《健康评估》课件第二篇 常见症状

一、概述发热机体在致热原的直接作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，导致产热过多，散热减少，体温升高超过正常范围是临床最常见症状之一又是发热性疾病所共有的一种病理生理过程二、体温的调节及正常范围产热主要在肝及肌肉散热从人体表面，通过辐射、对流和蒸发出汗散出体温保持其动态平衡受大脑皮质及丘脑下部体温调节中枢所控制，受神经、体液因素调节人体体温正常范围口腔温度不超过37.2℃直肠温度不超过37.6℃腋窝温度不超过37℃三、病因（一）感染性发热临床上以感染性发热多见。常见于各种病原体引起的感染（二）非感染性发热1.无菌性组织损伤2.恶性肿瘤3.免疫性疾病4.中枢神经性发热5.产热、散热异常6.自主神经功能紊乱四、发生机制外源性致热原中性粒细胞、嗜酸粒细胞等内源性致热原激活释放体温调节中枢体温调定点上移散热↓产热↑发热某些疾病直接受损致热原性发热非致热原性发热五、临床表现（一）发热程度1.低热 37.3～38℃2.中等热 38.1～39℃3.高热 39.1～41℃4.超高热 41℃以上（二）发热的临床过程及热型1.体温上升期①骤升型②缓升型五、临床表现2.高热持续期患者常自觉灼热，皮肤苍白转为潮红，呼吸加快（1）稽留热体温持续在39～40℃或更高，可保持数日或数周，体温每日波动在1℃以内稽留热五、临床表现

（2）弛张热为持续高热39℃以上，每日体温波动在2℃以上，但最低温度仍不降至正常弛张热五、临床表现（3）间歇热高热期与无热期交替出现（4）不规则热为一种常见热型，体温变动极不规则，高热持续时间不定,每日体温波动的范围也不定间歇热不规则热五、临床表现3.体温下降期主要表现出汗多、皮肤潮湿①骤降型②缓降型六、伴随症状1.发热伴皮疹2.发热伴出血倾向3.发热伴关节肿痛4.发热伴淋巴结、肝、脾大七、身心反应1.脉率、呼吸、血压的变化2.中枢神经系统的变化3.消化系统的变化4.泌尿系统的变化5.脱水6.体重下降7.维生素缺乏8.心理反应

八、护理评估要点（一）主观资料1.发热表现起病急缓、热程、体温高度及热型发热的伴随症状2.病因发热的可能原因既往有无类似发热史及慢性病史3.诱因4.发热引起的身心反应5.诊疗、护理情况八、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估发热原因未明者应该给予全面身体评估发热原因确定者除一般评估外，重点评估患病部位2.实验室检查血、尿、便三大常规检查必要时做血培养，肝、肾功能测定等3.其他检查X线胸片、腹部超声波检查等九、相关护理诊断1.体温过高：与病原体感染有关；与手术损伤有关；与环境温度过高有关等2.体液不足或有体液不足的危险：与发热后出汗过多和/或液体入量不足有关3.营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关4.潜在并发症：意识障碍、惊厥第二章胸痛一、常见病因1.胸壁疾病

2.呼吸系统疾病

3.循环系统疾病

4.消化系统疾病

5.纵隔疾病二、发生机制物理性、化学性、生物性刺激感受器大脑皮层痛觉中枢经传入神经疼痛二、发生机制胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维②支配心脏和主动脉的交感神经纤维③支配气管和支气管的迷走神经纤维④膈神经的感觉纤维除患病器官的局部疼痛外，还可见放射痛，也称牵涉痛。三、临床表现（一）胸痛部位

疼痛的部位为病变所在的部位,但有些疾病可出现牵涉痛1.胸壁疾病：胸壁炎症所致疼痛位于病变处,局部有红、肿、热等表现2.呼吸系统疾病：肺组织疾病本身并不引起疼痛,当病变侵犯胸膜时才引起疼痛3.心血管系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死疼痛多位于胸骨后中上1/3或心前区,并伴有放射痛4.食管及纵隔疾病：胸痛多位于胸骨后三、临床表现（二）胸痛程度和性质

胸痛程度可呈隐痛、轻微痛和剧烈痛，性质也不同（三）诱发、加重及缓解的因素

有的疾病可因深呼吸、咳嗽或身体活动时疼痛加重。有些疾病可因体力活动、精神紧张而诱发或加重,休息或含服药物而好转。四、伴随症状1.胸痛伴咳嗽、咯血：

见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等2.胸痛伴呼吸困难：

常见于气胸、渗出性胸膜炎等3.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：

多见于心肌梗死、大面积肺栓塞等4.胸痛伴吞咽困难：

多见于食管疾病五、身心反应1.生命体征改变2.缺氧

3.分泌物滞留4.消化道症状5.睡眠及休息型态改变6.心理反应

六、护理评估要点（一）主观资料1.胸痛表现特点：胸痛的部位、程度、性质、持续时间、起病急缓伴随症状2.病因：

胸痛病因

既往胸痛发作情况

3.诱发、加重及缓解的因素4.胸痛引起的身心反应5.诊疗、护理情况六、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征、意识状态、体位、姿势面部表情、呼吸困难、发绀胸痛局部有无压痛、有无气胸、胸腔积液体征2.实验室检查血常规、心肌酶谱，胸水常规及生化检查等3.其他检查七、相关护理诊断1.疼痛、胸痛：与自发性气胸有关；与心肌梗死引起心肌缺血有关；与带状疱疹有关等

2.睡眠型态紊乱：与胸痛有关

3.潜在并发症：心律失常、心源性休克第三章腹痛一、病因（一）急性腹痛1.腹腔脏器急性炎症2.空腔脏器梗阻3.脏器破裂或扭转4.腹膜急性炎症5.心、肺疾病6.其他

一、病因（二）慢性腹痛1.腹膜及腹腔脏器慢性炎症2.腹腔脏器溃疡、肿瘤3.腹腔内脏器包膜张力增加4.其他二、发生机制

（一）内脏性腹痛疼痛特点①部位不准确②感觉模糊，为钝痛、灼痛③常伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状腹腔脏器的痛觉刺激脊髓内脏性腹痛交感神经二、发生机制（二）躯体性腹痛疼痛特点①常呈剧烈、持续性痛②定位准确③与病变内脏所在部位相符合④多伴明显压痛及腹肌紧张⑤腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹膜壁层、腹壁的痛觉刺激脊髓躯体性腹痛体神经二、发生机制

（三）牵涉痛内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛疼痛特点①定位较明确②有压痛、肌紧张③可能有皮肤区痛觉过敏等三、临床表现（一）急性腹痛1.腹痛部位、性质一般来说，腹痛部位即为病变所在部位2.诱发因素如因进餐、进食油腻食物、暴饮暴食或酗酒等3.腹痛与体位的关系某些体位可以使腹痛加剧或减轻三、临床表现（二）慢性腹痛1.起病方式多数起病缓慢、病程长也有急性起病后转为慢性过程2.疼痛部位、性质及伴随症状部位多数与病变脏器部位一致性质及伴随症状不同3.诱发因素可为气候变化、情绪变化、过劳、饮食不调等四、身心反应1.水、电解质及酸碱平衡紊乱2.周围循环衰竭3.营养不良4.心理反应

五、护理评估要点（一）急性腹痛1.主观资料

（1）腹痛表现起病情况、疼痛部位、性质、程度、持续时间、持续性或阵发性痛伴随症状（2）病因引起此次急性腹痛发作的疾病及类似发作情况（3）诱因有无进食油腻食物、暴饮暴食、酗酒等（4）急性腹痛引起的身心反应（5）诊疗、护理情况五、护理评估要点2.客观资料（1）身体评估生命体征、面部表情、有无坐卧不安等重点评估腹部（2）实验室检查血、尿、便常规、血淀粉酶等（3）其他检查五、护理评估要点（二）慢性腹痛1.主观资料（1）腹痛表现腹痛起病方式、病程、部位、性质、持续时间等伴随症状（2）病因腹痛病因既往有无类似腹痛发作及发作表现（3）诱因（4）慢性腹痛引起的身心反应（5）诊疗、护理情况五、护理评估要点2.客观资料（1）身体评估生命体征、体重、营养状态、面容腹部评估（2）实验室检查血常规、便常规、大便隐血，肝功能等（3）其他检查六、相关护理诊断（一）急性腹痛1.疼痛：腹痛：与胃穿孔有关；与急性胰腺炎有关；与急性胆囊炎、胆石症有关等2.恐惧：与急性腹痛有关3.潜在并发症：脱水;电解质及酸碱平衡紊乱;休克（二）慢性腹痛1.疼痛：慢性腹痛：与消化性溃疡病有关；与慢性胆囊炎有关；与肝疾病有关等2.营养失调:低于机体需要量:与长期进食减少有关3.焦虑:与慢性腹痛反复发作有关第四章水肿一、概述水肿组织间隙内液体聚积过多，使组织肿胀积水（积液）体腔内液体聚积一、概述水肿的分类根据水肿的部位全身性水肿、局限性水肿根据水肿的可见程度显性水肿、隐性水肿根据病因心源性、肾源性、肝源性等二、发生机制（一）体液的分类细胞内液细胞外液血液组织液二、发生机制（二）组织液的生成与重吸收毛细血管淋巴管毛细血管内压组织液胶体渗透压血浆胶体渗透压组织液静水压二、发生机制（三）引起水肿的基本机制组织液的生成＞重吸收→组织液↑钠水潴留毛细血管内静水压↑血浆胶体渗透压↑毛细血管通透性↑淋巴回流受阻三、病因及临床表现（一）全身性水肿1.心源性水肿常见病因右心功能不全发生机制心输出量↓→肾血流↓→水钠潴留静脉回流受阻→心输出量↓→静脉压↑

→毛细血管静水压↑其他水肿特点低垂性水肿（易出现于身体低垂部位

）三、病因及临床表现2.肾源性水肿常见病因急性肾小球肾炎、肾病综合征发生机制急性肾小球肾炎肾小球滤过率下降→水、钠潴留肾病综合征大量蛋白尿→低蛋白血症

→血浆胶体渗透压↓水肿特点疏松组织（颜面部）

→全身三、病因及临床表现3.肝源性水肿常见病因肝硬化失代偿期发生机制门静脉压力↑低蛋白血症肝淋巴液回流受阻

水肿特点腹水三、病因及临床表现4.营养不良性水肿常见病因长期营养缺乏、慢性消耗性疾病发生机制水肿特点先有消瘦、体重减轻以低垂部位水肿明显摄入不足消耗增加低蛋白血症血浆胶体渗透压↓皮下脂肪↓组织压↓水肿三、病因及临床表现5.其他原因所致水肿①黏液性水肿②药物性水肿③特发性水肿④经前期紧张综合征三、病因及临床表现（二）局限性水肿1.局部炎症性水肿2.局部静脉回流受阻3.局部淋巴回流受阻四、身心反应体重↑皮肤改变组织细胞与毛细血管间的距离↑→皮肤代谢及营养障碍皮肤易破溃不易修复易感染血容量↑日常活动受限心理反应五、护理评估要点（一）主观资料1.水肿的特点水肿出现的时间、部位、程度、进展情况、水肿与活动及体位的关系等有无心悸、气短、呼吸困难、发绀、血尿一等伴随症状2.饮食、饮水及出入量情况3.既往病史有无心脏病、肾脏病、肝脏病、慢性消耗性疾病；有无食物或药物过敏史、激素治疗史等。五、护理评估要点4.诱发因素如有无感染、过劳、大出血、食物中含盐过多、情绪激动等。5.水肿引起的身心反应有无尿量减少、体重增加、皮肤改变；水肿对自理能力的影响；有无情绪改变等6.诊疗、护理经过五、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征、体重、腹围、体位、水肿部位及程度心源性水肿患者：心脏大小、心率、节律、杂音、颈静脉怒张、肺部啰音等。肝源性水肿患者：有无黄疸、腹壁静脉曲张、肝脾大小、腹水征等。2.实验室检查血、尿常规检查；肝、肾功能；血清电解质等。3.其他检查胸部X线、心电图、B型超声波等。六、相关护理诊断1.体液过多：水肿：与心功能不全有关；与低蛋白血症有关2.有皮肤完整性受损的危险：与水肿有关3.活动无耐力：与胸水、腹水所致呼吸困难有关4.营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、消化吸收障碍等有关第五章咳嗽与咳痰一、概念咳嗽是临床常见的症状之一是机体的一种保护性反射动作目的是将呼吸道内分泌物和从外界吸入的异物排出体外咳痰是机体借助咳嗽动作将呼吸道内分泌物和炎性产物排出体外的动作二、病因（一）呼吸道疾病1．感染2．肿瘤3．变态反应性疾病4．其他（二）胸膜疾病（三）循环系统疾病（四）其他三、发生机制（一）咳嗽（二）咳痰呼吸道黏膜等刺激延髓咳嗽中枢迷走N、舌咽N和三叉N的感觉神经纤维喉下N、膈N与脊N的运动神经纤维咽肌、声门、膈肌等咳嗽呼吸道黏膜等分泌物↑与尘埃、微生物等混合痰液随咳嗽动作排出四、临床表现（一）咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液（二）咳嗽的音色指咳嗽声音的变化和特征1.咳嗽声音嘶哑2.金属音调咳嗽3.阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声4.咳嗽声音低微或无声：称为无效咳嗽四、临床表现（三）咳嗽的时间与节律突然出现的发作性咳嗽夜间咳嗽长期慢性咳嗽寒冷季节时加重，气候变暖时减轻或缓解（四）咳嗽与体位的关系位置性咳嗽由于某种体位或姿势诱发或加重咳嗽、咳痰四、临床表现（五）痰的性状和量1.痰的颜色和性质痰的性质黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性等痰的颜色：因其所含的物质而异2.气味：一般无臭味3.痰量痰量少时仅数毫升，多则达数百毫升大量痰：24小时痰量超过100m1大量脓痰静置后出现分层现象五、伴随症状1.咳嗽与咳痰伴发热

2.咳嗽与咳痰伴胸痛

3.咳嗽与咳痰伴呼吸困难4.咳嗽与咳痰伴咯血5.咳嗽与咳痰伴哮鸣音六、身心反应1．肌肉疼痛2．自发性气胸3．体重下降4．咳嗽性晕厥表现为一阵剧烈咳嗽后，患者突然感到全身明显软弱无力,继而发生短暂的意识丧失5．对日常生活的影响

使睡眠型态改变，使患者精神萎靡、食欲缺乏老年女性咳嗽会引起尿失禁等6．心理反应

精神紧张、焦虑，甚至产生抑郁等心理障碍七、护理评估要点（一）主观资料1．咳嗽与咳痰表现：咳嗽的性质及持续时间发作的程度、频度痰量、性状、气味与体位、气候变化的关系伴随症状2．病因与诱因3．咳嗽、咳痰引起的身心反应4．诊疗、护理情况5．个人史：职业及嗜好等七、护理评估要点（二）客观资料1．身体评估重点评估生命体征、肺部体征2．实验室检查白细胞计数及分类痰液细菌学或细胞学检查等3．其他检查胸部影像学检查、纤维支气管镜检查、肺功能测定等八、相关护理诊断1．清理呼吸道无效：与肺部感染、痰液黏稠有关；与咳嗽无力有关；与手术、外伤等引起的无效咳嗽有关

2．活动无耐力：与频繁咳嗽、营养摄入不足有关

3．睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关

4．知识缺乏：缺乏吸烟对健康危害方面的知识

5．潜在并发症：自发性气胸第六章呼吸困难

一、概述呼吸是指机体与外界环境之间所进行的气体交换过程。包括以下三部分：外呼吸（肺呼吸）肺通气和肺换气气体在血液中的运输内呼吸（组织呼吸）肺通气肺换气气体在血液中的运输组织呼吸一、概述呼吸困难主观上感到空气不足、呼吸费力客观上表现为呼吸活动用力、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、阀杆、辅助呼吸肌参与运动，并有呼吸频率、节律及深度的变化二、病因（一）呼吸系统疾病1.气道阻塞2.肺部疾病3.胸廓、胸膜腔疾患4.神经、肌肉疾病5.膈运动障碍二、病因（二）循环系统疾病各种原因所致心力衰竭、心包积液、肺栓塞等（三）中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、急性一氧化碳中毒等（四）血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症等（五）神经、精神因素颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症、精神因素所致癔症等三、临床表现（一）肺源性呼吸困难1.吸气性呼吸困难吸气显著费力、吸气时间明显延长重者出现三凹征2.呼气性呼吸困难呼气显著费力、呼气时间延长常伴有哮鸣音3.混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力、呼吸浅快常伴有呼吸音减弱或消失三、临床表现（二）心源性呼吸困难1.左心衰：肺淤血→肺水肿弥散功能↓肺泡张力↑顺应性↓肺循环压力↑2.右心衰：体循环淤血淤血性肝大等酸性代谢产物的增加二、病因及临床表现左心衰竭所致呼吸困难较为严重，其临床特点如下：与劳累密切相关坐位可减轻相关概念劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）三、临床表现（三）其他中毒性呼吸困难酸中毒、毒血症及药物中毒等引起神经、精神性呼吸困难颅内病变、神经肌肉病变及精神因素（癔症）等引起血源性呼吸困难贫血、失血性休克、CO中毒、高铁血红蛋白血症等导致血液携氧能力下降四、伴随症状1.呼吸困难伴胸痛2.呼吸困难伴发热3.呼吸困难伴咳嗽、咳痰4.呼吸困难伴意识障碍五、身心反应1.酸碱平衡失调2.脱水、营养不良3.日常生活自理能力下降4.心理反应易怒、急躁、焦虑、恐惧、语言障碍、意识障碍六、护理评估要点（一）主观资料1.呼吸困难表现呼吸困难发生的速度、持续时间、类型有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰等伴随症状呼吸困难的分度（1）轻、中、重度分类法轻度：中、重度体力劳动时出现中度：轻体力劳动即可出现重度：休息时出现六、护理评估要点（2）五度分类法分度表现日常活动能力Ⅰ度日常活动无不适，中、重度体力活动时出现气促正常，无气促Ⅱ度与同龄健康人平地行走无气促，登高或上楼时出现气促满意，有轻度气促，但日常生活可自理，不需帮助或中间停顿Ⅲ度与同龄健康人以同等速度行走时呼吸困难尚可，有中度气促，日常生活虽可自理，但必须停顿下来喘气，费时、费力Ⅳ度以自己的步速平地行走100米或数分钟即有呼吸困难差，有显著呼吸困难，日常生活自理能力下降，需部分帮助Ⅴ度洗脸、穿衣、甚至休息也有呼吸困难困难，日常生活不能自理，完全需要帮助六、护理评估要点

2.病因3.诱因

4.呼吸困难引起的身心反应

5.诊疗、护理情况五、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估呼吸频率、节律、幅度呼吸费力的表现心肺体征神经肌肉检查2.实验室检查血常规及血气分析检查3.辅助检查胸部X线、肺功能、纤维支气管镜、心电图、超声心动图等。六、相关护理诊断1.低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关2.气体交换受损：与肺炎或心功能不全有关3.活动无耐力：与呼吸困难有关4.自理缺陷：与呼吸困难有关第七章咯血一、概念咯血喉及喉部以下的呼吸道和肺组织出血,经咳嗽从口腔咯出，称为咯血。少量咯血仅表现为痰中带血大咯血时血液由口鼻涌出,可阻塞呼吸道,造成窒息危及生命二、病因与发生机制（一）呼吸系统疾病1.支气管疾病2.肺部疾病发生机制病变损害呼吸道黏膜或肺毛细血管，使其通透性增高小血管受到侵蚀而破裂出血二、病因与发生机制（二）心血管疾病主要机制肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血（三）其他血液病或某些急性传染病三、临床表现（一）咯血量出血量较少：可表现为血丝痰或痰中带血小量咯血：每日咯血量在100ml以内中等量咯血：每日咯血量在100～500ml大量咯血：500ml以上或一次咯血超过300ml（二）颜色和性状咯血颜色可为鲜红、铁锈色血痰、砖红色胶冻样血痰、暗红色、浆液性粉红色泡沫样血痰等

四、伴随症状

1.咯血伴发热2.咯血伴胸痛3.咯血伴大量脓痰4.咯血伴皮肤、黏膜出血五、身心反应1.窒息

窒息为咯血的重要致死原因2.失血性休克3.肺部感染4.肺不张5.心理反应焦虑和恐惧六、护理评估要点（一）主观资料1.询问病史注意咯血与呕血的鉴别2.咯血表现先兆症状咯血发生时间、次数、咯血量、血液的颜色、性状伴随症状3.病因4.诱因有无感染、劳累等咯血的诱因5.咯血对患者心理的影响有无焦虑、恐惧等心理障碍6.诊疗、护理情况六、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征、意识状态肺部体征2.实验室检查血常规痰结核菌、癌细胞检查、痰培养等3.其他检查胸部影像学检查纤维支气管镜检查、支气管造影肺活检等

七、相关护理诊断

1.有窒息的危险：与大量咯血有关；与咯血伴意识障碍有关；与无力咳嗽致血液滞留于大气道有关2.有感染的危险：与血液滞留于支气管有关3.恐惧：与大量咯血有关4.焦虑：与咯血不止有关；与对进一步检查及结果感到不安有关5.潜在并发症：休克第八章发绀一、概述发绀血液中还原血红蛋白增多,使皮肤、黏膜呈青紫色在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位,如口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较明显。二、发生机制引起发绀的基本原因是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过50g／L（5g／dl）时,血氧未饱和度超过6.5vol/dl，皮肤、黏膜呈青紫色，出现发绀三、病因和临床表现

（一）血液中还原血红蛋白含量增多（真性发绀）1.中心性发绀由于心、肺疾患引起呼吸衰竭，导致动脉血氧饱和度降低所致。发绀特点为全身性，除四肢及面颊外，也可见于黏膜与躯干皮肤发绀部位的皮肤温暖病因（1）肺性发绀：见于各种严重的呼吸系统疾病（2）心性混血性发绀：主要见于存在异常通道的发绀型先天性心脏病三、病因和临床表现2.周围性发绀

由于周围循环血流障碍所致发绀特点出现在肢体的下垂部位和末梢部位发绀部位的皮肤发凉，按摩或加温后，皮肤转暖，发绀即可消失病因分类（1）淤血性周围性发绀（2）缺血性周围性发绀3.混合性发绀中心性发绀与周围性发绀并存称为混合性发绀三、病因和临床表现（二）血液中含有异常血红蛋白衍化物1.高铁血红蛋白血症

（1）先天性患者自幼即出现发绀，有家族史心、肺正常无引起异常血红蛋白的其他原因（2）后天获得性常见于各种化学物质或药物中毒2.硫化血红蛋白血症服用某些含硫药物或化学品后，血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可出现发绀

四、伴随症状

1.发绀伴呼吸困难

2.发绀伴衰竭状态或意识障碍

3.发绀伴杵状指（趾）五、护理评估要点（一）主观资料1.发绀表现发绀出现时间、部位、程度伴随症状2.病因3.诊疗、护理情况五、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征发绀的严重程度、部位、颜色、局部温度有无杵状指（趾）心肺疾病体征等2.实验室检查血液气体分析等3.其他检查胸部影像学检查、肺功能检查、B型超声波检查等六、相关护理诊断1.气体交换障碍：与心功能不全所致肺淤血有关；与肺部感染所致肺氧合作用不足有关等2.低效性呼吸型态：与气道阻塞致通气功能障碍有关；与气胸所致肺扩张受限有关等3.活动无耐力：与肺功能不全所致低氧血症有关；与心功能不全所致氧供需失调有关等第九章恶心与呕吐一、概述恶心一种特殊的上腹部不适，是欲将胃内容物经口吐出的感觉轻度恶心：可有上腹部不适、胀满感觉严重恶心常伴有迷走神经功能紊乱的表现：面色苍白、出汗、流涎、心率改变、血压降低、四肢厥冷等恶心可为呕吐的前驱症状,也可单独存在呕吐是将胃或部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作二、发生机制心脏、消化系统等内脏器官的刺激呕吐中枢大脑皮层化学感受器触发带神经、肌肉呕吐幽门关闭胃逆蠕动腹肌收缩胃内容物排出体外声门关闭，呼吸停止软腭、舌骨等抬高鼻咽及会厌通道关闭以防误吸化学物质或药物及内生代谢产物等三、常见病因及临床表现（一）中枢性呕吐由于中枢神经系统、化学感受器触发带的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐常见病因：1.颅内病变①中枢神经系统感染②脑血管病③颅脑外伤④颅内占位性病变呈喷射性而且严重多不伴有恶心可伴有剧烈头痛及不同程度的意识障碍呕吐的特点三、常见病因及临床表现2.全身性疾病某些全身性疾病可使化学感受器触发带受刺激,引起呕吐中枢兴奋而发生恶心、呕吐3.药物4.中毒5.精神因素常伴有明显的恶心呕吐的特点三、常见病因及临床表现（二）反射性呕吐由内脏末梢神经传来的冲动，通过自主神经传入纤维刺激呕吐中枢引起呕吐常见病因：1.消化系统疾病（1）胃及十二指肠疾病（2）肠道疾病（3）肝、胆、胰腺疾病2.其他系统疾病（1）循环系统（2）泌尿、生殖系统疾病三、常见病因及临床表现（三）前庭功能障碍梅尼埃综合征、晕车、晕船、基底动脉供血不足累计前庭神经核时均可发生呕吐呕吐较重,并多伴有眩晕四、伴随症状1.呕吐伴腹痛、腹泻2.呕吐伴头痛及喷射性呕吐3.呕吐伴右上腹痛及发热、黄疸4.呕吐伴眩晕、眼球震颤五、身心反应1.水、电解质及酸碱平衡紊乱2.营养障碍3.窒息或肺部感染4.上消化道出血5.心理反应六、护理评估要点（一）主观资料1.恶心、呕吐表现恶心、呕吐发生时间、持续时间、发生缓急呕吐次数、量、颜色、气味及混合物呕吐前是否伴有恶心呕吐与饮食的关系有无伴随症状2.病因与诱因3.恶心、呕吐引起的身心反应4.诊疗、护理经过六、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征、体重、神志状态皮肤弹性、有无黄疸眼球震颤、瞳孔大小腹部体征脑膜刺激征等六、护理评估要点2.实验室检查血、尿及便常规、尿酮体血清电解质肝、肾功能检查3.其他检查心电图胸腹部X线检查B型超声波检查纤维内镜脑脊液检查等七、相关护理诊断1.舒适度减弱：恶心、呕吐：与颅内压增髙有关；与肝炎有关等2.体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起体液丢失过多有关；与呕吐所致液体摄入减少有关3.营养失调：低于机体需要量：与呕吐及营养物质摄入减少有关4.潜在并发症：窒息、肺部感染第十章呕血与黑便一、概述呕血与黑便都是上消化道出血的症状呕血是指屈氏韧带以上的消化道疾病或全身性疾病所致上消化道出血,血液经口腔呕出的现象黑便指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便由于黑便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油便二、常见病因（一）消化系统疾病1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆和胰腺疾病（二）血液系统疾病血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及再生障碍性贫血等（三）其他全身性疾病尿毒症、某些传染病、呼吸功能及肝功能衰竭等三、临床表现（一）呕血与黑便1.呕血胃内积血量达到300ml左右时,即可发生呕血（1）血色鲜红或混有血块,或为暗红色表示出血量较大,且在胃内存留时间短（2）咖啡样物表示出血量不大,而且在胃中存留时间较久三、临床表现2.黑便黑便提示消化道出血量超过50ml（1）紫红色提示黑便在肠道内停留时间短（2）黑色提示黑便在肠道内停留时间长（3）大便潜血试验阳性提示出血量在5ml左右三、临床表现（二）急性周围循环衰竭上消化道出血患者失血达到一定量时可出现急性周围循环衰竭（失血性休克）（三）贫血表现

上消化道出血3～4h以后,出现贫血表现如反复或持续小量出血,也可出现贫血症状与体征（四）氮质血症消化道出血后,可使血中尿素氮升高，3～4天恢复正常（五）发热

上消化道大出血的患者,一般在24h内可出现发热

四、伴随症状

1.呕血伴腹痛

2.呕血伴黄疸、肝脾大或腹水

3.呕血伴皮肤、黏膜出血

4.呕血伴发热五、身心反应1.急性周围循环衰竭症状头晕、出冷汗、畏寒、口干、心悸，甚至烦躁不安、意识模糊等2.贫血症状头晕、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲缺乏等3.心理反应紧张、恐惧、焦虑六、护理评估要点（一）主观资料

1.呕血与黑便的表现呕血与黑便的次数、量、颜色及性状排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血及咯血伴随症状2.病因3.诱因如暴饮暴食、粗硬食品、刺激性食物、酗酒、过度劳累或精神紧张、过度忧虑等精神因素4.呕血与黑便引起的身心反应5.诊疗、护理经过六、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征,神志状态皮肤及黏膜有无黄疸、苍白、出血肿大淋巴结腹部体征等2.实验室检查3.其他检查七、相关护理诊断1.组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量减少有关2.活动无耐力：与呕血与黑便所致贫血有关3.有营养失调：低于机体需要量的危险：与消化道出血所致摄入减少有关4.焦虑/恐惧：与消化道出血对生命及自身健康的威胁有关5.潜在并发症：休克第十一章腹泻一、概述正常人的排便型态成形黄色软便，2∼3次/日或隔2∼3日排便一次，不含有异常成分腹泻概念排便次数较平时增加（＞3次/日），粪质稀薄，或含有未消化的食物、黏液、脓血等异常成分分类急性腹泻：病程不足2个月慢性腹泻：病程超过2个月二、病因（一）急性腹泻1.肠道疾病细菌、病毒、阿米巴原虫等感染引起的肠道炎症急性出血性坏死性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作等非感染性肠道疾病2.急性中毒食物中毒、化学毒物中毒等3.全身性疾病如大叶肺炎、尿毒症、过敏性紫癜等4.其他进食生冷、油腻食物或饮食不节制服用某些药物，如氟尿嘧啶等二、病因（二）慢性腹泻1.消化系统疾病如萎缩性胃炎、胃大部切除术后如慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤等慢性胰腺炎、胰腺癌、肝脏疾病、胆道梗阻等2.全身性疾病如甲状腺功能亢进症、尿毒症、神经官能症等3.药物不良反应如某些抗生素及抗肿瘤药物三、发生机制体外摄入（2000ml）消化液（7000ml）重吸收（绝大部分）随粪便排出（200ml）三、发生机制（一）渗出性腹泻炎症、溃疡、肿瘤浸润→血浆、黏液、脓血渗出

→腹泻常见病因各种肠道炎症性疾病（二）渗透性腹泻肠内容物渗透压↑

→肠内水与电解质的吸收↓

→肠蠕动↑→腹泻常见原因服用硫酸镁、甘露醇等三、发生机制（三）分泌性腹泻肠道分泌的水和电解质↑→肠内容积增大→肠蠕动↑

→腹泻常见病因霍乱（四）吸收不良性腹泻肠道消化吸收面积↓或功能障碍→肠腔容积及渗透压↑→腹泻常见病因小肠大部切除胃、胰腺、肝胆系统疾病引起胃酸、胰液、胆汁分泌减少三、发生机制（五）动力性腹泻肠蠕动↑→肠道内的物质吸收↓常见病因胃肠功能紊乱、甲状腺功能亢进症等四、临床表现（一）急性腹泻起病急排便次数多,每日可达10多次或数十次粪便含水分量大,呈稀便混有脓、血或黏液常伴有腹痛、里急后重或发热严重腹泻可引起脱水及电解质紊乱四、临床表现（二）慢性腹泻起病缓慢,也可因急性腹泻迁延不愈转为慢性每日排便数次可为稀便,也可混有脓、血或黏液,或未消化的食物及脱落的肠黏膜等可伴有腹痛及消瘦五、伴随症状1.腹泻伴发热

2.腹泻伴里急后重3.腹泻伴重度脱水4.腹泻伴皮疹或皮下出血

六、身心反应脱水、电解质紊乱脱肛及肛周皮肤损害营养障碍心理反应七、护理评估要点（一）主观资料1.腹泻临床表现起病的急缓、病程长短腹泻的次数、粪便的性状和量伴随症状诱因、加重及缓解因素2.病因有无食物或毒物中毒、饮食不节制、既往相关病史3.腹泻引起的身心反应4.诊疗、护理情况七、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估呼吸、脉搏、身高、体重、皮肤弹性、口腔黏膜是否干燥以及肛周皮肤情况腹部压痛、肠鸣音等2.实验室检查便常规、便培养、血清电解质等3.其他检查X线钡餐造影、B型超声波、内镜检查等八、相关护理诊断1.腹泻：与肠道感染/胃大部切除有关2.体液不足/有体液不足的危险：与腹泻造成体液丢失过多有关3.有营养失调：低于机体需要量的危险：与消化吸收障碍和/或摄入减少有关4.有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激有关5.焦虑：与慢性腹泻迁延不愈有关第十二章便秘一、概述便秘指排便次数减少，一般每2～3日或更长时间排便一次，粪便干硬，伴有排便困难感是消化系统的常见症状之一二、发生机制正常排便过程胃、小肠食物食物残渣结肠粪团传入神经脊髓的排便中枢大脑皮层传出神经效应器排便二、发生机制正常排便需具备的条件①有足够引起正常肠蠕动的肠内容物②肠道内肌肉张力正常，胃肠道无梗阻，消化、吸收、蠕动功能正常③有正常的排便反射④参与排便的肌肉功能正常三、常见病因（一）功能性便秘1.肠内容物减少

2.结肠平滑肌张力减弱

3.结肠蠕动功能减弱

4.排便反射减弱

5.参与排便的肌肉收缩力减弱（二）器质性便秘1.肛门或直肠附近的疼痛性疾病

2.梗阻性便秘

3.肠肌松弛

4.腹腔或盆腔内肿瘤压迫四、临床表现1.症状排便次数减少粪便干硬排便困难排便时可伴有左下腹痉挛性疼痛与下坠感2.体征可在左下腹触及痉挛的乙状结肠3.常伴有原发病的临床表现五、身心反应1．全身症状2．肛裂、痔疮3．原发病加重4．心理反应六、护理评估要点（一）主观资料1.发生便秘前的排便型态

2.便秘表现

便秘病程长短、起病急缓、排便间隔时间、排便费力程度等大便的性状及干硬程度表面是否带血或黏液伴随症状3.病因或诱因

4.便秘引起的身心反应

5.诊疗、护理经过六、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估

重点进行腹部评估肛门指诊是重要的检查项目2.实验室检查

大便常规检查大便隐血试验3.其他检查

七、相关护理诊断1.便秘：与饮食中纤维素量过少有关；与液体摄入不足有关；与患者长期卧床有关；与结肠癌有关等2.慢性疼痛：与粪便过于干硬引起肛裂有关3.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险：与便秘导致肛周组织损伤有关4.知识缺乏：缺乏促进排便及预防便秘的知识第十三章黄疸一、概述黄疸是由于血清胆红素浓度超过34.2μmol/L，致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征隐性黄疸血清胆红素在17.1～34.2μmol/L时（正常血清胆红素<17.1μmol/L），虽高于正常，但是临床不易察觉二、病因和发生机制正常情况下血中胆红素的浓度保持相对恒定血清胆红素浓度↑→黄疸1.胆红素产生过多2.肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍3.肝内、外胆管阻塞二、病因和发生机制胆红素正常代谢示意图与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核-巨噬细胞系统血红蛋白非结合胆红素循环血液红细胞尿胆原粪胆原门静脉尿胆原尿胆素二、病因和发生机制（一）溶血性黄疸溶血大量红细胞破坏UCB↑肝脏处理能力↓贫血、乏氧等血液中UCB↑黄疸二、病因和发生机制（二）肝细胞性黄疸肝细胞肿胀等血液中CB↑肝脏损害CB的排出受阻肝脏处理能力↓黄疸血液中UCB↑二、病因和发生机制（三）胆汁淤积性黄疸胆道受阻胆管内压力↑黄疸胆管破裂血液中CB↑胆汁中的胆红素返流入血四、临床表现（一）溶血性黄疸皮肤颜色黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色其他症状急性溶血时可有发热、寒战、头痛、腰背痛等有不同程度的贫血和血红蛋白尿严重者可发生急性肾衰竭（二）肝细胞性黄疸皮肤颜色皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，伴有皮肤瘙痒。有肝原发病表现四、临床表现（三）胆汁淤滞性黄疸皮肤、尿色、粪便颜色改变黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色胆道完全梗阻者皮肤可呈黄绿或绿褐色，并伴有皮肤瘙痒心动过缓尿色加深如浓茶，粪便呈白陶土色腹胀、消化不良出血倾向五、伴随症状1.黄疸伴发热2.黄疸伴右上腹痛3.黄疸伴肝大4.黄疸伴脾大5.黄疸伴胆囊肿大六、身心反应1.皮肤瘙痒由于皮肤瘙痒影响睡眠及休息2.形象改变皮肤、巩膜黄染可引起患者的形象改变，使患者产生自卑感3.心理反应黄疸病因不明确或面临各种检查可引起患者焦虑、恐惧等情绪反应七、护理评估要点（一）主观资料

1．黄疸表现

起病缓急、病程长短皮肤色泽、大小便颜色

2．伴随症状

3．病因

输血史、服药史、肝胆疾病病史既往有无发生过黄疸及病因

4．身心反应

5．诊疗、护理经过

七、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估营养、神志状况皮肤及巩膜颜色，皮肤有无搔抓痕，有无肝掌、蜘蛛痣腹部体征2.实验室检查血、尿、便常规，尿三胆肝、肾功能3.其他检查胰胆管造影术、B超、CT、MRI等

八、相关护理诊断

1.体象紊乱：与皮肤、巩膜黄染所致外形改变有关2.睡眠型态紊乱：与皮肤瘙痒有关3.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关4.焦虑：与严重黄疸、病因不明等有关第十四章意识障碍一、概述意识障碍人体对自身及周围环境的识别和察觉能力出现障碍的一种精神状态是由各种原因使高级神经中枢功能活动受损，处于抑制状态所致二、发生机制意识由两部分组成①意识内容意识状态正常取决于大脑半球功能的完整性②意识“开关”系统包括感觉传导径路和脑干网状结构起意识“开关”作用意识“开关”系统可激活大脑皮层并使之保持兴奋性，使抗体处于觉醒状态，从而产生意识内容意识状态的正常有赖于大脑皮层和网状结构功能的完整当某些原因引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和大脑活动功能减弱时，均可产生意识障碍三、常见病因

（一）颅内疾病1.感染性疾病2.非感染性疾病

（1）脑血管疾病

（2）颅脑损伤

（3）颅内占位性病变

（4）癫痫（二）颅外疾病1.急性重症感染2.内分泌与代谢障碍3.心血管系统疾病4.外源性中毒5.物理性损害

四、临床表现1.嗜睡

病理性的睡眠状态轻微刺激可唤醒,停止刺激后又再入睡醒后能正确回答问题，反应迟钝2.意识模糊

程度较嗜睡深保持简单的精神活动,思维和语言不连贯对时间、地点、人物的定向力障碍

四、临床表现3.昏睡

病理性的沉睡状态强刺激才能唤醒,停止刺激后很快入睡答话含糊不清,答非所问4.谵妄兴奋性增高为主的高级神经中枢功能活动失调状态意识模糊、定向力丧失、躁动不安、语言杂乱有错觉或幻觉四、临床表现5.昏迷

是最严重的意识障碍

（1）轻度昏迷意识大部丧失,无自主运动对周围事物及刺激无反应对强烈的刺激可出现反应生理反射存在生命体征无明显变化,大小便可有潴留或失禁四、临床表现

（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激全无反应对强烈的刺激可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，无眼球运动

（3）深度昏迷意识完全丧失无自主运动,肌肉松弛对各种刺激无反应深、浅反射消失呼吸不规则,血压下降大小便失禁或潴留四、临床表现项目轻度昏迷中度昏迷深度昏迷肌肉紧张度有有肌肉松弛对刺激的反应对声、光等刺激无反应对强烈刺激有反应对声、光等刺激无反应对强烈刺激有反应

对各种刺激均无反应反射（吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射）存在角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝无眼球运动消失血压、脉搏、呼吸正常正常有变化

大、小便失禁或潴留有

有有轻度、中度和深度昏迷的比较

五、伴随症状

1.意识障碍伴发热

2.意识障碍伴头痛、恶心、呕吐及肢体瘫痪

3.意识障碍伴血压改变

4.意障碍伴瞳孔缩小六、身心反应1.发生意外2.水、电解质平衡紊乱及营养障碍3.窒息昏迷患者,吞咽及咳嗽等反射减弱或消失,极易发生窒息,危及患者生命4.感染

发生意识障碍时,由于各种反射减弱或消失、排尿及排便不能控制、免疫功能低下等多种因素,容易发生各种感染5.压疮6.肢体运动障碍

七、护理评估要点（一）主观资料1.意识障碍表现意识障碍发生的缓急、时间、过程、表现伴随症状2.病因3.诱因4.意识障碍引起的身心反应5.诊疗、护理经过七、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征意识障碍程度头颅有无外伤及骨折瞳孔大小、两侧是否对称肢体运动情况神经系统检查2.实验室检查3.其他检查八、相关护理诊断

1.急性意识障碍：与脑出血有关；与糖尿病酮症酸中毒有关；与肝性脑病有关

2.清理呼吸道无效：与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关

3.有误吸的危险：与意识丧失致咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关

4.有外伤的危险：与意识障碍有关

5.有营养失调：低于机体需要量的危险：与意识障碍不能正常进食有关

6.有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍长期卧床和／或与排泄物刺激有关

7.有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽与吞咽反射减弱或消失有关；与留置导尿管有关

8.潜在并发症：窒息；电解质紊乱等第十四章抽搐与惊厥一、概述抽搐与惊厥均为不随意运动抽搐全身或局部骨骼肌肌群非自主的抽动或强烈收缩常可引起关节运动和强直惊厥肌群呈强直与阵挛性收缩惊厥表现的抽搐常为全身性、对称性伴有或不伴有意识丧失二、发生机制其发作主要是由于脑神经细胞的兴奋性增高，神经元的膜电位不稳定造成异常放电所致可由代谢、营养、脑皮质肿物或瘢痕等激发与遗传、免疫、内分泌、微量元素、精神因素等有关三、病因

（一）脑部疾病1.颅内感染2.脑外伤3.脑血管疾病4.脑肿瘤5.寄生虫病（二）全身性疾病1.心血管疾病2.全身性感染3.内分泌与代谢障碍4.中毒（三）神经官能症

四、临床表现（一）全身性抽搐以全身骨骼肌痉挛为主要表现,典型为癫痫大发作（惊厥）,有的反复发作,甚至呈持续状态

在惊厥期中出现心率增快,血压增高,汗液、唾液及支气管分泌物增加发作停止后不久意识恢复（二）局限性抽搐主要表现为身体某一局部肌肉连续性收缩,大多见于口角、眼睑、手足等低钙血症所致手足抽搐发作时,呈“助产士手”“芭蕾舞足”

五、伴随症状

1.惊厥伴高热2.惊厥伴脑膜刺激征3.惊厥伴血压增髙4.惊厥伴意识障碍六、身心反应1.窒息2.外伤3.大小便失禁4.心理反应恐惧、焦虑、紧张，难堪、不知所措等七、护理评估要点（一）主观资料1.惊厥或抽搐表现起病时间、发作表现、发作持续时间、间隔时间、发作前有无先兆伴随症状2.病因有无心脑血管疾病、全身感染性疾病、肝肾疾病、毒物接触史等小儿应询问分娩史既往有无惊厥或抽搐发作，发作情况3.诱因情绪激动、紧张、过劳等4.惊厥引起的身心反应5.诊疗、护理情况七、护理评估要点（二）客观资料1.身体评估生命体征、神志状态、皮疹瞳孔大小及对光反应肢体运动情况脑膜刺激征、神经反射检查2.实验室检查3.其他检查八、相关护理诊断1.有窒息的危险：与惊厥发作所致误吸有关；与惊厥发作所致舌后坠阻塞呼吸道有关2.有外伤的危险：与惊厥发作所致舌咬伤或跌伤有关3.急性意识障碍：与