CRRT的并发症预防及处理

CRRT的并发症预防及处理医院：***汇报人：****概述C：Continuous连续R：Renal肾脏R：Replacement替代T：Therapy治疗连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。概述CRRT是一类有创治疗，存在并发症技术提高可最大程度上降低和减轻并发症技术提高、改进和不断的经验积累使CRRT技术日趋成熟常见并发症可防可治，与医务人员的操作经验、工作态度明显相关严重并发症少见，但一旦发生可能会危及患者生命并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书前言010203血液净化通路相关并发症抗凝相关并发症临床治疗相关并发症CRRT并发症01血液净化通路相关并发症CRRT并发症—血管通路并发症中心静脉置管早期并发症延迟并发症体外回路和滤器并发症管路滤器凝血空气栓塞低体温过敏反应中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉ABC穿刺置管即时并发症血管神经损伤：血肿、臂丛损伤气胸、血气胸胸导管损伤：乳糜胸纵膈血肿腹膜后血肿心律失常、传导阻滞心脏穿孔、心包填塞空气栓塞CRRT—中心静脉置管早期并发症血肿、创伤性动静脉瘘：由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉，当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拔出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。但在严重缺氧、休克或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的患者，可能不大容易判断动静脉血。此时可连接输液装置，如果是动脉，则可见液体搏动，并且液体无法进入血管。反复多次穿刺后动静脉均有漏口，局部血肿因动脉压力较高，将血液挤压到静脉内可导致创伤性动静脉瘘，预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免反复穿刺。及时完成超声、血管造影、CTA等辅助检查。24h内避免肝素化。CRRT—中心静脉置管早期并发症神经损伤：损伤臂丛神经时，患者出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管；损伤喉返神经表现为穿刺后10-30分钟后出现声音嘶哑。胸导管损伤：选右侧穿刺则无此并发症，但进行左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺时就可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液，此时应拔出导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。CRRT—中心静脉置管早期并发症气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺，而颈内静脉穿刺出现气胸相对少见。穿刺后要密切关注患者情况，如果术后出现呼吸困难、听诊同侧呼吸音减低，血氧饱和度下降，就要考虑有气胸并发症可能，及早做胸片可证实。刺破胸膜后少量气胸可自行吸收，无需处理，如果积气量较多，可以胸腔穿刺吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又增加，说明继续漏气，应做胸腔引流。术者正确掌握穿刺针进针方向和深度、减少反复穿刺次数等可以最大限度避免气胸，做到每次穿刺都要心中有数，动作轻柔缓慢，切忌粗暴。CRRT—中心静脉置管早期并发症血胸：穿刺过程中如果将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口进入胸腔，形成血胸。患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绀，胸片有助于诊断。此时应立即拔出导管，并做胸腔穿刺引流，同时积极止血治疗。CRRT—中心静脉置管早期并发症心包填塞国外34例中死亡率为70%，好发于右房44%，右室36%，上腔静脉少见，危及，紧急处理原因a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑、钝圆c.心脏原有病理性改变CRRT—中心静脉置管早期并发症表现：

突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难低血压、脉压变窄、奇脉、心音低钝遥远急救立即中止经深静脉导管注输吸氧、避免机械通气、缓慢补液考虑超声引导下行心包穿刺减压必要时开胸手术避免立刻血液净化治疗CRRT—中心静脉置管早期并发症:心包填塞预防选用质软，硬度适当的导管置管不宜过深（右侧颈内≤15cm，左侧≤12cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜防止导管移动，固定确切注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位CRRT—中心静脉置管早期并发症:心包填塞导丝插入过深进入右房或右室所致跟心脏本身疾病、低氧、电解质酸碱失衡相关心电监护下操作，及时后退过深的导丝CRRT—中心静脉置管早期并发症:心律失常深脉置管长期并发症导管移位、渗漏感染血栓、栓塞静脉炎CRRT—中心静脉置管延迟并发症导管固定不当，导管保留时间长缝线脱落患者躁动、肢体活动过度及外力牵引等因素均可导致导管脱落。加强宣教、妥善固定、严密监察、加强护理可减少其发生。机械性扭折CRRT—中心静脉置管延迟并发症由于不正确的封管技术可使导管头端内腔形成血栓或纤维蛋白鞘，影响导管腔血流速度，甚至完全堵塞导管而被废用，并且导致血流不足，影响CRRT的顺利进行。前充分评估患者的凝血功能、术中熟练掌握正确的封管技术、术后及时冲洗、加强护理，可减少导管血栓堵塞的风险。CRRT—中心静脉置管延迟并发症:血栓中心静脉导管感染导管相关感染是CRRT导管留置期间常见且严重的并发症之一导管相关菌血症和局部感染导管留置期间无菌护理十分重要，一般每1-2天更换1次敷料。如患者出现不能解释的寒战、高热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，并作导管尖端及血培养，同时经验性使用抗生素。CRRT—中心静脉置管延迟并发症中心静脉导管感染手部消毒最大程度无菌防护措施使用氯已定（Chlorhexidine）进行皮肤消毒选择最佳导管位置每天评估导管滞留必要性，并且迅速移除不必要的导管AHRQ(美国医疗保健研究与质量局）和NICE（英国国立卫生和临床规范研究院）则在此基础上建议增加一条措施：超声引导下置管CRRT—中心静脉置管延迟并发症管路滤器凝血空气栓塞低体温过敏反应CRRT—体外回路并发症CRRT—体外回路并发症原因无肝素治疗血流速慢报警导致血泵反复停止工作患者高凝状态CRRT—体外回路并发症：管路滤器凝血应对措施严密观察，加强监测，实行无肝素治疗时，半小时或一小时少量水冲洗管路及透析器，观察凝血情况，及早发现凝血征兆，发现静脉压或压力降忽然增高，均要及时回血、尽早回血，必要时及时更换管路与滤器，超滤量应扣除冲洗盐水，避免体外疑血尽快提高血流速，在可能的情况下，增加血流速，减少超滤预冲时排气充分，减少凝血机会及时处理报警，减少血泵停止次数及时间肝素盐水浸泡透析器调节机温，在情况允许的范围内机温越高越不易凝血CRRT—体外回路并发症：管路滤器凝血空气栓塞：中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。同时，输液时注意输液瓶绝对不能输空，更换接头时应先弯折或夹住导管，以防空气进入，发生气栓。少见，但可致命表现：突发咳嗽、呼吸困难，发绀，低血压CRRT—体外回路并发症：空气栓塞诊断：应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别心尖部可闻及水轮样杂音超声波检査有助于诊断处理：左侧头低位，高浓度氧疗，通过导管抽吸空气经皮行右室穿刺抽气急诊行体外循环CRRT—体外回路并发症：空气栓塞原因：患者血液在体外循环暴露于室温下，大量室温的置换液或透析液进入体内CRRT会导致每日约1000kcal的热量消耗，故医生在计算患者每日所需能量时应注意额外补充。同时CRRT时，应维持体外循环温度＞37℃，减少热量流失。体外血流加温器控制室温双面性：对高热、中暑、心肺复苏、颅脑损伤等患者有利。CRRT—体外回路并发症：低体温血液长时间接触人工管道和滤器膜，激活炎性反应炎症细胞释放细胞因子、缓激肽和蛋白酶等轻者皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、濒死感，休克甚至心跳骤停立即停止治疗，静脉应用激素等抗过敏治疗目前通过生物膜、管路等材料改进，发生率明显减少首次使用综合征若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器CRRT—体外回路并发症：过敏反应02CRRT抗凝相关并发症出血肝素相关性血小板减少（HIT）枸橼酸中毒CRRT抗凝相关并发症穿刺部位出血、血肿消化道多见其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出血及血性胸腔积液CRRT抗凝相关并发症—出血临床表现根据出血部位对症处理消化道出血：使用抗酸剂，必要时内镜下止血中和肝素：鱼精蛋白静注选择合适的抗凝方式如使用低分子肝素、枸橼酸钠或无肝素透析CRRT抗凝相关并发症—出血防治正确评估患者的凝血状态因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态。常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险。评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险CRRT前应常规检査血小板数量、血浆抗凝血酶皿活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D﹣双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标。推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶﹣抗凝血酶皿复合物的检测。CRRT抗凝相关并发症—出血防治肝素诱发的血小板减少症（heparininducedthrombocytopenia,HIT):指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少，简写HIT。若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成（HITT)。CRRT抗凝相关并发症—肝素相关性血小板减少停用一切形式的肝素：不仅停用静脉、皮下注射肝素，还应避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的时间通常需要抗肝素﹣PF4抗体转阴或更长的时间。不能用低分子肝素代替普通肝素：抗H-PF4抗体与低分子肝素存在交叉反应。监测血小板计数，直至血小板计数恢复正常。CRRT抗凝相关并发症—HIT的治疗系统抗凝：更换血液净化的抗凝方法改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质：阿加曲班(asgatroban)、来匹卢定(lepirudin)、达那普利（danaparoid)、比伐卢定（bivalirudin)。枸橼酸钠抗凝无肝素透析避免预防性输血小板CRRT抗凝相关并发症—HIT的治疗低钙血症低镁血症高钠血症代谢性碱中毒CRRT抗凝相关并发症—枸橼酸中毒枸橼酸抗凝的禁忌严重肝功能障碍（TB>60umol/L)不可逆低氧血症（动脉氧分压＜60mmhg）和（或）组织灌注不足乳酸酸中毒不可逆的低血压症（90/60mmHg)代谢性碱中毒、高钠血症CRRT抗凝相关并发症—枸橼酸中毒03CRRT—临床治疗相关并发症心血管并发症心律失常低血压代谢相关并发症酸碱紊乱电解质紊乱营养成分丢失溶血CRRT—临床治疗相关并发症心律失常是CRRT过程中常见并发症之一。对于心律失常的高危患者，建议血液净化治疗之前进行积极纠正，血液净化过程中超滤速度适当。患者一旦发生，应积极去除诱因，采用药物干预，适当调整置换液处方，必要时停止血液净化治疗。CRRT临床治疗相关并发症—心律失常原因血液净化因素：超滤过多过快患者自身因素：CRRT临床治疗相关并发症—低血压低蛋白血症贫血血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、透析液温度过高、透析膜的生物相容性差心功能减退：心衰、心律失常、心肌病变、冠心病、透析液中钙离子浓度过低可引起心脏射血指数降低不常见原因：心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血败血症过敏、溶血空气栓塞CRRT临床治疗相关并发症—低血压在CRRT过程中，机体需求的一些营养成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素及微量元素，会以弥散、对流或吸附的方式被清除或消耗。因此，应根据患者病情个体化补充相应的营养物质，根据医嘱予营养支持（肠内／肠外输注白蛋白／血浆等）。CRRT临床治疗相关并发症—营养成分丢失CRRT过程中，可出现血液PH偏酸或偏碱，钾、钠、钙、磷、镁等代谢的异常，与透析方式、疾病因素、治疗因素、透析补液等有关。建议根据病情选择适合患者的配方，CRRT治疗过程中也要做好血气监测电解质、PH值和血糖，根据结果及时调整相应的透析处方，对于CRRT耐受能力较差的患者可逐步提升透析置换速度。CRRT临床治疗相关并发症—酸碱电解质紊乱原因：透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低水处理机故障致透析用水中氯胺过高输入不相容血型或抗体的血液透析膜破裂CRRT临床治疗相关并发症—溶血临床表现：呼吸困难腰背部疼痛粉红色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色红细胞压积明显下降CRRT临床治疗相关并发症—溶血处理：CRRT临床治疗相关并发症—溶血立即关闭血泵夹住静脉管道丢弃循环血液吸入高浓度氧输入新鲜血严重高钾血症者可重新开始透析治疗预防：透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的