种牙质保协议书范本

种牙质保协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有牙齿修复需求，甲方具备提供种牙医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，就甲方为乙方提供种牙服务及相关质保事宜达成如下协议：一、种牙服务内容及标的物详细说明（一）种牙方案1.根据乙方口腔检查结果及身体状况，甲方为乙方制定个性化种牙方案，种牙数量为____颗，种植体品牌为____，型号为____。2.种牙手术计划于____年____月____日在甲方医疗机构进行，具体手术时间以实际安排为准。（二）种牙服务流程1.术前检查：甲方将对乙方进行全面的口腔检查，包括口腔x光片、CT扫描等，以确定乙方口腔状况是否适合种牙手术。2.种植体植入：在手术过程中，甲方将按照种牙方案，将种植体植入乙方牙槽骨内。3.术后护理指导：术后，甲方将为乙方提供详细的护理指导，包括口腔清洁方法、饮食注意事项等。（三）种牙服务质量标准1.种植体植入后，应保证种植体稳固，无松动、移位等情况。2.种牙后应恢复乙方牙齿的咀嚼功能，达到与自然牙相近的咀嚼效果。3.种牙后的牙齿应美观自然，与周围牙齿协调一致。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取种牙服务费用。有权根据乙方口腔状况及身体状况，合理调整种牙方案。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停种牙服务。2.义务按照国家相关法律法规及医疗行业规范，为乙方提供种牙服务。向乙方详细说明种牙方案、手术风险、术后注意事项等内容，并取得乙方书面同意。保证种牙所使用的种植体及相关材料符合国家质量标准，并提供相应的产品合格证明。安排专业的医疗人员为乙方进行种牙手术，并确保手术操作规范、安全。在种牙质保期内，对乙方种牙情况进行定期回访，及时发现并处理可能出现的问题。（二）乙方权利义务1.权利有权了解种牙服务的详细内容、流程、质量标准等信息。有权要求甲方按照约定提供种牙服务，并在种牙过程中得到妥善的医疗护理。在种牙出现质量问题时，有权要求甲方按照本协议约定履行质保义务。2.义务按照本协议约定向甲方支付种牙服务费用。如实向甲方告知自身口腔状况、身体状况及过敏史等信息，积极配合甲方进行术前检查和种牙手术。按照甲方提供的术后护理指导，做好口腔护理及饮食调整等工作。在种牙质保期内，如发现种牙出现问题，应及时通知甲方，并配合甲方进行检查和处理。三、种牙质保期限及范围（一）质保期限甲方为乙方提供种牙质保期为自种牙手术完成之日起____年。（二）质保范围在质保期内，如出现以下情况，甲方承担质保责任：1.种植体松动、移位，经甲方检查确认需要重新固定或处理的。2.种植体周围出现感染、炎症等问题，经甲方诊断确认为种牙手术相关原因导致的。3.种牙后牙齿出现折断、崩瓷等影响使用功能及美观的情况，经甲方鉴定属于种植体或修复体质量问题的。四、费用及支付方式（一）种牙服务费用乙方应向甲方支付种牙服务费用共计人民币____元（大写____元整）。该费用包含种植体费用、手术费用、术后护理费用等所有与种牙相关的费用，但不包括可能产生的额外检查、治疗费用。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起____日内，向甲方支付种牙服务费用的____%作为预付款，即人民币____元（大写____元整）；在种牙手术完成之日起____日内，支付剩余费用，即人民币____元（大写____元整）。甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方开具合法有效的发票。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定提供种牙服务，包括种牙方案不合理、手术操作失误、使用不符合质量标准的种植体及材料等，导致乙方种牙效果不佳或出现其他损害乙方权益的情况，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方已支付的种牙服务费用、因种牙问题导致的乙方额外损失（如后续治疗费用、误工费等）。2.在种牙质保期内，如甲方未按照约定履行质保义务，经乙方书面通知后仍未及时处理的，每逾期一日，应按照种牙服务费用的____%向乙方支付违约金；逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照种牙服务费用的____%向乙方支付违约金。同时，甲方应承担因违约给乙方造成的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付种牙服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过____日的，甲方有权暂停种牙服务，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。如乙方在甲方暂停服务后____日内仍未支付相关费用，甲方有权解除本协议，并没收乙方已支付的预付款。2.若乙方未如实告知自身口腔状况、身体状况及过敏史等信息，导致种牙手术出现问题或影响种牙效果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方仍应按照本协议约定支付种牙服务费用。3.若乙方未按照甲方提供的术后护理指导进行口腔护理及饮食调整等工作，导致种牙出现问题的，乙方应自行承担责任，甲方不承担质保义务。但甲方应根据乙方实际情况，为乙方提供必要的协助和指导，所产生的费用由乙方承担。六、争议解决方式本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在种牙手术完成前，如因不可抗力或其他不可预见、不可避免的原因导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方应协商变更或解除本协议，互不承担违约责任。如因甲方原因导致协议无法履行的，甲方应退还乙方已支付的预付款；如因乙方原因导致协议无法履行的，预付款不予退还。（二）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）通知条款1.本协议履行过程中，双方相互发出或提供的通知、文件、资料等，均应按照本协议首部所列联系方式送达对方。一方如果迁址或者变更联系方式，应当书面通知对方。2.以邮寄方式送达的，寄件人应保留邮寄凭证，挂号信或特快专递的挂号回执、投递签收单等均可作为送达的有效证明。以传真方式送达的，发送方应保留传真记录。以电子邮件方式送达的，应保留邮件发送记录及对方接收记录。（四）协议生效及份数1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2