2025年医保知识竞赛题库：医保基金监管案例实战试题集锦

2025年医保知识竞赛题库：医保基金监管案例实战试题集锦考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、医疗保险政策理解与应用要求：请根据以下情景，判断下列说法的正确性，并在括号内填写“A.正确”或“B.错误”。1.张先生参加职工基本医疗保险，每月缴纳的医疗保险费中，个人缴费部分全部用于支付个人账户，单位缴费部分全部用于支付医疗保险基金。（）2.李女士是城乡居民基本医疗保险的参保人，她因感冒去社区医院就诊，个人需要支付30元门诊费用，剩余费用由医疗保险基金支付。（）3.王先生因突发疾病住院治疗，住院期间产生的医疗费用全部由医疗保险基金支付，个人无需支付任何费用。（）4.小明是未成年人，其父母为其缴纳了城乡居民基本医疗保险，小明因车祸受伤，住院治疗期间，医疗保险基金支付了80%的费用，剩余20%的费用由小明父母承担。（）5.陈女士参加了职工基本医疗保险，因患有慢性病，每月可以申请门诊慢性病费用报销，报销金额最高可达1000元。（）6.赵先生是职工基本医疗保险的参保人，其子女参加城乡居民基本医疗保险，赵先生每月需要缴纳的医疗保险费不变。（）7.周女士因生育住院，住院期间产生的医疗费用由医疗保险基金和生育保险基金共同支付。（）8.孙先生参加城乡居民基本医疗保险，其住院治疗期间，医疗保险基金支付了70%的费用，剩余30%的费用由个人承担。（）9.吴女士参加了职工基本医疗保险，其因职业病住院治疗，住院期间产生的医疗费用全部由医疗保险基金支付，个人无需支付任何费用。（）10.郑先生是城乡居民基本医疗保险的参保人，其因意外伤害住院治疗，住院期间产生的医疗费用由医疗保险基金和意外伤害保险基金共同支付。（）二、医疗保险基金监管案例分析要求：请根据以下案例，回答问题。案例：某市医疗保险基金监管局在监管过程中发现，某医疗保险定点医疗机构存在以下违规行为：1.伪造住院病历，虚构患者住院治疗事实；2.超标准收费，将本应由医疗保险基金支付的费用纳入个人账户；3.将应由医疗保险基金支付的费用转嫁给患者；4.拖欠医疗保险基金结算款；5.未按规定履行医疗服务监管职责。请回答以下问题：1.以上案例中，定点医疗机构存在哪些违规行为？（）2.针对以上违规行为，医疗保险基金监管局应采取哪些监管措施？（）3.如果定点医疗机构存在以上违规行为，将受到哪些处罚？（）4.针对医疗保险基金监管案例，如何加强医疗保险基金监管？（）5.如何提高定点医疗机构的医疗服务质量和水平？（）6.如何保障医疗保险基金的安全运行？（）7.如何加强医疗保险基金监管队伍建设？（）8.如何提高医疗保险基金监管的社会参与度？（）9.如何加强医疗保险基金监管的信息化建设？（）10.如何加强医疗保险基金监管的法律法规建设？（）四、医疗保险基金监管法律法规要求：请根据以下法律法规，回答问题。1.《中华人民共和国社会保险法》规定，医疗保险基金应当单独核算，专款专用，下列说法正确的是：（）A.医疗保险基金可以与其他社会保险基金合并核算B.医疗保险基金可以用于支付职工福利费用C.医疗保险基金应当单独核算，专款专用D.医疗保险基金可以用于偿还债务2.根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，下列哪些行为属于违反医疗保险基金监管规定？（）A.定点医疗机构虚构患者住院治疗事实B.定点医疗机构超标准收费C.个人冒用他人医疗保险卡就医D.以上都是3.《医疗保险基金监管办法》规定，医疗保险基金监管机构应当加强对医疗保险基金的监管，下列说法正确的是：（）A.医疗保险基金监管机构可以不定期对医疗保险基金进行审计B.医疗保险基金监管机构应当定期对医疗保险基金进行审计C.医疗保险基金监管机构可以不对定点医疗机构进行现场检查D.医疗保险基金监管机构应当对定点医疗机构进行定期和不定期的现场检查五、医疗保险基金监管案例分析要求：请根据以下案例，回答问题。案例：某市医疗保险基金监管局在检查中发现，某定点医疗机构存在以下问题：1.在2019年度的医疗保险基金结算中，该机构虚报住院人次；2.该机构部分药品和检查项目收费高于医保目录标准；3.该机构未按规定及时结算医疗保险基金；4.该机构存在个别医务人员利用职务之便，为亲朋好友提供虚假医疗服务。请回答以下问题：1.案例中，该定点医疗机构违反了哪些医疗保险基金监管规定？（）2.针对以上违规行为，医疗保险基金监管局应如何处理？（）3.案例中，如何加强医疗保险基金监管，防止类似违规行为的发生？（）六、医疗保险基金监管措施与建议要求：请根据以下内容，回答问题。1.医疗保险基金监管局在监管过程中，应采取哪些措施确保医疗保险基金的安全运行？（）2.如何提高医疗保险基金监管的效率和水平？（）3.如何加强医疗保险基金监管的社会参与？（）4.如何通过信息化手段加强医疗保险基金监管？（）5.如何加强医疗保险基金监管的法律法规建设？（）6.如何提高医疗保险基金监管队伍的专业素质？（）本次试卷答案如下：一、医疗保险政策理解与应用1.B.错误。个人缴费部分不仅用于支付个人账户，还包括医疗保险基金。2.A.正确。城乡居民基本医疗保险参保人门诊费用中，个人自付部分由个人承担，其余由医疗保险基金支付。3.B.错误。住院治疗期间，个人仍需承担一定比例的费用。4.A.正确。未成年人住院治疗，医疗保险基金支付比例较高，个人自付部分较低。5.B.错误。门诊慢性病费用报销金额最高可达2000元，而非1000元。6.B.错误。子女参加城乡居民基本医疗保险，会增加父母的缴费金额。7.A.正确。生育住院费用由医疗保险基金和生育保险基金共同支付。8.A.正确。城乡居民基本医疗保险住院治疗，个人自付比例较高。9.A.正确。职业病住院治疗费用全部由医疗保险基金支付。10.B.错误。意外伤害住院治疗费用，医疗保险基金仅支付部分，其余由个人承担。二、医疗保险基金监管案例分析1.D.以上都是。定点医疗机构存在虚构患者住院治疗事实、超标准收费、拖欠医疗保险基金结算款、未按规定履行医疗服务监管职责等违规行为。2.B.医疗保险基金监管办法规定，医疗保险基金监管机构应当定期对医疗保险基金进行审计。3.A.定点医疗机构虚构患者住院治疗事实，属于违规行为，应予以查处。四、医疗保险基金监管法律法规1.C.医疗保险基金应当单独核算，专款专用。2.D.以上都是。伪造住院病历、超标准收费、个人冒用他人医疗保险卡就医均属于违反医疗保险基金监管规定。3.B.医疗保险基金监管办法规定，医疗保险基金监管机构应当定期对医疗保险基金进行审计。五、医疗保险基金监管案例分析1.D.以上都是。定点医疗机构存在虚报住院人次、超标准收费、未按规定及时结算医疗保险基金、医务人员利用职务之便提供虚假医疗服务等违规行为。2.B.针对以上违规行为，医疗保险基金监管局应予以查处，包括罚款、暂停定点医疗机构资格等。3.A.加强医疗保险基金监管，防止类似违规行为的发生，需要加强定点医疗机构的监管，提高医疗服务质量，加强社会监督。六、医疗保险基金监管措施与建议1.A.医疗保险基金监管局应采取定期审计、现场检查、信息化监管等措施确保医疗保险基金的安全运行。2.B.提高医疗保险基金监管的效率和水平，需要加强监管队伍建设，提高监管人员的专业素质。3.A.加