神经外科学理论

神经外科学

第一章颅脑解剖

一.头皮

头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层：

皮层：较身体其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。

皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，与皮肤层和帽状腱膜层均由短纤维紧密相连，是结合成头皮的关键，并富含血管神经。

帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。

腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。

骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。

二.颅骨

除下颌骨和舌骨外，其他21块头骨都借缝或软骨结合或骨结合构成一个牢固的整体，称为颅（cranium）。通常将组成脑颅腔的骨骼称

为颅骨。颅骨可分为颅盖和颅底两部分其分界线自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘而至鼻根的连线，线以上为颅盖;

线以下为颅底。

,牌颗窝下瓢线

人

须骨侧面

颅盖部：

颅盖骨是由内外骨板和两者间的骨松质构成。颅骨厚度不一，在额、顶结节处最厚，颗枕棱部最薄。在内外骨板的表面有骨膜被覆，

内骨膜亦是硬脑膜的外层。在颅骨的穹窿部，内骨膜与颅骨内板结合不紧密，因而颅顶骨折时易形成硬膜外血肿。在颅底部，内骨膜与颅骨内

板结合紧密，故颅底骨折是硬脑膜易撕裂，产生脑脊液漏。颅骨板障内的板障静脉有：额、枕、颗前和颗后4对，它们之间借分支吻合成网，

并有导血管与颅内、外静脉相通。

颅盖外面在外骨板表面可见锯齿状的骨缝（在内骨板表面呈直线状）。在顶骨和额骨间为冠状缝，两顶骨之间为矢状缝，后方为人字缝,

位于顶骨与枕骨交界处颗骨和额顶骨之间为鳞状缝。在额骨前面居两眉弓之间的颅骨中空部分是额窦。

颅盖内面由于脑回、蛛网膜颗粒、静脉窦和脑膜血管的压迫，使颅盖内面凹凸不平。在正中线有矢状窦的压迹，称矢状窦沟。在前面

有呈树状的压迹，为硬脑膜中动、静脉的压迹。硬脑膜中动脉经棘孔进中颅窝，在颗部分成前后两支。前支粗大向上方走行，后支较小并走向

后上方。前支在顶骨前下角处（相当于颅外翼点处）多走行于骨性管中。若颗骨骨折往往撕断前支造成硬膜外血肿。

颅底部：

:蝶骨崎和岩骨崎将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝。

:前面被面颅遮盖，后部的中央为枕骨大骨。孔的前外侧枕骨踝，孔的后方为枕外崎，其上

为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。

三脑

脑位于颅腔内，为胚胎时期神经管的前部，形态功能都很复杂。脑可分为大脑、间脑、中脑、脑桥、和延髓。通常把中脑、脑桥和延

髓合称为脑干.延髓是脊髓的延续,在腹侧面它与脑桥间有桥延沟相分隔，脑桥上端与中脑大脑相连脊髓的中央管开放成延髓、脑桥和小脑间的

共同室腔（第四脑室）。中脑的导水管下通第四脑室、上通间脑的第三脑室。导水管的背侧为四叠体的下丘和上丘，腹侧为中脑的被盖和大脑脚。

自室间孔到视交叉前部的连线，为间脑和大脑的分界线，自后连合到乳头体后缘的连线为中脑和间脑的分界线。大脑向前、向上、向后扩展，

并覆盖间脑、中脑和小脑的一部分。大脑两半球内的室腔为侧脑室，它借室间孔与第三脑室相通。

大脑大脑包括左、右两个半球及连接两个半球的中间部分，即第三脑室前端的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深方为白质，

称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由巨束纤维一相连。

间脑间脑位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。两侧丘

脑和丘脑下部相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过脑导水管第三脑室与第四脑室相

通。丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。丘脑被丫形的白质板（称内髓板）

分隔成前、内侧和外侧三大核群。丘脑的核团及其纤维联系：丘脑前核：位于丘脑前结节的深方，它接受发自乳头体的乳头丘脑束，发出纤维

投射至扣带回。丘脑内侧核：接受丘脑其他核的纤维，发出纤维投射到额叶前部皮质。丘脑外侧核：又分为较小的背侧部和较大的腹侧部。背

侧部接受丘脑其他核团纤维，发出纤维至顶叶皮质。腹侧部与脊髓、脑干以及小脑有广泛联系。

矢状切血

脑干脑干包括延髓、脑桥及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰卧于颅底的斜坡上。

:延髓可分为上、下两段。下段称为闭合部，其室腔为脊髓中央管的延续，正中沟的

两侧为薄束结节和楔束结节，其中分别隐有薄束核与楔束核。脑桥的背面构成第四脑室底的上半部。在第四脑室底具有横行的髓纹，是延髓和

脑桥的分界标志。

脑干腹侧面：在延髓的正中裂处，有左右交叉的纤维，称锥体交叉，是延髓和脊髓

的分界。正中裂的两侧纵行的隆起，为皮质脊髓束（或锥体束）所构成的锥体。脑桥的下端以桥延沟与延髓分界，上端与中脑的大脑脚相接。

小脑小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑借上、中、下三对脚与脑干相连。上脚（结合臂）与中脑被盖相连，

中脚（脑桥臂）与脑桥的基底部相连，下脚（绳状体）与延髓相连。小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。小脑可分为

蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，前缘的凹陷称小脑前切迹，与脑干相适应；后缘凹陷称小脑后切迹，内容硬脑膜的小脑镰。根据小脑的发生、

机能和纤维联系，小脑被分为几个部分。根据小脑的后外侧裂，可将小脑分为绒球小结叶和小脑体两部分，小脑体又以原裂分为前叶和后叶。

按发生的先后，可将小脑分为古小脑、旧小脑和新小脑三部。小脑表面为一层灰质，叫小脑皮质，其下为大量纤维组成的小白质，叫小脑髓质。

在髓质内有灰质核团，称为小脑中央核。小脑皮质由神经元胞体和树突组成。由表及里分为分子层、梨状细胞层和颗粒层。小脑髓质主要由进

出小脑的纤维组成，即小脑的上、中、下三对脚及小脑皮质与小脑中央核之间的联合纤维。

山顶中央小叶方鬻叶

蚓叶下半月小叶

四.脑膜

颅骨与脑间有三层膜。由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜；三层膜合称脑膜。硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨

膜，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。蛛网膜是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜

在性腔隙为硬脑膜下隙。软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。

硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松地附于颅盖，特别是在枕部与颍部附着更疏松，称为骨膜层。

但在颅的缝和颅底则附着更牢固，很难分离。颅内无硬膜内腔。硬脑膜内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。

硬脑膜的血管主要来自上颌动脉发出的脑膜中动脉，是营养硬脑膜的重要血管。它从颅底的棘孔入颅中窝，沿颍骨内面的脑膜

中动脉沟走行。硬脑膜的血管中，尚有来自筛前动脉的脑膜前动脉，咽升动脉的脑膜后动脉和椎动脉及枕动脉的脑膜支。

硬脑膜突起在一定部位，硬脑膜内层折叠成皱裳，其中重要的有：

大脑镰形如镰刀。是硬脑膜内层自颅顶正中线折叠并向伸展与两半球之间的结构。其前端窄，附于鸡冠，后分宽，向下连

于小脑幕的上面。

小脑幕呈半月形，水平地位于大脑半球与小脑之间。小脑幕分为两侧颍骨岩部；前缘游离并向后凹陷，称为幕切迹，与蝶

骨鞍背围成的孔有中脑穿过。小脑幕将颅腔分为幕上、下间隙。幕上间隙又借大脑镰分为左、右两部。当幕上间隙的颅内压增高时，可将海马

旁回和海马旁回钩推入小脑幕孔，形成颍叶钩回疝。

小脑镰后部附着与枕内崎，前缘游离，呈镰刀状，部分的分割小脑两半球。向上连于小脑幕，下接枕骨大孔边缘。

鞍隔为环状邹裳，中央有一孔，漏斗从此通过。其前方附着于鞍结节和前床突，后方附着于小脑幕游离缘，构成垂体窝的顶。

蛛网膜有很薄的结缔组织构成。是一层半透明的膜，位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。腔内含有少量液体。

蛛网膜跨越脑，被覆于脑的表面，与软脑膜之间有较大的间隙，称为网膜下腔，腔内充满脑脊液。在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为

蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉

前方。

软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至

脑实质一段。由软脑膜形成的邹裳突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。

五.脑血液循环

脑循环系的特点是：有成对的颈内动脉和椎动脉再闹地互相衔接成动脉循环；静脉系多不与同名动脉拌行，所收集的静脉血先进入静

脉窦再汇入颈内静脉；各级静脉都没有瓣膜。它包括脑的动脉系统和脑的静脉系统。

颅脑的动脉脑的动脉壁较薄，平滑肌纤维亦少。供应大脑的动脉主要是颈内动脉和椎动脉。前者主要供应大脑半球后动脉后1/3和

部分间脑、脑干和小脑。椎动脉入颅后形成基底动脉，其分支与颈后动脉发出的交通支相吻合，形成大脑动脉环，有调节脑血液供应的平衡作

用。当动脉环的血流阻断时，侧枝循环即可起到代偿作用以保证脑的血液供给。

麻版体周围动虬+.小*

中央旁动脉

楔前动脉

顶枕支

距状沟支

大脑中动脉颗前支频中间内侧支

大脑半球内侧面的动脉

角回

动脉

颈内动脉系颈内动脉自颈总动脉发出，在颈部上升至颅底，前行至破裂孔出入颅。临床上将颈内动脉分为四段:

(1)颈段：位于颈部；

(2)颈内动脉管段：又称岩骨段；

(3)海面窦段：位于海面窦内；

(4)床突上段：位于前后床突上方；

颈内动脉的主要分支如下:

(1)眼动脉：供应视网膜和眼球的血液；

(2)后交通动脉；

(3)脉络膜前动脉；

(4)大脑前动脉及前交通动脉；

(5)大脑中动脉：它是颈内动脉的延续。

椎-基地动脉系统椎动脉为椎基底动脉系的主干动脉，左右各一。其主要动脉干和分支如下:

(1)小脑后下动脉：发出的主要分支有延髓支、小脑支和脉络膜支；

(2)小脑前下动脉；

(3)内听动脉；

(4)脑桥支；

(5)小脑上动脉；

(6)大脑后动脉：它分为枕支和颍支。

脑底动脉环又称大脑动脉环或WILLIS氏环位于脑底部。它是有两侧的颈内动脉、后交通动脉、大脑后动脉近侧端、大脑前动

脉近侧端和一条前交通动脉组成。脑底动脉环是脑内主要动脉间的吻合结构，它是一个潜在的侧副循环代偿装置。

垂体大脑前动脉

动眼神线A

大脑后动脉

小脑后动脉.j

基底动脉1

脑桥动脉s

迷路动脉£it；展神经

小脑下前动,嘴

9至11脑袍与舌下神经

GSVw推动脉

小脑下后动脉与力・ter'脊髓前动脉

脊髓后动脉

脑底的动脉

颅脑的静脉脑的静脉多不与动脉拌行。它分为两组。浅组精脉主要收集皮质和皮质下髓质的静脉血，引入临近的静脉窦。深组静脉主

要收集深部髓质、基底核、间脑、脑室等处静脉血，汇集成一条大静脉注入直窦。

脑的浅静脉可分为三组，即大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉。(1)大脑上静脉：收集半球外侧面上部和内侧面上部的静脉血，向

上注入上矢状窦。

(2)大脑中静脉：收集外侧裂附近的静脉血注入蝶顶窦和海绵窦。

(3)大脑下静脉：它主要收集颍页大部和枕叶外侧面的静脉血，向后注入横窦。

脑的深静脉：位于脑深部的静脉，主要收集大脑半球深部髓质、基底神经节、间脑以及脑室脉络丛等处的静脉血。主要的深静脉如下:

(1)大脑大静脉：在大脑镰和小脑幕相连接处的前端与下矢状窦汇合续为直窦。

(2)大脑内静脉：该静脉主要收集豆状核、尾状核、月并月氐体、侧脑室和第三脑室脉络丛及丘脑等处的血液。

(3)丘脑纹状体静脉：主要收集丘脑、月并月氐体、纹状体和丘脑等处的血液。

(4)隔静脉：主要收集透明隔、月并月氐体嘴部和额页深部的血液。

(5)基底静脉：主要收集垂体、基底节、前穿质、后穿质、灰结节、乳头体、岛叶、海马沟回及大脑脚的血液。

六.脑神经

位听?申2至

71Ct_____

f/二

舌口因神经

/上迷走神

副神名至卜吞下神-至

脑神经除嗅神经和视神经由胚胎时期的脑室壁向外凸出演化而成外，其它的都与脊神经的发生形式相似，但又有其特点，即脑神经可

分为：感觉神经；运动神经；混合神经。其中感觉神经和视神经分别与端脑和间脑相连，其余均同脑干相连，副神经尚有来自上颈髓的纤维。

脑神经除躯体传入、穿出和内脏传入、穿出四种纤维成分外，还有特殊躯体传入和特殊内脏传入、传出三种纤维成分。

1、嗅神经

传导嗅觉冲动，由上鼻甲及鼻中隔上部粘膜内嗅细胞的中枢突聚集成15s20条嗅丝，穿过筛板入颅前窝，连于大脑腹侧的嗅球。

2、视神经

传导视觉冲动，起于眼球视网膜，由眶内经视神经管入颅中窝，续于视交叉。

3、动眼神经

为运动神经，自中脑腹侧离脑，穿硬脑膜入海绵窦外侧壁继续前行，经眶上裂入眶动眼神经含一般体躯和一般内脏运动纤维。前者支

配大部分眼外肌，后者即动眼神经的副交感节前纤维，至眶内睫状神经节，节细胞发起之节后纤维至眼球，支配瞳孔括约肌和睫状肌。

4、滑车神经

为躯体运动神经于中脑背侧前髓帆处出脑，绕大脑脚向前穿入海绵窦外侧壁，在动眼神经下方继续前行，经动眼神经外上方穿眶上裂

入眶，支配上斜肌。滑车神经和动眼神经亦含本体感觉纤维。

5、三叉神经

为脑神经之最大者，是头面部主要的感觉神经，也是咀嚼肌的运动神经。躯体感觉纤维大部分起源于三叉神经节。三叉神经节位于颍

骨岩部尖端的三叉神经压迹处，由节的前外缘分出3大支：（1）眼神经：是感觉神经，最小哦，向前穿入海绵窦外侧壁，居滑车神经下方，继

经眶上裂入眶。（2）上颌神经：较大，亦为感觉神经，向前穿入海绵窦外侧壁下部，继水平向前，经圆孔出颅腔进入翼腭窝，再由眶下裂入眶,

续为眶下神经。（3）下颌神经：最大，为混合神经，经卵圆孔至颍下窝。

6、展神经

是躯体运动神经，于脑桥延髓之间正中线两旁离脑，在鞍背外侧方穿硬脑膜进入海绵窦内，在颈内动脉外侧行向前出海绵窦，继而经

眶上裂内端入眶，至外直肌。

7、面神经

是混合神经，于延髓脑桥沟的外侧部附于脑，经内耳门入内耳道，穿过颍骨岩部骨质内弯曲的面神经管，最后出茎乳孔离颅。面神经

含：（1）特殊内脏传出纤维主要支配表情肌；（2）一般内脏传出纤维；（3）特殊内脏传入纤维；（4）一般内脏传入纤维；（5）一般躯体感觉纤

维。

8、位听神经

由传导位置平衡感觉冲动的前庭神经和传导听觉冲动的蜗神经组成。前庭神经节位于内耳道底。蜗神经节位于内耳蜗轴螺旋管内。两

神经从内耳道底起始，经延髓脑桥外侧端，面神经的外侧入脑。

9、舌咽神经

是混合神经，由连于延髓外侧面的许多根丝集合成神经，经颈静脉孔出颅腔。神经含：（1）特殊内脏传出纤维支配咽肌和喉肌；（2）

一般内脏传出纤维分布于腮腺；（3）特殊内脏传入纤维（味觉）；（4）一般内脏传入纤维；（5）一般躯体感觉纤维分布于耳甲和外耳道部分皮

肤。

10、迷走神经

是混合神经，在舌咽神经的下方由许多附于延髓的根丝集合成干。经颈静脉孔颅腔。神经含：（1）特殊内脏传出纤维支配咽缩肌和颈

突咽肌；（2）一般内脏传出纤维分布于腮腺；（3）特殊内脏传入纤维（味觉）；（4）一般内脏传入纤维；（5）一般躯体感觉纤维分布于耳甲和

外耳道部分皮肤。

11、副神经

是特殊内脏运动神经，由延髓根和脊髓根构成。

12、舌下神经

是躯体运动神经，由延髓外侧沟离脑，经舌下神经管出颅腔。舌下神经支配舌肌。

第二章神经外科诊治范畴

第三章神经外科常用评分

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

儿童（＜4岁）格拉斯哥昏迷评分（CGCS）

格拉斯哥预后评分（GOS）

肌力分级

FRANKEL脊髓损伤分级

蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类

世界神经外科医师联盟（WFNS）委员会的蛛网膜下腔出血分级

SPETZLER动静脉畸形（AVM）分级

PAPILLE室管膜下出血分级

语言障碍程度分级评估

运动功能障碍程度评估

远期生活质量评估（KarnofskyPerformanceScale）

脑膜瘤切除程度（参照Simpson切除标准）

脑胶质瘤切除程度

脑肿瘤切除病人生活质量估计

脑肿瘤切除临床疗效评价

格拉斯哥昏迷评分（GCS）:

运动

6-按吩咐动作

5-对疼痛刺激定位反应

4-对疼痛刺激屈曲反应

3-异常屈曲（去皮层状态）

2-异常伸展（去脑状态）

1-无反应

语言

5-正常交谈

4-言语错乱

3-只能说出（不适当）单词

2-只能发音

1-无发音

睁眼

4-自发睁眼

3-语言吩咐睁眼

2-疼痛刺激睁眼

1-无睁眼

*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数

进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

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儿童（＜4岁）GCS评分:

运动同上。

语言

5-微笑，声音定位，注视物体，互动

4-哭闹，但可以安慰；不正确的互动

3-对安慰异常反应，呻吟

2-无法安慰

1-无语言反应

睁眼同上。

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格拉斯哥预后评分：

评分等级描述

5恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷

4轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作

3重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料

2植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）

1死亡死亡

肌力分级：

评分描述

5力量正常

4+在强负荷下力量轻度下降

4能够对抗中等负荷

4-能够对抗轻度负荷

3能对抗重力完成运动

2不能对抗重力

1仅有肌肉收缩，可能只能被触及

0无任何运动

FRANKEL脊髓损伤分级：

分级描述

A运动、感觉功能完全丧失

B不完全-仅保留感觉

C不完全-仅保留运动（无功能）

D不完全-保留运动（有功能）

E所有运动、感觉功能完全恢复，但可能有异常反射

蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分类：

评分描述

0动脉瘤未破裂

1无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直

la无急性脑膜/脑反应，但有固定的神经功能缺失

2中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪（如in,iv）

3嗜睡或混乱，轻度定向障碍

4昏迷，中等至重度偏瘫

5深昏迷，去脑强直，垂死表现

*对于严重的全身性疾病（例如HTN,糖尿病，严重动脉硬化，慢性阻塞性肺疾患）或血管造影发现严重血管痉挛者，评分加1分。

世界神经外科医师联盟（WFNS）委员会的蛛网膜下腔出血分级:

WFNS分级GCS评分运动障碍

I15无

II14-13无

III14-13有

IV12-7有或无

V6-3有或无

SPETZLER动静脉畸形（AVM）分级：

分级指标

体积：

小（＜3cm）1

中（3-6cm）2

大（＞6cm）3

邻近脑组织是否重要功能区:

否o

是1

静脉回流类型：

仅有脑表面静脉0

有深部静脉1

*评分=上述分数之和，范围1-5；另外有独立的第6级，指无法手术的病变（切除不可避免地造成残疾性损害或死亡）

*体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。（和影响AVM切除难度的因素相关。如：供血动脉，盗血程度，等）

*重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层，下丘脑和丘脑，内囊，脑干，小脑脚，小脑深部神经核。

PAPILLE室管膜下出血分级:

分级描述

I仅有室管膜下出血

II有脑室内出血，但没有脑室扩大

III有脑室内出血，有脑室扩大

IV脑室内出血伴脑实质血肿

语言障碍程度分级评估：

分级描述

1级正常

2级可沟通意志及理解语言，但有时混乱

3级有时可沟通意志及理解语言，但多半不可能

4级完全不可能沟通意志及理解语言

运动功能障碍程度评估：

分级上肢下肢

1级正常正常

2级远端关节能活动（包括腕关节远端关节能活动（包括踝关节及手指各关节）及脚趾各关节）

3级臂可上举，肘可屈伸腿可上举，膝可屈伸

4级只能在床上屈伸只能在床上屈伸

5级完全不能活动完全不能活动

远期生活质量评估(KarnofskyPerformanceScale):

评分描述

100正常，无任何病症

90可以正常活动，仅有轻微的病症

80可以正常活动，但略感吃力

70生活可以自理，但不能正常工作

60偶尔需要帮助，但生活大部分能够自理

50经常需要帮助和护理

40绝大部分日常生活需要帮助和护理

30卧床不起，需住院治疗，但无生命危险

20病情严重，必须住院治疗

10病情危重，随时有生命危险

0死亡

*换算方法：90-100=5分；60-80=4分；40-50=3分；10-30=2分；0=1分

脑膜瘤切除程度（参照Simpson切除标准）：

分级描述

I级肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨

II级肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜

III级肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理

w级部分切除肿瘤

V级单纯肿瘤减压或活检

脑胶质瘤切除程度：

分级描述

I级肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞（仅限于高分化胶质瘤）

II级肿瘤全切除仅限于显微手术切除，术中没有病理学证实手术区全切肿瘤

in级肿瘤全切除但重要神经功能区疑似或有少许肿瘤残留（不超过瘤体5%）

IV级肿瘤大部分切除，切除肿瘤约80%以上

V级肿瘤部分切除或活检

脑肿瘤切除病人生活质量估计：

分级描述

I级术后恢复正常工作与学习

II级术后生活自理

in级生活需要照顾

w级植物生存

脑肿瘤切除临床疗效评价：

以下每项1分

①肿瘤全切除（包括Simpson和胶质瘤I—in级）

②无术后新出现的永久性神经功能缺失

③生活质量2级以上者。

治愈：3分好转：2分如故：1分恶化：0分

*脑膜瘤和胶质瘤切除程度在n级以上者均需放疗，胶质瘤还应做化疗。

第四章颅内压增高第一节颅内压的组成和测定

颅腔及其内容物（脑组织、脑脊液、血液）是组成颅内压的解剖学基础，脑脊液的液体静力压和脑血管张力变动的压力是组成颅内压

的生理学基础。颅内压系指颅内容物对颅腔壁上的压力，它是由液体静力压和血管张力变动的压力两个因素所组成的，通过生理调节，维持着

相对稳定的正常颅内压。正常颅内压是保证中枢神经系统内环境稳定和完成各种生理功能的必要条件。了解颅内压的组成和测定及其生理变化,

对诊断和治疗颅内疾病有着极其重要的意义。

一、颅内压的组成

正常成人颅腔是由颅底骨和颅盖骨组成的腔体，有容纳和保护其内容物的作用。除了出入颅腔（特别是颈静脉）及颅底孔（特别是枕

骨大孔）与颅外相通外，可以把颅腔看作一个完全密闭的容器，而且由于组成颅腔的颅骨坚硬而不能扩张，所以每个人的颅腔容积是恒定的。

颅腔内有3种内容物，即脑组织、脑脊液和血液。脑组织，1400g,80Q90%；脑脊液，150ml,10%；血液，75mL正常情况下，脑血

容量的变化范围较大，其多少取决于脑血管的扩张和收缩程度。在正常生理情况下，颅腔容积及其内容物的体积是相适应的并在颅内保持着相

对稳定的压力。这种压力就是指脑组织、脑脊液和血液对颅腔壁上所产生的的压力，即颅内压。颅内压主要有两种压力因素组成并维持着，即

脑脊液的液体静力压和脑血管张力变动的压力，这两种压力调节着颅内压在正常生理情况下的波动，维持着中枢神经系统内环境的稳定，保证

了中枢神经系统各种生理功能的完成。

二、颅内压的测定

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压。由于存在于蛛网膜下腔和脑池内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，并

于脑室和脊髓腔内蛛网膜下腔相通，所以脑脊液的静水压就可代表颅内压，通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表。穿刺小脑延髓池或侧脑室，

以测压管或压力表测出的读数，即为临床的颅内压力。这一压力与侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力接近，故临床上都用后一压力为代表。

正常颅内压，在侧卧位时,成人为0.7~2.OkPa（5~15mmHg）,儿童为0.5~LOkPa（3.5~7.5mmHg）,此压力比平卧位时侧脑室的最高点要高。坐

位时腰穿压力可达3.3〜4.OkPa（25〜30mmHg）,但这压力比坐位时侧脑时的最高点要底。这是因为颅脊髓腔虽然是一个闭合的空腔，但并非闭合

得绝对严密，在枕骨大孔及颈静脉孔处都受到外界大气压的影响。另外采用的测压方法不是封闭的，而是开放的。这一现象说明颅内压与单纯

的脑脊液静水压是不同的。颅内压对静脉压的变动很敏感，侧压时如压迫颈静脉，颅内压立即升高。咳嗽、喷嚏、憋气、用力等也引起颅内压

相应明显波动。因此早在1936年Pallock和Boshes就认为，颅内压的形成主要是由于大气压作用于颅外大静脉的结果。这种解释至今仍被公

认是较合理的。

脑组织内含有组织间液，它与脑脊液压力应该是平衡的，组织间液的压力与毛细血管远端的压力也应是平衡的。因此颅内压应与毛细

血管远端压力相等，或稍高于颈静脉压力。

颅内压随着心脏的搏动而波动，波幅为0.27~0.53kPa(2~4mmHg)不等，这是由于心脏的每一搏出引起动脉扩张的结果。随着呼吸动作

改变，颅内压亦有缓慢的波动，波幅约为0.7〜1.33kPa(5~10nimHg),这是由于胸腔内压力作用于上腔静脉引起静脉变动的结果。此外颅内压还

有自发节律性波动，是全身血管和脑血管运动的一种反应。由于颅内受多种因素影响是波动的，因此在单位时间内所测得的压力只有相对的意

义。较正确地了解颅内压的情况，应采用持续的压力测量和记录的方法。连续测量并记录压力，可随时了解颅内压变动情况，并可取得更精确

的颅腔颅内压数据，这种方法称为颅内压监护术。临床上表达颅内压都采用平均值，即曲线图上相当于波幅的1/3处，也就是曲线下缘的舒张

压加上1/3得脉压(曲线上、下压力之差)，相当于0.7〜2.0kPa(5^15mmHg)o

三、颅内压的自动调节

正常颅内压因受多种生理因素的影响是波动，但通过生理活动自动地进行着调节，并相对稳定地保持在一定的压力范围内。由于颅腔

容积固定，因此，颅腔内脑组织、供应脑的血管和脑脊液都不允许有大幅度的增减。如其中之一的体积增大时，必须有其他的内容物同时或至

少其中之一的体积缩减来平衡。在正常生理情况下，颅内三大内容物中脑组织的体积比较恒定，因此，颅内压在正常范围内的调节就成为脑血

流量和脑脊液之间的平衡，其中一个体积增加，需要另一个体积缩减来协调。

第二节颅内压增高的原因

凡由多种致病因素引起颅内容积增加，侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力超过2kPa,即为颅内压增高(increasedintracranial

pressure),若出现头痛、呕吐、视力障碍及视乳头水肿等一系列临床表现时，称为颅内压增高综合征(hypertensiveintracranialsyndrome)o

一、颅腔狭小多见于颅骨先天性病变和畸形、颅骨异常增生症及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折等，都可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑

的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高。

二、脑血流量增加各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症；颅内各种血管性疾病如脑动静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症，丘脑下部、

鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激后所导致的急性脑血管扩张(急性脑肿胀)；以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的

增加而引起颅内压增高。

三、颅内占位性病变是增加颅内容积，破坏颅腔容量与颅内正常内容物容积之间稳态平衡，导致颅内压增高的常见原因，颅内血肿和颅内肿

瘤是最常见因素，颅内脓肿、颅内肉芽肿及脑寄生虫病亦不少见。导致颅内压增高的主要原因是占据不能扩张的有限颅内空间，颅内占位性病

变压迫脑组织，使脑组织移位，或破坏脑组织，导致脑水肿而引起颅内压增高。

四、脑脊液量增多脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔循环通路发生阻塞时，使脑脊液不能发生置换以缓冲颅内病变造成颅内压增高；同时脑脊

液又不断分泌，必然增加其所占据的颅腔容积而造成颅内压增高。脑脊液生成过多或脑脊液吸收减少，都会使脑脊液积聚起来，结果引起颅内

压增高。

(一)脑积水

1、先天性脑积水常见有婴幼儿先天性交通性脑积水，可能与脑脊液的分泌和吸收功能障碍有关。婴幼儿梗阻性脑积水见于先天性畸

形，如中脑导水管发育畸形、先天性延脑及扁桃体下疝畸形、第四脑室闭锁症、脑发育不全性脑积水等。

2、后天性脑积水

(1)梗阻性脑积水各种原因引起的室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室、正中孔、小脑延髓池等的阻塞。

(2)交通性脑积水各种原因引起的珠网膜粘粘，外伤性或自发性珠网膜下腔出血后及脑膜炎后发生的脑积水等。

(3)脑脊液吸收障碍各种静脉窦受压或阻塞、耳源性脑积水等。

(4)脑脊液分泌过多如脉络丛乳头状瘤等。

(5)血脑屏障破坏各种原因引起的血脑屏障破坏后，导致组织间液的渗出增多等。

(二)假性脑瘤症候群又称良性颅内压增高症候群。可由于静脉窦阻塞、内分泌失调、血液病、VitA过多症、药物性反应及代谢性

疾病等引起

第三节颅内压增高的病理生理

一、颅内压增高的发生机理

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。由于脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，所以脑脊液的静水压就代表颅内压力。在脑

脊液循环通畅的情况下，正常颅内压为0.7〜2.0kPa(5〜15inmHg)。脑脊液压力不仅受血压、呼吸因素的影响，而主要受颈静脉压力的影响。颈

静脉压力越低，脑脊液压力也越低。因脑脊液循环通路上各部位的脑脊液压力也不一致，越接近静脉窦部位，脑脊液压力越低。由于各个部位

的脑脊液压力存在着微小的压力差，这个压力差就是脑脊液不断循环的主要动力。

当颅缝闭合后，颅腔容积相对固定，成年人颅腔容积约为1400〜1500ml。颅腔内容物主要由脑组织、血液和脑脊液所组成，可用下列公

式表示，即

颅腔容积=脑组织体积十脑血容量十脑脊液量

在正常情况下，成人颅腔容积其中脑组织的体积约为n50~1350nil,平均约为1250ml,占颅腔容积的90%左右。单位时间内贮留在脑血

管内的血液约为75mL约占颅腔容积的5.5%,因颅内血容量变动较大，可占颅腔总容积的2%〜H%。脑脊液在脑室、脑池和蛛网膜下腔共约

150ml,约占颅腔容积的10虬

颅内容物可代偿的容积，按Morno-Kellie原理，即颅腔内容物在正常生理情况下，脑组织体积比较恒定，特别是在急性颅内增高时不

能被压缩，颅内压的调节就在脑血流量和脑脊液间保持平衡。为维持脑的最低代谢，每分钟每100g脑组织所需脑血流量为32ml,全脑每分钟

为450ml。脑血容量保持在45nli时，脑血容量可被压缩的容积只占颅腔容积的3%,所以当发生颅内压增高时，首先被压缩出颅腔的是脑脊液,

再压缩脑血容量。因此，可缓解颅内压的代偿容积约为颅腔容积的8%~10虬在疾病情况下，通过生理调节作用以取得颅内压代偿的能力是有限

度的，当颅内病变的发展超过了可调节的限度时，即产生颅内压增高，常见有下列情况：

1、生理调节功能丧失颅内病变如果直接破坏了颅内压的生理调节功能，脑组织遭受到严重的损伤或有严重的缺血缺氧时，血脑

屏障破坏，脑血流量减少，脑脊液循环障碍，发生脑水肿，出现颅内压增高。另外，如病变发展迅速，虽有生理调节功能，但来不及发挥生理

调节功能的有效作用时，颅内压即已上升；如当颅内发生急性大出血或出现急性脑水肿时，几乎等不及生理调节发挥作用；颅内压已经超过了

收缩期动脉压。全身性疾病的影响也可导致颅内压生理调节功能的衰竭和血脑屏障的破坏，如在疾病过程中，原已取得平衡的颅内压力，可因

病人出现酸中毒、败血症、缺血缺氧等并发症，而使生理调节的平衡和血脑屏障破坏，出现颅内压增高。综合上述可以看出，生理调节的丧失

和血脑屏障的的破坏造成颅内压增高的主要原因。

2、脑脊液循环障碍各种原因引起的脑室、脑池、导水管、中孔和侧孔及蛛网膜下腔阻塞和脑脊液的分泌吸收异常，均可导致脑

脊液循环发生障碍，使脑脊液不能进行正常置换以缓冲颅内病变，造成脑脊液生理调节障碍，而导致颅内压增高；同时脑脊液不断地分泌，必

然增加其所占据颅腔有限的容积，而造成颅内压增高。常见有各种原因造成的梗阻性脑积水或脑疝形成时造成脑移位性堵塞。另外，脉络丛乳

头状瘤时，脑脊液生成过多；或脑脊液吸收机能障碍，如脑部炎症后的杭大池蛛网膜粘连，中脑导水管炎症后粘连梗阻或蛛网膜颗粒堵塞等情

况，都会使脑脊液积聚起来，增加颅内容积，导致颅内压增高。

3、脑血液循环障碍脑的血液循环与动脉血压和颅内压的改变关系密切，当动脉血压骤然显著升高或降低，可影响脑的血流量，

改变颅内血管床的容积，颅内压即随之升降。反之，当颅内压增高后又影响脑的血液循环，使脑血流量减少，引起血脑屏障的改变，导致脑血

管通透性增加，使血清成分漏到周围的脑细胞间隙，造成脑水肿，颅内压进一步加重增高，形成恶性循环。

第四节颅内压增高的分类与分期

一、颅内压增高的分类

颅内压增高是由多种原因和因素引起的。根据起病原因、速度和预后，可分为弥慢性和局限性颅内压增高，急性和慢性颅内压增高及

良性颅内压增高。各种类型的颅内压增高所表现的基本临床症状是头痛、呕吐、视现头水肿，特称为“颅内压增高的三主征”。但是，由于各

型的病因和病理过程不一样，所以都有各自的特定症候，就连上述的“三主征”，在各型的具体表现也不尽相同，仔细鉴别各型颅内压增高的

临床特点，对于病因及预后的判断是非常必要的。

（一）按病因分类

1、弥漫性颅内压增高多由于颅腔狭小或脑实质普遍性的体积增加所引起。它的特点是颅腔内各部位及各分腔之间不存在明显的

压力差，因此在脑室造影，颅脑CT等摄片检查上，脑组织及中线结构显示没有明显移位。临床常见各种原因引起的弥漫性脑膜炎、弥漫性脑

水肿、交通性脑积水等造成的颅内压增高都属此种类型。这类病人对颅内压增高的耐受性较大，释放出部分脑脊液后增高的颅内压可见到明显

下降，颅内压增高症状可明显好转，压力解除后神经功能恢复也较快。

2、局限性颅内压增高多因颅内某一部位有局限性的扩张病变引起，在病变部位压力首先增高，促使它附近的脑组织受到来自病

灶的压力而发生移位，并把压力传向远处，在颅内各分腔之间存在着压力差，这种压力差是导致脑室、脑干及中线结构移位的主要动力。神经

外科临床上见到的颅内压增高大多数属于此种类型。其原因常见有颅内各种占位性病变，如肿瘤、脓肿、囊肿、肉芽肿等。病人对这种类型颅

内压增高的耐受力较低，压力解除后神经功能的恢复较慢且常不完全，这可能与脑移位和脑受压引起的脑血管自动调节功能损害和血脑屏障的

局部破坏有关。由于脑局部受压较久，局部的血管长期处于张力消失状态，血管壁肌层失去了正常的舒缩能力，因此血管腔被动地随颅内压的

降低而扩张，血脑屏障破坏，血管壁通透性增加并有渗出，甚至发生脑实质的出血和水肿，所以即使压力已被解除，神经功能在短期内仍不易

恢复。

第五节颅内压增高的处理

在颅内压增高的过程中，常因某些恶性循环因素的存在，促使病情迅速恶化，例如颅内占位性病变压迫邻近静脉，产生脑局部淤血、

缺氧引起脑组织水肿；或因阻塞脑脊液循环通路引起脑积水，使颅内压增高。又由于脑水肿、脑积水、脑移位，造成静脉系统受压迫的范围扩

大，使脑水肿更广泛，脑脊液回流也更为减少，均可加重颅内压增高。颅内压严重增高时可引起脑疝，脑疝可加重脑脊液和脑血循环的障碍，

结果颅内压更高，反过来又促使脑疝更严重。在严重的颅压增高过程中，呼吸常受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，可继发脑血管扩张和

脑水肿，导致颅内压更加增高，使脑血流量减少，进一步使呼吸抑制和脑缺氧加剧。上述恶性循环因素多出现于急性颅内压增高时或慢性颅内

压增高的后期，若处理不及时，将造成严重后果甚至死亡。因此，对颅内压增高的处理，早期诊断、早期治疗是关键。在颅内压增高的发生和

发展过程中，要尽可能地对症降低颅内压，及时中断恶性循环的每一个环节，以预防脑疝的发生，才能收到治疗的良好效果。

一、颅内压增高的处理原则

颅内压增高是许多疾病，特别是颅脑疾病中共有的综合征。最根本的处理原则是去病因治疗。对于外伤、炎症、脑缺血缺氧等原因引

起的脑水肿，应首先用非手术治疗，包括给氧、抗生素、高渗降压药物等。由于占位性病变所引起者应采用手术治疗切除病变。由于脑脊液通

路受阻而形成脑积水者，可做脑脊液分流手术等。但颅内压增高病人往往情况紧急，有时对确定病因诊断的各种检查来不及进行而病人已处于

较严重的紧急状态，此时应先做暂时性的症状处理，以争取时机利用一切可能的检查手段，确定病因后再给予去病因治疗。

（一）一般对症处理原则

1、一旦确诊为颅内压增高的病人，应收留住院观察治疗，密切注意病人意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的改变，由此判断病

情的变化，以便进行及时的处理。

2、重症病人应做颅内压监护。颅内压监护可直接测量到颅内压的动态变化，根据测量到的颅内压变化的信息，来指导降颅压的治疗。

3、清醒病人给予普通饮食。频繁呕吐者应暂禁饮食，以防引起吸入性肺炎；每日给予静脉输液，其量应根据病情需要而定。一般每日

给予液体量不超过1500ml（包括生理盐水500ml）,尿量应维持在600ml以上。输液不宜过多，以免增加脑水肿加重颅内压增高。禁饮食超过3

天者应给予补钾。昏迷时间长或不能由口进食者应给予鼻饲流质饮食，以防治水电解质平衡失调。

4、注意及时处理促使颅内压进一步增高的一些因素，尤其对已有意识障碍者，往往有许多容易被忽视的因素。如呼吸道不通畅、痰多

难以咳出者，应做气管切开，经常吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染，减少肺炎的发生。有尿潴留者及时导尿。大便秘结者可用开塞

露肛门灌注或用缓泻剂等。

（二）颅内压增高的病因治疗原则

处理颅内压增高的主要目的是为了减轻脑水肿，降低颅内压争取时间进行病因治疗。要使颅内压控制在适当的水平，保证正常的脑灌

注压和能量供应，防止或减轻脑移位和脑疝的发生。病因治疗包括非手术和手术治疗两个方面。

1、非手术治疗颅内压增高的非手术治疗主要是脱水降颅压治疗，包括各种脱水药物的应用、激素治疗、冬眠降温降压治疗等；

另外对颅内肿瘤术前或术后的放射治疗和化学药物的治疗、免疫治疗、抗感染治疗、高压氧治疗、抗癫痫治疗以及康复治疗等。

2、手术治疗其目的是尽可能进行病灶全切除，争取手术后应能解除或至少部分解除病变对主要功能结构的压迫，为其他种治疗

创造条件，如恶性肿瘤的放射治疗和化学治疗等。解除颅内压增高的手术方法，视颅内压增高的性质不同分为两类。

（1）颅内占位性病变对颅内占位性病变引起的颅内压增高，在脱水降颅内压的基础上，首先应考虑开颅病灶清除术。如颅内肿

瘤，应根据其所在的位置和性质，可选用肿瘤全切除术、大部切除术、部分切除术。颅内良性占位性病变，位于手术易到达的部位，应争取在

显微镜下彻底切除；位置深位于重要功能区全切除有困难时，可行大部或部分切除术。如边界不清的恶性肿瘤或脑水肿肿胀严重的病人，在幕

上可行颗极或额极或枕极脑叶切除内减压术，或频肌下减压术；在幕下可行小脑部分切除术及枕下减压术。有时幕上占位性病变引起嵌顿性的

颍叶小脑幕切迹疝，这时即使将占位性病变去除或进行幕上减压脑疝也不易复位，在这种情况下，可行小脑幕切迹切开术等。

（2）脑积水的治疗不论何种原因引起的阻塞性或交通性脑积水，凡不能除去病因者均可行脑脊液分流术。根据阻塞的不同部位,

可使脑脊液绕过阻塞处到达大脑表面，再经由蛛网膜颗粒吸收，以达到降低颅内压的目的。或将脑脊液引流到右心房或腹腔等部位而被吸收。

若分流术成功，效果是比较肯定的。常用的脑脊液分流方法有以下几种。

①侧脑室-枕大池分流术：是将导管的一端放入侧脑室中，经过头皮下或硬膜外或硬膜下，另一端置入小脑延髓池中，使脑室内的脑脊

液可通过导管引流入小脑延髓池，进入蛛网膜下腔吸收。此手术适应证较广，凡在室间孔、第三脑室、大脑导水管和第四脑室及其出口等处发

生阻塞引起的脑积水，均可适用，手术效果比其他类似的手术更为可靠，还可同时施行后颅窝探查术。

②侧脑室-右心房分流术：是把一组带有单向阀门的分流装置植入体内，将脑脊液从侧脑室分流到上腔静脉或右心房的血液系统内。此

种分流术适用于各种类型的脑积水。

③侧脑室-腹腔引流术：亦是把一组带有单向阀门的分流装置植入体内，将脑脊液分流到腹腔中吸收。此手术适用于阻塞性、交通性、

常压性等各种类型的脑积水。

④腰椎蛛网膜下腔-腹腔分流术：此手术适用于交通性脑积水，手术方法是将Holter分流装置的脑室引流管植入腰椎蛛网膜下腔，腹

腔引流管植入腹腔中，使脑脊液从腰椎蛛网膜下腔流入腹腔吸收。

第五章颅脑损伤第三章颅脑损伤

无论在平时或战时，颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10〜20%,仅次于四肢伤而居第二位，其死亡率却居首位。平时多见闭合性

损伤和少数锐器，火器所致的开放伤；战时主要为火器性颅脑损伤。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。

第一节头皮损伤

一、头皮血肿

头皮血肿多因钝器伤及头皮所致，按出现于头皮各层之间的关系分类（图1）。

（一）皮下血肿：因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限。血肿周围软组织肿胀，触之

有凹陷感，易与凹陷骨折混淆，有时需头颅X线摄片检查才能明确。

（二）帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达

数百毫升。

皮屋

皮下层

怅状甚膜层

一蛀裔组男；3

依疗外衣

啊•板

颅缝

图1头皮各层示意图

（三）骨膜下血肿：多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于

骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。在婴幼儿，陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至形成含有陈旧血的骨囊肿。

治疗一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过1〜2周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次

或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可

能。凡已经感染的血肿均需切开引流。

二、头皮裂伤

头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，由于头皮血管丰富，血管破裂

后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。

治疗急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织

缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2〜3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。

三、头皮撕脱伤

多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发

生休克。

治疗急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在12小时内清创缝合。头皮整

块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者

可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔1厘米作深

达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。

第二节颅骨损伤

第三节脑损伤

一、闭合性脑损伤

（一）损伤原因、方式和机理

原因：

闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间

接作用头部致伤。

方式：

1.直接损伤：

（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤（图5）。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。

（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤（图6）。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对

冲伤，如坠落和跌伤。（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤（图7）。

图5加速性损伤

图6减速性损伤图7挤压性损伤

图8挥鞭性损伤图4-9胸内压增加所致的脑损伤

2.间接损伤：（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急

骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤（图8）。这种损伤常发生在颅颈交界处。（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。

系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤（图9）。

机理：

闭合性脑损伤的机理比较复杂，其主要致伤因素有二：（1）由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；（2）由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转

运动造成的脑损伤。

1.颅骨变形，骨折的作用：在外力直接作用于头部的瞬间，除了外力可引起凹陷骨折并同时引起脑损伤外还可导致颅骨变形即颅骨局部急速

内凹和立即弹回的变化过程，使颅内压相应地急骤升高和降低，在颅骨内凹，外力冲击和颅内压增高的共同作用下造成脑损伤；当内凹的颅骨

弹回时，由于颅内压突然下降而产生一种负压吸引力，使脑再次受到损伤。

2.脑组织在颅腔内运动的作用：常见有直线和旋转运动两种。（1）直线运动：在加速和减速运动时，由于脑和颅骨运动的速度不一致，脑的

运动常落后于颅骨的运动，产生了局限性颅内压骤升和骤降，使脑被高压冲击到受力点对侧的颅壁，接着又被负压吸引到受力点的同侧并与颅

壁相撞，于是在两侧都发生脑损伤（图10）。发生在受力侧者称为冲击伤，对侧者称为对冲伤。任何方向外力作用引起的脑损伤，总易伤及额

极额底、颍极和颗叶底面，这是因为脑组织移位时与凹凸不平的前颅凹、中颅凹壁、底面相撞击和磨擦所致。而对冲伤很少发生在枕极和枕叶

底面。此乃枕部颅壁光滑，小脑幕既光滑且有弹性之故。冲击伤与对冲伤的严重程度不一，两侧可一轻一重或同样严重，或只有冲击伤而无对

冲伤，或者相反。这与外力作用的强弱、方向、方式