私立医院退费协议书模板

私立医院退费协议书模板甲方（私立医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者/家属）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方私立医院接受了[具体医疗服务名称]，现因[退费原因]，经双方友好协商，就退费事宜达成如下协议：一、医疗服务及费用明细1.医疗服务内容：乙方于[起始日期]至[结束日期]在甲方接受了以下医疗服务：诊断检查：包括但不限于[列举各项检查名称，如x光、CT、血液检查等]，用于明确乙方的病情诊断。治疗项目：[详细描述治疗手段，如手术名称、药物治疗方案等]，旨在缓解乙方的病痛并促进康复。护理服务：在治疗期间，甲方为乙方提供了[具体护理级别及服务内容，如特级护理、一级护理等]，以保障乙方的生活照料和病情观察。2.已支付费用：乙方已向甲方支付了医疗费用共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），该费用涵盖了上述医疗服务的各项费用。具体费用明细如下：诊断检查费用：￥[x]元，包括[各项检查费用明细及金额]。治疗项目费用：￥[x]元，其中[分别列出各项治疗项目费用及金额]。护理服务费用：￥[x]元，按[护理天数或时长]计算，每天/小时费用为[具体金额]。其他费用：￥[x]元，如[列举其他相关费用项目及金额]。二、退费原因及退费金额确定1.退费原因：[详细说明退费原因，例如治疗效果未达预期、因不可抗力因素导致治疗中断、双方协商一致变更治疗方案等]。2.退费金额确定：根据甲方医院的收费标准及乙方实际接受的医疗服务情况，经双方核算，确定甲方应退还给乙方的费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。具体退费明细如下：未提供服务部分费用：因[具体未提供服务项目]，应退还费用￥[x]元。已提供服务但多收费用部分：经核算，[某项服务实际收费高于合理标准的情况说明及金额]，应退还费用￥[x]元。其他应退还费用：[如有其他符合退费条件的费用项目及金额，在此详细说明]，共计￥[x]元。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：要求乙方提供真实、准确的身份信息及相关病历资料，以便核实退费事宜。根据本协议约定及医院相关规定，审核乙方的退费申请，有权对不合理的退费要求予以拒绝。2.义务：在收到乙方完整的退费申请及相关证明材料后，按照本协议约定的退费金额和方式，及时办理退费手续。向乙方提供详细的退费清单，注明退费项目、金额及计算依据，确保乙方清楚了解退费情况。对乙方在医院接受治疗期间的病历资料等信息予以保密，不得泄露乙方隐私。（二）乙方权利与义务1.权利：按照本协议约定，要求甲方退还相应的医疗费用。对甲方的退费流程及相关信息有知情权，有权要求甲方提供详细的解释和说明。2.义务：向甲方提供真实、有效的身份信息及与退费相关的病历资料、缴费凭证等证明材料。如因乙方提供虚假信息导致退费纠纷或其他后果，乙方应承担全部法律责任。配合甲方完成退费手续的办理，按照甲方要求提供必要的协助。在收到甲方退还款项后，向甲方出具收款收据或其他有效凭证。四、退费方式及时间1.退费方式：甲方将通过以下方式向乙方退还费用：银行转账：甲方在本协议生效后的[x]个工作日内，将退费金额转账至乙方指定的银行账户。乙方应确保提供的银行账户信息准确无误，如因账户信息错误导致退费失败，责任由乙方自行承担。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________支票支付：若乙方同意，甲方也可开具支票支付退还款项。支票有效期为自开具之日起[x]个工作日内，乙方应在支票有效期内到指定银行办理兑付手续。2.退费时间：如无特殊情况，甲方应在双方签订本协议且收到乙方完整的退费申请及相关证明材料后的[x]个工作日内完成退费操作。如因甲方原因未能按时退费，每逾期一日，甲方应按照未退费金额的[x%]向乙方支付逾期违约金。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退费金额的[x%]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部未退费金额及按照上述标准计算的逾期违约金。同时，甲方应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若乙方提供虚假身份信息、病历资料或缴费凭证等证明材料，骗取退费的，甲方有权追回已退款项，并要求乙方按照骗取金额的[x%]向甲方支付违约金。如乙方的行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。构成犯罪的，甲方将依法移送司法机关追究乙方刑事责任。3.任何一方违反本协议的其他条款约定，给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失以及守约方为维护自身合法权益而支出的合理费用。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：______________