A5.I型RPGN的首选治

疗方法是『正确答案』C

第四节慢性肾小球肾炎

辅导要点：（1）临床表现（熟练掌握）（2）诊断与鉴别诊断（熟练掌握）（3）

治疗（熟练掌握）指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方

式不同，病情迁延，缓慢进展，终将发展为慢性肾衰竭的一组疾病。

一、临床表现呈多样性，主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾

功能不全，病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。

二、诊断和鉴别诊断本病为临床诊断，需符合以下诊断指标：蛋白尿和（或）

血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；若为单纯性蛋白尿，

尿蛋白大于lg/d者；在除外继发性肾小若为单纯性蛋白尿，若为单纯性蛋

白尿/球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可诊断本病。球肾炎和遗传性肾小

球肾炎后，即可诊断本病应与下列疾病鉴别：1.继发性肾小球肾炎狼疮性肾

炎、过敏性紫瘢肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎等。2.高血压肾损害一

般先有多年高血压，然后，出现蛋白尿（一•般不是大量蛋白尿）、肾功能不全，

血尿不突出，常伴有高血压其他器官损害（眼底、心脏）。3.其他肾小球肾炎隐

匿性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎。4.Alport综合征5.慢性肾盂肾炎

三、治疗1.饮食限盐，肾功能不全者还应控制蛋白摄入量及限磷（见慢性肾功

能不全节）。2.积极控制血压（1）理想的血压控制目标为130/80mmHg以下

（若尿蛋白大于lg/d,应小于125/75mmHg）o（2）在无禁忌证的情况下，

首选具有保护肾脏的药物ACEI或ARBo3.血小板解聚药物，疗效不肯定。4.

避免劳累、感染、妊娠及应用肾毒性药物。5.大量蛋白尿且肾功能正常患者的

治疗同肾病综合征。第五节肾病综合征辅导要点：（1）诊断标准（熟练掌

握）（2）继发性肾病综合征的常见原因及主要特点（熟悉）（3）糖皮质激素

的应用（熟练掌握）（4）其他治疗（了解）（5）并发症的防治（熟悉）肾

病综合征可分为原发性、继发性两大类。任何年龄均可发生，男性患者多于女性。

系由多种病因、不同发病机制致多种不同病理类型的肾小球病变引起。表1肾

病综合征的分类和常见病因

一、诊断标准1.尿蛋白定量超过3.5g/d。尿蛋白定量超过/。2.血浆白

蛋白低于30g/L。血浆白蛋白低于/。3.水肿。水肿。水肿4.高脂

血症。高脂血症。高脂血症其中1、2两项为诊断所必需。、两项为诊断

所必需。

二、继发性肾病综合征的原因及主要特点不同年龄发生继发性肾病综合征的原因

不完全相同。全相同。1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点（1）过敏

性紫瘢肾炎：好发于青少年。有典型的皮肤紫瘢，关节痛，腹痛，黑便（消化

道出血）。多于上述症状出现后四周内发现血尿（镜下或肉眼），血尿可以是持续

性或为一过性，伴不同程度的蛋白尿甚至表现为肾病综合征。诊断中应注意

询问有无过敏及皮疹病史，注意皮肤改变。肾活检免疫病理检查以IgA沉积为

主。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。是一种自身免疫性病。有

多系统受累的表现。常表现为发热，皮肤损害，关节痛，心血管、呼吸系统、

血液系统及肾脏等异常。亦有以肾脏受累为首发或突出表现者。肾脏受累病理

变化可轻可重，故临床上亦有多样化表现。轻者只表现为蛋白尿，也可表现为

肾病综合征，严重者可有少尿、无尿、肾功能急剧恶化表现为急进性肾炎。免

疫学检查的特殊所见如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度

增高，补体C3降低，有诊断意义，肾活检有助于病理分型及制订治疗方案。（3）

乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄，但在年轻人中多见。乙型肝炎患者同时

有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。2.中、老年继发性肾病综

合征的原因及特点（1）糖尿病肾病：临床上糖尿病肾病多见于病程10年以上

的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。最早临床表现是水肿和蛋白尿。从微

量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底

改变可助诊断。（2）肾淀粉样变：是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，

肾活检有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现，主要为持续性蛋白尿，

病变严重者尿蛋白可达20g/d,大部分表现为肾病综合征。肾外表现在原发

性淀粉样变患者可有舌、消化道及心脏受累等表现。继发性淀粉样变常发生在

慢性化脓性感染性疾病、结核、恶性肿瘤等，此时肾脏受累的表现常被原有的

疾病所掩盖，直到出现肾病综合征才能发现。（3）骨髓瘤性肾病：系好发于中

老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾

病。临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。患者有骨痛、扁骨X线片常

可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白

可阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。因多种因素引起肾脏损

害，大部分表现为肾小管功能受损，亦可表现为肾病综合征。这些特征性临床

表现有助于鉴别诊断。

三、糖皮质激素的应用1.糖皮质激素治疗作用机制通过抑制免疫反应及免疫介

导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制

醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。2.糖皮

质激素的使用原则糖皮质激素的使用原则（1）开始用量要足用量要足：常用

药物是泼尼松，Img/（kg-d）,常用量为每日40〜60mg清用量要足晨顿服。

（2）足量用药时间要够长时间要够长：视病情及初治或复治者决定足量用药时

间，一般为6〜8时间要够长周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时

可延长到12周。（3）治疗有效者要缓慢减药缓慢减药：足量用药有效，用

药时间够长且病情稳定患者，可每2缓慢减药周减药1次，每次减少原用药

量的10%〜20虬当减到每日用药量为20mg左右时应更加缓慢减少每日的

用药量，每日或隔日减少半片即2.5mg。总之，每日用药量越少，减药量越少，

有的患者需应用更长时间。速度越慢。总疗程一般不少于1年，有的患者需应

用更长时间总疗程一般不少于3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现

三种不同结果：（1）激素敏感用药后病情缓解。（2）激素依赖用药后有效但

于减药过程中经常出现病情反复。（3）激素无效。以上第2及第3情况可

以加用或改用其他免疫抑制药物以提高疗效。对于肝功能异常者，应改用等量

泼尼松龙。个别患者可能需要静脉用药。4.糖皮质激素的副作用：长期应用激

素的患者易发生感染（一般细菌和结核杆菌）、药物性糖尿、骨质疏松（个别患

者有股骨头坏死）、肥胖、高血压等，应密切观察，及早发现，及时处理。

四、免疫抑制剂及其他治疗1•细胞毒药物：常与糖皮质激素合用以缓解患者对

激素的依赖或与激素共同起到治疗作用。一般不单独应用。环磷酰胺：肝功能

无异常者常选用。用量为2mg/（kg-d）,每日1〜2次或隔日静脉注射200mgo

累积用量为6〜8g。用药期间注意观察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性

肝损害），特别是在开始用药后的7〜10天。此外还可引起脱发（可逆性）、性

腺抑制、恶心等胃肠道反应，个别患者可发生出血性膀胱炎。2.环加素A及

霉酚酸酯：直接对抗辅助性T细胞。霉酚酸酯抑制淋巴细胞鸟喋吟核甘酸的

经典合成途径，可以作为二线免疫抑制药物，对于个别难治性肾病综合征患者

可考虑试用，但仍需密切观察其副作用如骨髓抑制及消化道反应等，用药前应

慎重权衡利弊。3.一般及对症治疗：严重水肿患者应卧床休息，限盐饮食（每

日盐摄人量1〜3g）。蛋白质摄入量每日每千克体重1g优质蛋白，热入量要充

分。适当利尿。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素H受体拮抗剂、钙离子

通道阻滞剂等均有减少尿蛋白的报道，可以起到延缓肾功能恶化的作用，对有

高血压的肾病综合征患者亦有治疗效果。

五、并发症的防治肾病综合征患者的治疗效果和预后与并发症的发生与否有密

切联系，故应积极防治。1.感染肾病综合征患者体内各种蛋白质从尿中丢失致

患者免疫功能降低。糖皮质激素及免疫抑制剂的应用更使患者易发生感染。但

预防性抗菌药物的应用对患者无益且可诱发真菌二重感染故不宜应用。应从生

活、环境各方面保护患者并密切观察病情及时发现感染，并应用强有力而无肾

毒性的抗菌药物治疗。2.血栓和栓塞并发症肾病综合征患者发生肾静脉血栓形

成及系统性血管血栓及栓塞并发症并非少见。大量利尿和血浆胶体渗透压降低

可致血容量不足，有关凝血及纤溶因子的丢失及高脂血症等均为不利因素，当

血浆白蛋白低于20g/L时提示有高凝状态，应给予抗凝治疗。3.急性肾衰竭极

少数肾病综合征患者可出现急性肾衰竭，这可能与有效血容量不足、肾毒性药

物的使用及特发性因素等有关。及时正确处理大多数患者可以恢复。除一般

支持疗法外必要时可采取血液透析治疗以维持生命并有益于肾脏病变的恢复。

4.脂肪代谢紊乱致心血管并发症肾病综合征患者除高血压外，脂质代谢紊

乱也是促进心血管病变的危险因素。可采用中、西药物期望纠正血脂异常，但

在肾病综合征未得到缓解前很难有明显效果。

第六节IgA肾病

辅导要点：（1）概念及诊断依据（了解）（2）临床表现（掌握）

一、概念及诊断依据IgA肾病（IgA）是20世纪60年代末由Berger和

Hinglais最先描述的以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病

理改变的一粗肾小球疾病，为一免疫病理学诊断名称，病理表现多种多样，临

床表现包括从无症状血尿直至急进性肾小球肾炎（RPGN）的多种形式，是肾小

球源性血尿最常见的原因。IgA是肾内科常见病之一，在东亚及南亚多发，占

原发性肾小球疾病的20%〜4096。本病的确诊强调依靠肾活检标本的免疫病理学

检查，同时必须除外肝硬化、过敏性紫瘢、系统性红斑狼疮等继发性IgA沉积

的疾病后才能诊断。

二、临床表现可以表现出原发性肾小球疾病的各种临床表现。隐匿性肾小球肾

炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾小球肾炎，10%〜20%的患者在10

年内发展为慢性肾衰竭。典型患者可有如下临床特点：L年轻人常见，80%分

布在16〜35岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出

现血尿。3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常

与上呼吸道、肠道感染相平行。4.约40%患者可有一过性血IgA增高。

【习题】习题】1.若为单纯性蛋白尿，要诊断慢性肾炎，其尿蛋白每天排出量

应大于A.1gB.1.5gC.2gD.2.5gE.3g『正确答案』A2.慢性肾炎的主要临床

表现是A.高血压B.水肿C.持续蛋白尿D.肾功能不全E.病情迁延f正确答

案』C（3-6题共用题干）A.高血压数年后出现肾功能不全B.糖尿病患者出现

蛋白尿C.长期无症状蛋白尿D.除蛋白尿外，还有发烧，关节痛E.反复尿路感

染后肾功能不全3.糖尿病肾病r正确答案」B4.高血压肾损害「正确答案』A

5.狼疮性肾炎「正确答案』D6.慢性肾盂肾炎「正确答案」E7.慢性肾炎患者

若尿蛋白大于lg/d,则血压应控制在A.140/90mmHg以下B.135/85mmHg以下

C.130/75mmHg以下D.125/75mmHgE.小于125/75mmHg『正确答案』E8.慢

性肾炎患者存在高血压，首选以下哪类降压药A.利尿剂B.b-受体阻滞剂C.钙

离子拮抗剂D.血管紧张素转换酶抑制剂E.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧

张素II受体拮抗剂r正确答案』E9.与肾病综合征诊断无关的是A.大量蛋白尿

B.低白蛋白血症C.水肿D.低补体血症E.高脂血症「正确答案』D10.大量蛋

白尿是指24小时尿蛋白超过A.2.5gB.3.5gC.3.0gD.4.0gE.4.5gf正确答

案』B11.低白蛋白血症是指血浆白蛋白低于A.10g/LB.15g/LC.20g/LD.25g/L

E.30g/L『正确答案』E12.不属于继发性肾病综合征的肾脏疾病是A.过敏性紫

瘢肾炎B.乙肝病毒相关肾炎C.IgA肾病D.肾淀粉样变E.骨髓瘤性肾病『正

确答案』C13.关于骨髓瘤性肾病的论述，不正确的是A.尿本周蛋白阳性B.血

清单株球蛋白增高C.蛋白电泳有M带D.肾小管功能不受损E.可表现为肾病

综合征（正确答案』D14.关于肾淀粉样变的论述，错误的是A.主要为持续性

蛋白尿B.是一种全身性疾病C.大部分表现为肾病综合征D.可继发于慢性化脓

性感染性疾病E.不累及消化道及心脏『正确答案』E15.某肾病综合征患者已

经接受激素治疗2个月，每日强的松用量为60mg,稍一减量，病情反复，而

且出现向心性肥胖，你下一步计划A.再治疗2个月B.逐渐将激素减量C.改用

环磷酰胺

D.加用环磷酰胺E.加用环磷酰胺或者环他素A『正确答案』E16.糖皮质

激素的副作用不包括A.水肿B.感染C.药物性糖尿D.骨质疏松E.高血压『正

确答案』A17.治疗肾病综合征时环磷酰胺的累积用量为A.2~4gB.4~6gC.6~

8gD.8〜10gE.10〜12g「正确答案」C18.血浆白蛋白低于多少g/L时提示有

高凝状态，应给予抗凝治疗A.10B.15C.20D.25E.30『正确答案』C19.无

症状的肾小球源性血尿，首先考虑A.急性肾小球肾炎B.IgA肾病C.慢性肾小

球肾炎D.狼疮性肾炎E.肾盂肾炎『正确答案』B20.关于IgA肾病的论述，

错误的是A.以系膜区显著性IgA沉积为特征B.确诊以肾活检C.是肾小球源

性血尿最常见的原因。D.必须除外继发性IgA沉积的疾病后才能诊断E.主要

表现为隐匿性肾小球肾炎「正确答案』E

小结：小结：IgA肾病（IgA）以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖

为主要病理改变的一组肾小球疾病，为一免疫病理学诊断名称，病理表现多种

多样，临床表现包括从无症状血尿直至急进性肾小球肾炎（RPGN）的多种形式,

是肾小球源性血尿最常见的原因。可以表现出原发性肾小球疾病的各种临床表

现。隐匿性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾小球肾炎，

10%〜20%的患者在10年内发展为慢性肾衰竭。泌尿、

第三单元泌尿、男性生殖器感染

1.急性肾盂肾炎2.慢性肾盂肾炎3.急性膀胱炎4.无症状细菌尿5.前列

腺炎

（1）诊断与鉴别诊断（2）治疗（1）诊断标准（2）治疗（1）临床表

现（2）治疗（1）临床表现（2）治疗（1）临床表现（2）治疗第一节急

性肾盂肾炎

一、诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：诊断依据：（重要）①典型的临床

表现（发热+腰痛+膀胱刺激征），（发热+腰痛+膀胱刺激征）1.发热：突然发

生寒战、高热，体温上升至39℃以上，伴有头痛、全身痛以及恶心、呕吐等。

热型类似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续1周左右。2.

腰痛：单侧或双侧腰痛，有明显的肾区压痛、肋脊角叩痛。3.膀胱刺激症状（感

染途径不一样，出现时间不一样）A.上行感染所致者：起病时即出现尿频、尿

急、尿痛、血尿，以后出现全身症状。B.血行感染者（与之相反）：先有全身

症状，常由高热开始，而膀胱刺激症状随后出现，有时不明显。②尿液检查

有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，5③尿细菌培养每毫升尿有菌落10以

上，④血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。•鉴别诊断：下尿路感染。

临床上急性肾盂肾炎常伴膀胱炎，而下尿路感染又可上行感染累及肾，有时不

易区别。•鉴别点：下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现，并常有下腹

部不适、酸胀，下尿路感染以膀胱刺激症状为主要临床表现，下尿路感染以膀

胱刺激症状为主要临床表现很少有寒战、发热等全身症状。

二、治疗1.全身治疗卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上。

注意饮食易消化、富含热量和维生素。2.抗菌药物治疗①SMZTMP：对除绿脓

杆菌外的革兰阳性及阴性菌有效。②喳诺酮类药物：抗菌谱广、作用强、毒性

少，除不宜用于儿童及孕妇外，临床已广泛应用。③青霉素类药物。④头衔

菌素。去甲万古霉素适用于耐甲氧西林的葡萄球菌、多重耐药的肠球菌感染及

对青霉素过敏⑤去甲万古霉素去甲万古霉素病人的革兰阳性球菌感染。亚胺

培南一西拉司丁钠（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀亚胺培南一西拉司丁

钠（亚胺培南一西拉司丁钠泰能）菌活性好。这两种尤适用于难治性院内感

染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的

肾盂肾炎。这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎3.对症治

疗a）碱化尿液：应用碱性药物如碳酸氢钠、枸檬酸钾，降低酸性尿液对膀胱

的刺激，以缓解膀胱刺激症状。b）解痉止痛：Ca离子通道拮抗剂维拉帕米

（异搏定）或盐酸黄酮哌酯（泌尿灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状。

第二节慢性肾盂肾炎

一、诊断标准（重要）：诊断标准（重要）：1.诊断慢性肾盂肾炎须有诱因条件,

即易感因素的存在，如尿路畸形、尿路梗阻、机体免疫力低下或应用肾上腺皮

质激素等；2.反复发作时间超过半年半年；半年3.并且有以下三条中的一条:

①静脉肾盂造影：有肾盂肾盏狭窄变形者；②肾外形：表面凹凸不平、两肾

大小不等；③持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和

渗透压降低、肾小管酸化功能减退。

二、治疗单纯抗菌治疗无明显的效果，必须同时去除引起反复感染的诱因。单

纯抗菌治疗无明显的效果，必须同时去除引起反复感染的诱因。抗菌药物可选

用两种有效药物联合使用2-4周，仍有复发者换用其他两种药物继续治疗，

如此轮换应用2—4个月，如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌疗法，

即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到一年，可望消除

菌尿。

第三节急性膀胱炎

一、临表1.局部膀胱刺激征：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急，严重

者数分钟排尿一临床表现发病突然，临床表现发病突然有尿痛、尿频、尿急,

次，且不分昼夜。排空后仍感到尿未排尽。病人常诉排尿时尿道有烧灼感，甚至

不敢排尿。常见终末血尿，有时为全血尿，甚至有血块排出。可有急迫性尿失

禁。2.全身症状：不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列

腺炎、附睾炎时才有高热。

二、治疗1.常规治疗：多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。

颠茄、阿托品膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛。2.抗菌药：复方磺胺甲

嗯哇、头抱菌素类、喳诺酮类等。3.预防：绝经期后妇女：雌激素替代疗法以

维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发

生。

第四节无症状性细菌尿

一、临表：临表：无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无

任何尿路感染症状，其发患者有细菌尿而无任何尿路感染症状，患者有细菌尿

而无任何尿路感染症状病率随年龄的增长而增加，超过60岁的妇女，可达

10%o细菌尿可来自膀胱或肾，其致病菌多为大肠杆菌。

二、治疗：注意！不是所有的患者都需要治疗。治疗：1）一般妇女不予治疗;

老年人不予治疗。2）妊娠妇女必须治疗，这对保护母婴均有好处。3）学龄

前儿童要予以治疗。一般主张用抗菌药物单次大剂量治疗。以后复查中段尿细

菌定量培养，如仍为真性菌尿，应作感染部位定位诊断。若为上尿路感染则宜

采用小剂量长疗程治法。前列腺炎（重点）第五节前列腺炎（重点）注意：

本部分的临表部分着重从三个方面去把握：症状+直肠指诊+前列腺按摩液检查。

-、急性细菌性前列腺炎（一）临床表现1.症状：发病突然，有寒战和高热，

尿频、尿急、排尿痛会阴部坠胀痛寒战和高热，会阴部坠胀痛。可发生排寒

战和高热尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛尿困难或急性尿潴留。临床上往

往伴发急性膀胱炎。2.直肠指检：前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光

滑，形成脓肿则有饱满或波动感。3.前列腺液：无！为什么？感染蔓延可引起

精囊炎、附睾炎、菌血症，故禁忌作前列腺故禁忌作前列腺按摩或穿刺！按

摩或穿刺！（二）治疗积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使

用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性尿潴留，避免经尿道导尿

引流，应用耻骨上套管穿刺造疹。

二、慢性前列腺炎（重要！）慢性前列腺炎（重要！）慢性前列腺炎分为细菌性

和非细菌性。（一）慢性细菌性前列腺炎大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎

症过程。其致病菌有大肠杆菌、变形杆菌;克雷白菌属、葡萄球菌或链球菌等,

也可由淋球菌感染，主要是经尿道逆行感染所致。1.临床表现1）症状（5大

症状，重要！）（1）排尿改变及尿道分泌物：尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道

不适或灼热。排尿后和尿道口“便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道

口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。尿道口滴白"（2）疼痛：会阴部、下

腹隐痛不适。（3）性功能减退：可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。（4）精神

神经症状：出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。（5）

并发症：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等并发症：并

发症可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。2）直肠指

检：前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小，变硬、不

均匀，有小硬结。前列腺按摩获送检。3）前列腺液检查：前列腺液白细胞＞10个

/高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。4）B超：显示前列腺组

织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。2.治疗：首选红霉素、复方磺胺嗯

唾、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。综合治疗可采用：（1）

热水坐浴及理疗（如离子透入）可减轻局部炎症，促进吸收。（2）前列腺按摩,

每周1次，以引流炎性分泌物。（3）忌酒及辛辣食物，避免长时间骑、坐，

有规律的性生活。（4）中医治疗应用活血化瘀和清热解毒药物。（二）慢性

非细菌性前列腺炎大多数慢性前列腺炎属此类，发病可能与性生活无规律、勃

起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作致盆腔及前列腺充血等有

关。过量饮酒及辛辣食物常可加重前列腺炎症状。1.临床表现：1）症状：

类似慢性细菌性前列腺炎，不同是没有反复尿路感染发作不同是没有反复尿路

感染发作。临床上具有慢性不同是没有反复尿路感染发作前列腺炎的症状，尤

其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前

列腺痛。2）直肠指检：前列腺梢饱满，质较软，有轻度压痛。3）前列腺液：

白细胞＞10个/高倍视野，但多次细菌涂片及培养都找不到细菌。用特殊的检

测方法有时可获得关于衣原体、支原体的佐证。2.治疗：综合治疗。1）致病

原为衣原体、支原体：米诺环素、多西环素及碱性药物。2）其他：红霉素、甲

硝唾等。a-受体阻滞剂可以解痉、改善症状。此外，每日1次热水坐浴；每

周1次前列腺按摩以及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好

的疗效。第四单元肾结核本单元考点：（1）病理（2）临床表现（3）诊

断（4）治疗泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾

结核。