《临床紧急情况的处理》课件

临床紧急情况的处理紧急医疗救治培训课程概述临床紧急情况的定义突发威胁生命体征的状况常见类型心脏骤停、过敏性休克、呼吸衰竭等处理原则第一部分：心脏骤停定义心脏机械活动突然停止危险性无及时救治死亡率极高核心处理心脏骤停的定义和原因心脏电活动紊乱心室纤颤、心室停搏呼吸因素窒息、肺栓塞药物中毒药物过量、毒素作用循环障碍心脏骤停的识别意识丧失患者突然倒地，无法唤醒呼吸停止或异常无呼吸或仅有喘息样呼吸脉搏消失颈动脉无搏动黄金4分钟原则心肺复苏（CPR）基本步骤确认安全确保周围环境安全判断反应呼叫并轻拍患者肩膀呼救求助大声呼救并拨打急救电话检查呼吸观察胸廓起伏，听感呼吸开始按压立即开始胸外按压胸外按压技术5-6cm按压深度成人胸廓前后径减少约5-6厘米100-120按压频率每分钟100-120次30:2按压通气比单人施救时按压与通气比例2分钟轮换时间按压者每2分钟轮换一次人工呼吸技术口对口呼吸打开气道，捏住鼻子密封口唇，吹气1秒观察胸廓起伏每次吹气量约500-600ml使用简易呼吸器面罩紧贴面部C字形托起下颌挤压气囊适度用力避免过度通气自动体外除颤器（AED）的使用开机按下电源按钮启动设备贴片按图示位置贴于胸壁分析设备自动分析心律清场除颤前确保无人接触患者除颤按提示按下除颤按钮心肺复苏的团队配合团队领导指挥协调，决策判断胸外按压保证质量，定时轮换药物管理静脉通路，药物准备记录员详细记录时间和治疗第二部分：过敏性休克1循环功能衰竭血压下降，心率增快全身过敏反应皮疹，喉头水肿肾上腺素救治首选药物，立即给予过敏性休克的定义和原因过敏原接触药物、食物、昆虫叮咬免疫系统异常反应肥大细胞和嗜碱性粒细胞激活炎症介质释放组胺、白三烯等释放血管扩张渗漏外周阻力降低，血容量减少过敏性休克的临床表现皮肤症状荨麻疹皮肤潮红血管性水肿呼吸系统呼吸急促喉头水肿支气管痉挛循环系统低血压心动过速晕厥消化系统恶心呕吐腹痛腹泻过敏性休克的紧急处理停止过敏原接触立即停用可疑药物或移除过敏源患者体位平卧抬高下肢，保持气道通畅肾上腺素注射成人剂量0.3-0.5mg肌肉注射建立静脉通路快速输入晶体液药物治疗药物剂量给药途径作用肾上腺素0.3-0.5mg肌注，5-15分钟可重复主要急救药物氯雷他定10mg口服或静脉注射抗组胺甲泼尼龙1-2mg/kg静脉注射抗炎沙丁胺醇2.5-5mg雾化吸入解除支气管痉挛过敏性休克的预防措施过敏原识别进行皮肤试验及过敏原筛查避免接触明确标识过敏信息随身急救高危患者携带肾上腺素自动注射器医疗警示佩戴医疗警示标识第三部分：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的定义和分类I型呼吸衰竭低氧血症PaO₂<60mmHgPaCO₂正常或降低肺泡通气/血流比例失调II型呼吸衰竭低氧血症伴高碳酸血症PaO₂<60mmHgPaCO₂>50mmHg肺泡通气不足急性呼吸衰竭的常见原因肺实质疾病肺炎、肺水肿、ARDS气道疾病哮喘、COPD急性加重神经肌肉疾病脑卒中、吉兰-巴雷综合征心血管疾病心力衰竭、肺栓塞急性呼吸衰竭的临床表现呼吸系统症状呼吸急促紫绀三凹征1神经系统症状烦躁不安意识障碍头痛2心血管症状心动过速血压改变心律失常3实验室指标血气分析异常氧合指数下降乳酸升高4急性呼吸衰竭的紧急处理氧疗鼻导管(1-6L/min)面罩(5-10L/min)储氧面罩(10-15L/min)高流量鼻导管氧疗气道管理头部后仰抬颏法口咽或鼻咽通气道清除分泌物必要时气管插管药物治疗支气管扩张剂皮质类固醇抗生素镇静镇痛药机械通气的基本原理呼吸周期控制吸气和呼气时间控制气道压力控制峰压、平台压监测通气模式控制通气、辅助通气、自主呼吸肺保护策略低潮气量、适当PEEP无创正压通气的应用适应症COPD急性加重心源性肺水肿免疫功能低下患者撤机后呼吸衰竭禁忌症呼吸心跳骤停不稳定血流动力学无法保护气道面部创伤参数设置IPAP:8-20cmH₂OEPAP:3-6cmH₂O氧浓度:30-100%呼吸频率:12-20次/分气管插管的操作要点插管前评估气道评估，装备准备2患者体位嗅探位，颈部稍屈暴露声门喉镜适当用力上提置入气管导管导管通过声门进入气管确认位置听诊胸部，呼气CO₂检测固定导管适当固定，记录深度第四部分：急性脑卒中影像学检查区分出血性和缺血性急诊评估NIHSS评分溶栓治疗黄金时间窗内给药急性脑卒中的定义和分类缺血性脑卒中占所有脑卒中的85%脑血管堵塞导致常见类型：血栓性卒中栓塞性卒中腔隙性卒中出血性脑卒中占所有脑卒中的15%脑血管破裂导致常见类型：脑实质出血蛛网膜下腔出血缺血性脑卒中的紧急处理4.5小时溶栓时间窗症状出现后至溶栓治疗的最佳时间0.9mg/kgrt-PA剂量静脉溶栓推荐剂量，最大不超过90mg24小时血栓机械取出大血管闭塞患者的机械取栓时间窗出血性脑卒中的紧急处理血压管理控制收缩压在140-160mmHg降颅压措施高渗盐水，甘露醇治疗凝血功能纠正凝血功能异常手术干预血肿清除，脑室引流脑卒中患者的气道管理气道评估吞咽功能咳嗽反射意识水平氧合状态气道保护措施侧卧位抬高床头30°吸痰避免口腔进食气管插管指征GCS≤8分无法保护气道呼吸衰竭需要镇静治疗脑卒中后并发症的预防肺部并发症早期活动，定时翻身，呼吸训练深静脉血栓弹力袜，低分子肝素预防泌尿系统感染避免长期留置导尿管压力性损伤定时翻身，气垫床使用吞咽障碍吞咽评估，改变饮食质地第五部分：急性心肌梗死早期识别典型胸痛，心电图变化1快速转运优先送往具有介入能力医院时间就是心肌争取最短的"门-球"时间早期治疗再灌注是核心4急性心肌梗死的定义和病理生理冠状动脉粥样硬化血管内膜斑块形成斑块破裂血小板聚集，血栓形成冠脉闭塞血流中断，缺血发生心肌缺血坏死心肌细胞死亡，功能障碍急性心肌梗死的临床表现典型症状持续性胸骨后压榨感可向左肩、左臂放射休息不能缓解1非典型症状上腹部不适下颌疼痛乏力出汗2特殊人群表现老年人：呼吸困难糖尿病：无症状女性：非典型症状多3体征面色苍白冷汗血压变化4心电图诊断要点梗死部位相关导联ST段变化责任血管前壁V1-V4ST段抬高左前降支下壁II,III,aVFST段抬高右冠状动脉侧壁I,aVL,V5-V6ST段抬高左回旋支后壁V7-V9ST段抬高右冠或左回旋右心室V3R-V4RST段抬高右冠状动脉急性心肌梗死的紧急处理初始治疗吸氧，止痛，硝酸酯抗栓治疗阿司匹林300mg嚼服氯吡格雷负荷量600mg3再灌注评估症状发作时间PCI可及性评估4再灌注治疗首选直接PCI不可行时考虑溶栓溶栓治疗vs经皮冠状动脉介入治疗溶栓治疗优势:易于实施广泛可及时间敏感性低劣势:再通率低(60-80%)出血风险高再闭塞率高直接PCI优势:再通率高(>90%)死亡率低并发症少劣势:技术依赖性高设备要求高时间延迟风险急性心肌梗死并发症的处理心源性休克补液，正性肌力药物，IABP心律失常抗心律失常药物，临时起搏心力衰竭利尿剂，血管扩张剂机械并发症室间隔穿孔，乳头肌断裂第六部分：严重创伤黄金一小时伤后60分钟内尽快干预系统性评估ABCDE法则全面评估多学科团队急诊科牵头，多科协作预后决定因素时间，反应速度，专业性创伤评估：ABCDE法则A-气道保证通畅，防止阻塞2B-呼吸评估呼吸效果，给氧3C-循环止血，补液，评估休克D-神经功能GCS评分，瞳孔反应E-暴露/环境全身暴露检查，防止低温气道管理和颈椎保护手动颈椎固定避免屈伸旋转移动清除口腔异物血液，分泌物，碎片颈托固定选择合适尺寸颈托4高风险气道处理预先准备替代方案循环状态评估和控制出血出血评估明显出血部位隐匿出血征象血压心率变化毛细血管再充盈意识状态变化止血方法直接压迫加压包扎止血带止血夹止血粉/海绵血管钳夹液体复苏建立大口径静脉通路晶体液首选目标性血压复苏避免过量输液早期考虑血制品创伤性休克的处理1:1:1输血比例大量失血推荐红细胞:血浆:血小板比例80-90目标收缩压穿透伤患者控制出血期间的目标收缩压(mmHg)4g氨甲环酸剂量创伤后3小时内静脉推注氨甲环酸的剂量36°C体温维持防止低体温的目标核心体温创伤后并发症的预防肺部并发症早期活动，胸部物理治疗感染创面清创，预防性抗生素血栓栓塞早期预防性抗凝应激性溃疡胃黏膜保护剂预防第七部分：急性中毒急性中毒的常见原因药物中毒镇静催眠药抗抑郁药镇痛药心血管药物农药中毒有机磷百草枯杀鼠剂酒精与毒品乙醇甲醇海洛因工业毒物一氧化碳氰化物重金属中毒患者的初步评估中毒史询问毒物种类，摄入量，时间2症状与体征评估生命体征，特征性表现实验室检查血气分析，肝肾功能，毒物筛查4特殊毒物综合征识别阿片类，抗胆碱能，有机磷一般处理原则洗胃适应症：口服中毒1小时内大量摄入毒物无禁忌症禁忌症：腐蚀性物质中毒意识不清伴气道保护困难消化道穿孔活性炭应用适应症：多数药物中毒口服后2小时内剂量：成人：50-100g儿童：1g/kg无效情况：酒精，金属，腐蚀剂锂，铁，氰化物特殊解毒剂的应用毒物解毒剂用法用量有机磷阿托品+氯解磷定阿托品：1-5mg静注，重复至阿托品化氰化物亚硝酸钠+硫代硫酸钠亚硝酸钠300mg静注，硫代硫酸钠12.5g阿片类纳洛酮0.4-2mg静注，可重复苯二氮卓氟马西尼0.2mg静注，每分钟一次，最大3mg乙二醇/甲醇乙醇/甲吡唑乙醇负荷量1g/kg，维持剂量100-150mg/kg/h常见中毒的特殊处理有机磷中毒大剂量阿托品，氯解磷定，呼吸支持一氧化碳中毒100%氧气，高压氧舱治疗百草枯中毒立即洗胃，血液灌流，免疫抑制抗抑郁药中毒碳酸氢钠碱化尿液，心律监测第八部分：急性肾衰竭肾功能急剧下降48小时内肌酐上升≥0.3mg/dL早期诊断干预KDIGO分期，针对病因治疗3肾脏替代治疗重症患者及时血液净化急性肾衰竭的定义和分类KDIGO分级标准1级：血肌酐升高1.5-1.9倍或升高≥0.3mg/dL或尿量<0.5mL/kg/h持续6-12h2级：血肌酐升高2-2.9倍或尿量<0.5mL/kg/h持续≥12h3级：血肌酐升高≥3倍或升高至≥4mg/dL或需要肾脏替代治疗或尿量<0.3mL/kg/h持续≥24h或无尿≥12h解剖学分类肾前性：肾灌注不足休克，脱水心力衰竭肾内性：急性肾小管坏死急性间质性肾炎肾小球疾病肾后性：输尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻急性肾衰竭的常见原因肾前性因素低血容量，心力衰竭，肝硬化药物相关抗生素，造影剂，非甾体抗炎药感染与毒素脓毒症，横纹肌溶解，溶血手术与创伤大手术，挤压伤，烧伤尿路梗阻结石，前列腺增生，肿瘤急性肾衰竭的临床表现早期症状尿量减少水肿乏力恶心呕吐中期症状高钾血症代谢性酸中毒少尿或无尿高氮血症晚期症状尿毒症心包炎肺水肿意识障碍消化道出血急性肾衰竭的紧急处理病因评估明确肾前、肾内、肾后因素停用肾毒性药物调整用药方案，避免继续损伤液体管理纠正血容量不足，避免过量3电解质纠正处理高钾血症，高磷血症4器官支持呼吸，循环支持，营养支持5肾脏替代治疗的适应症难治性高钾血症血钾>6.5mmol/L或ECG改变顽固性水肿利尿剂抵抗性肺水肿严重代谢性酸中毒pH<7.1或碳酸氢盐<10mmol/L尿毒症表现尿毒症脑病，心包炎，出血少尿或无尿尿量<200ml/12h或无尿第九部分：临床紧急情况的预防专业培训医护人员应急能力培训风险筛查高危患者提前识别标准流程建立紧急情况应对方案设备保障急救设备齐全与维护高危患者的识别≥65岁高龄老年患者并发症风险高≥3种合并症数量多系统疾病增加急救复杂性<50%心功能心脏射血分数低于正常值>2次近期急诊就诊一个月内多次急诊就诊早期预警评分系统的应用参数3分2分1分0分1分2分3分呼吸频率≤89-1112-2021-2425-30≥30氧饱和度≤9192-9394-95≥96体温(°C)≤35.035.1-36.036.1-38.038.1-39