病人协议书格式

病人协议书格式甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方作为患者，有医疗服务需求，甲方作为具备相应医疗资质的机构，能够为乙方提供相关医疗服务，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明（一）诊断服务1.甲方将对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查（如血液、尿液、生化指标等检测）、影像学检查（如X光、CT、B超等），以准确诊断乙方的病情。2.针对乙方的具体症状和检查结果，组织多学科专家团队进行会诊，综合分析病情，制定个性化的诊断方案。（二）治疗服务1.根据诊断结果，为乙方提供相应的治疗措施，治疗方式包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。2.在治疗过程中，甲方将密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果。（三）护理服务1.为乙方配备专业的护理人员，根据乙方的病情和身体状况，提供基础护理服务，如生活照料、病情观察、用药护理等。2.针对乙方的特殊护理需求，如术后护理、重症护理等，制定专项护理计划，确保乙方得到全方位、高质量的护理。（四）康复服务1.在乙方病情稳定后，为其提供康复训练服务，包括但不限于肢体功能康复、语言功能康复、心理康复等，帮助乙方恢复身体功能和心理健康。2.为乙方提供康复指导，包括康复训练方法、日常生活注意事项等，确保乙方在出院后能够继续进行有效的康复训练。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取医疗服务费用。根据乙方的病情和身体状况，合理安排医疗服务流程和资源，有权拒绝乙方不合理的医疗服务要求。在医疗服务过程中，有权根据专业判断对乙方的治疗方案进行调整，但应及时告知乙方及家属。2.义务按照国家相关法律法规和医疗行业规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务。向乙方及家属如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，并取得乙方及家属的书面同意。保护乙方的隐私，妥善保管乙方的病历资料及其他个人信息。定期对乙方的治疗效果进行评估，及时与乙方及家属沟通，根据评估结果调整治疗方案。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，有权要求甲方提供详细的医疗信息。有权根据自身情况选择合适的医疗服务项目和治疗方案，但应在甲方的专业指导下进行。对甲方提供的医疗服务不满意时，有权向甲方提出意见和建议，有权要求甲方改进服务质量。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等信息，积极配合甲方的医疗服务工作。按照本协议约定及时支付医疗服务费用。遵守甲方的医院规章制度，尊重医护人员的劳动成果，不得干扰医院的正常医疗秩序。三、费用及支付方式（一）费用明细1.诊断费用：________________元，包括各项检查费用及专家会诊费用。2.治疗费用：根据实际治疗项目和用药情况计算，预计为________________元。3.护理费用：________________元/天，按照实际护理天数计算。4.康复费用：________________元，包括康复训练费用及康复指导费用。5.其他费用：________________元，如床位费、治疗费、材料费等（如有）。（二）总费用预计本协议项下的医疗服务总费用为人民币________________元（大写________________元整）。最终费用以实际发生的费用为准，甲方应在医疗服务结束后向乙方提供详细的费用清单。（三）支付方式1.乙方应在签订本协议后向甲方支付预付款人民币________________元（大写________________元整）。2.在医疗服务过程中，乙方应根据甲方的通知及时支付后续费用。如乙方欠费，甲方有权暂停相关医疗服务，直至乙方结清费用。3.医疗服务结束后，双方根据实际发生的费用进行结算，多退少补。乙方应在收到甲方费用结算通知后的________________个工作日内完成费用支付。四、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者个人信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起________________年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等。2.若甲方违反保密义务，向第三方披露乙方的个人信息，甲方应向乙方支付违约金人民币________________元，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付医疗服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的________________%向甲方支付违约金。逾期超过________________日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。2.若乙方违反保密义务，向第三方披露甲方的商业秘密或技术秘密，乙方应向甲方支付违约金人民币________________元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。3.若乙方违反甲方的医院规章制度，干扰医院的正常医疗秩序，甲方有权视情节轻重给予警告、暂停医疗服务等处理措施，由此给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方医疗服务结束且费用结清之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议