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文档简介
医疗保险系统
§1医疗保险系统概述
一.医疗保险系统的涵义
以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。二.医疗保险系统的构成
（一）早期医疗保险系统构成形式（二）医疗保险系统的基本结构（三）现代医疗保险系统构成的基本形式三.各方关系
1.保险方与被保险方
2.被保险方与医疗服务供方
3.保险方与医疗服务供方
4.政府与三方关系
四.与其他系统的关系
§2医疗保险机构
一.医保机构概念与地位
1.概念：医疗保险机构指的是在医疗保险活动中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构或组织，简称保险方（insurer）。2.地位
是医疗保险资金的控制者
是医疗保险活动的监督管理者
二.医保机构性质和分类
1．性质
2.分类
政府主导型
独立经营型
中间型
管理式医疗保险
a.健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization,HMO）
b.优先提供者组织（PreferredProviderOrganization,PPO）
三.医保机构的任务
1.参与法规制定
2.筹集医保资金3.保证医疗服务的提供
4.支付被保险人的医疗费用
5.监督和控制
6.对医保基金管理
§3医疗被保险方（Insured）
一.构成和分类
1.按经济收入的分类
2.按年龄分类
3.按职业分类
4.按健康状况分类
§4医疗服务供方（HealthCareProvider）
一、医疗服务供方的内涵、性质及作用
1、涵义狭义：经医疗保险机构认可并需其支付服务费用的各类与诊治疾病有关的医疗、护理、药剂等服务提供者，包括个人和机构。广义：要按照健康保险的概念来解释，除了上面讲的以外，还包括提供各种卫生保健服务的卫生部门人员和机构，如卫生防疫、妇幼保健、健康教育等。2、性质
3、作用保证医疗服务质量调控医疗保险资金消耗二、医疗服务提供方的构成与分类1、按经济性质分类2、按举办主体分类3、按主要功能分类4、按功能、任务的不同分类
§5政府在医疗保险中的职责和作用进行医疗保险立法对医疗保险制度承担经济责任加强对医疗保险的宏观管理做好医疗保险制度改革的相关配套措施提高医疗保险的公平性设计、规范医疗保险市场促进和协调医疗保险市场的发展监控医疗保险市场的运转参与和弥补医疗保险市场的不足实施医、药分离经营对医疗服务机构进
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