医院临床业务科室工作制度

医院临床业务科室工作制度

目录

第一节医疗质量管理核心制度............................................1

一、首诊负责制度....................................................1

二、三级医师查房制度................................................2

三、疑难病例讨论制度................................................3

四、死亡病例讨论制度................................................4

五、危重病人抢救工作制度...........................................4

六、会诊制度.....................................................5

七、手术分级管理制度................................................5

八、手术审批制度....................................................6

九、术前讨论制度....................................................7

十、手术安全核查制度................................................7

十一、查对制度...................................................8

十二、病历书写规范与管理制度......................................10

十三、交接班制度...................................................18

十四、医疗技术准入制度.............................................20

十五、临床输血管理制度.............................................21

第二节、临床业务科室工作制度..........................................23

一、临床科室主任工作制度..........................................23

二、临床、医技科主任业务工作联系制度..............................24

三、关于统一医、技、护诊疗技术规范、操作规程的有关规定...........24

四、“120”院前急救工作制度.......................................25

五、急诊医疗工作制度...............................................25

六、急诊科工作制度.................................................26

七、急诊病员留察制度...............................................27

八、抢救室工作制度.................................................28

九、护送病人制度...................................................28

十、急诊科会诊制度.................................................29

十一、急诊观察室工作制度..........................................29

十二、门诊部办公室工作制度........................................29

十三、门诊工作制度.................................................30

十四、挂号室工作制度...............................................30

十五、专科、专家门诊工作制度......................................31

十六、中医科工作制度...............................................31

十七、针灸室工作制度...............................................31

十八、理疗科（室）工作制度...........................................32

十九、家庭病床科工作制度..........................................32

二十、康复科工作制度...............................................33

二H--、健康体检室工作制度........................................33

二十二、出、入院工作制度..........................................33

二十三、对病人实行专科专治的制度..................................34

二十四、医疗质量管理责任追究制度..................................34

二十五、差错事故登记、报告、处理制度..............................35

二十六、医疗缺陷管理制度..........................................35

二十七、医疗环节质控与持续改进制度................................36

二十八、临床住院科室工作制度......................................36

二十九、处方制度................................................37

三十、医嘱制度..................................................37

三H^一、转科、院制度...............................................38

三十二、围手术期管理制度..........................................38

三十三、中止技术项目制度..........................................39

三十四、手术室工作制度.............................................40

三十五、麻醉科（组）工作制度.........................................40

三十六、危重病人抢救报告制度......................................41

三十七、院内急救工作制度..........................................42

三十八、双向转诊制度...............................................43

三十九、病历质量检查考核制度......................................44

四十、关于在复印、摘录病员病案中认真贯彻《医疗事故处理条例》维护病员

和医院合法权益制度.................................................44

四十一、出具医学证明制度..........................................46

四十二、孕妇学校管理制度..........................................46

四十三、“三网”监测工作制度......................................47

四十四、分娩室工作制度............................................47

第三节、医技科（室）工作制度.............................................48

一、检验科工作制度.................................................48

二、临床检验质量管理制度..........................................49

三、检验标本的接收及处理制度......................................49

四、关于临床检验报告的管理制度....................................50

五、关于急诊检验报告的管理制度....................................51

六、输血科工作制度.................................................51

七、临床用血报批管理制度..........................................53

八、输血质量管理信息反馈制度......................................53

九、输血前检验制度.................................................54

十、输血前核查制度.................................................54

十一、输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度.............55

十二、合理用血和成份输血管理规范..................................56

十三、放射科工作制度...............................................57

十四、CT室工作制度................................................57

十五、放射科质控管理制度..........................................58

十六、放射科急诊检查制度..........................................58

十七、诊断报告复核签字制度........................................58

十八、放射科X线胶片影像资料保管借阅制度.........................59

十九、病理科工作制度...............................................59

二十、病理质量控制制度.............................................60

二H■"一、病理标本核对制度..........................................60

二十二、病理报告审核制度..........................................61

二十三、病理科尸体解剖管理制度....................................61

二十四、功能科工作制度.............................................62

二十五、心电图室工作制度..........................................62

二十六、心电图机操作程序..........................................63

二十七、超声诊断科工作制度........................................63

二十八、超声诊断工作规范..........................................64

二十九、超声检查操作规程..........................................64

三十、病例追踪随访制度.............................................65

三十一、超声仪器维护、保养制度....................................65

三十二、内窥镜室工作制度..........................................65

三十三、脑电地形图室工作制度......................................66

三十四、营养室工作制度.............................................66

三十五、营养师查房制度.............................................67

第四节、药事管理制度...................................................67

一、药剂科工作制度.................................................67

二、合理使用挂网中标药品和备案采购药品制度.......................68

三、药品申购管理制度...............................................69

四、药品购进、验收管理制度........................................70

五、药品储存、养护、保管制度......................................72

六、药品出库、复核管理制度........................................74

七、首营企业和首营品种审核制度....................................74

八、中药饮片购、存、销的管理制度..................................76

九、临时用药采购管理制度..........................................76

十、药品价格管理制度...............................................77

H-一、西药库房工作制度.............................................77

十二、中药库房工作制度.............................................78

十三、药品采购员工作制度..........................................78

十四、药库保管员工作制度..........................................79

十五、药品调配及处方管理制度......................................80

十六、药房分装药品工作制度........................................81

十七、领药和核查制度...............................................82

十八、药房窗口管理制度.............................................82

十九、贵重药品管理制度.............................................83

二十、中药调剂室工作制度..........................................83

二十一、门诊西药房工作制度........................................84

二十二、住院药房工作制度..........................................85

二十三、药房值班工作制度...........................................86

二十四、规范公务用药的管理规定....................................86

二十五、药剂科清查盘点制..........................................87

二十六、调剂室（药房）工作制度.......................................88

二十七、抗菌药物临床应用的指导原则................................88

二十八、抗菌药物临床应用的管理办法................................91

二十九、临床合理用药工作制度......................................92

三十、麻醉药品的管理制度..........................................93

三十一、精神药品管理制度..........................................93

三十二、医用毒性药品管理制度......................................94

三十三、药品质量检查制度..........................................96

三十四、处方质量评价制度..........................................97

三十五、处方调剂及核对制度........................................97

三十六、药品质量事故报告和处理制度................................98

三十七、淘汰、变质药品的管理制度..................................98

三十八、药事经济核算工作制度......................................99

三十九、临床药学室工作制度........................................100

四十、临床药师工作制度............................................101

四H—、药物不良反应报告制度.....................................102

四十二、调剂处方差错事故管理办法.................................103

四十三、用药差错登记、报告、处理制度.............................105

四十四、药品用量动态监测与超常预警制度...........................106

四十五、玉湖县人民医院处方管理办法实施细则.......................107

四十六、处方评价制度..............................................114

四十七、缺陷处方评价及处罚标准...................................117

四十八、处方权审批制度............................................117

四十九、病员退药管理办法..........................................118

五十、处方保管制度................................................118

五十一、药品调剂操作制度..........................................119

五十二、药品质量验收制度..........................................120

五十三、药事差错事故报告及登记制度...............................121

五十五、有效期药品的管理理制度...................................122

第一节医疗质量管理核心制度

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检

查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，

并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明

确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的

事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非本

人执业专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；

如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、

决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推

诿或拒绝。

首诊负责制的具体措施：

为了满足人民群众患病能及时就医需要，确保“一切以病员为中心”，认真

贯彻执行首诊负责制，在完善原有的首诊负责制的同时，特对实施首诊负责制作

出如下规定。

1、各科室、各专业，各级医师，都要认真学习，严格执行首诊负责制度及

有关规定，不折不扣地履行职责和义务。

2、明确和牢记首诊概念：即病员首先求治的医院是首诊医院，挂号后就诊

的科室为首诊科室，接诊的医师为首诊医师；院外请求出诊、会诊、抢救等，经

院领导、医务科或院值班人员安排相应（科室）医务人员承担者亦属首诊（科室）

医师。

3、首诊（急诊）医务人员，要有良好的医德，热忱的态度，千方百计救死扶

伤，尽职尽责尽心为患者服务，不允许让病人退号。

4、严禁互相推诿或利用首诊机会搞不正当竞争病人的行为和不负责任的态

度。要严格按照医疗规章制度完成本职范围内的各项任务。

5、任何首诊科室接待病人必须热情周到，首诊医师检查诊断认真仔细，必

须书写简要病史（体格检查，辅检诊断和处理），签名必须清晰。

6、疑有他科情况或与首科无关的病员，亦不得令病员退号或重挂，应在书

写病历和查体（包括必要的辅检）后，具备正式会诊手续。请有关科室医师会诊。

在会诊科未接收病员前，仍由首科医师负责，遇交班情况，如未将病人交班或交

班不清，前班医师应负全部责任。

7、遇有会诊双方科室，对病情有争议时，首诊科医师应主动报请本科上级

医师检查病人，或邀请有关科室上级医师共同会诊。对诊断已明确的病人，则必

须保证专科专业收治。

8、经会诊仍然不能明确诊断，但病情多属某科情况时，某科应主动接受或

收治病人，不得故意刁难首科医师。

9、遇有多种情况，而且又经多科上级医师共同研究后，仍不能决定谁科主

要负责，由首诊科负责医师报值班主任或院值班，院领导裁决主要负责科室，首

诊科和首诊医师必须亲自护送病员到某主要责任科并移交所有应该完成的病历

记录。

10、特重病人，首诊医师可立即邀请他科医师协同抢救，被邀请的医师如无

重大工作不能分身或自身灾害性特殊情况，亦应主动协助，不得以任何托词拒绝。

11、如遇不能搬动的危重病人，其病情又属他科负责，有关科室应指派专业

医务人员到首诊科室负责治疗，首诊科医务人员仍要义不容辞的积极主动协作,

否则承担相应的责任。

12、如遇多科情况又无法搬动的病人，仍然由首诊科负责。由医务科协调相

关科室抽派专业骨干组成联合治疗组，到首诊科施治。

13、以上内容，均按医疗环节质控标准质检、评估、考核、兑现

二、三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、

主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参

加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师

对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请

主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48

小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看

患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

2

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及

所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验

结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，

并做出明确的指示。住院医师必需将上级医师的指示认真记录于病历中。并认真

执行。

6、查房内容：

住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患

者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治

疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；

询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊

断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见;

倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的

意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重

危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医

疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定

患者出院、转院等。

三'疑难病例讨论制度

1、为了保障疑难病人的诊疗环节质量，新病人入院三日内不能确诊者，或

在床病人诊疗过程中，病情发生变化，且一时不能明确原因者；其它情形的疑难

患者，都应进行讨论。

2、疑难病人讨论时，由科主任或主治医师以上职称的高年资医师主持，经

治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

3、一般情况下，科内组织讨论，如仍不能确诊者，科主任应及时向大科主

任报告，并提出请大科等相关人员参加讨论。根据病情，科主任或大科主任也可

直接报告医务科或院领导，提出组织院内有关专业人员讨论的请求，医务科接到

类似报告后，根据情况应及时组织相关人员讨论。

4、无论何时，参加讨论的人员都应按时到会，不得借口拖延，讨论时，要

认真分析病情，充分发表意见，共同制定出稳妥有效的治疗方案或处理措施。

5、各科、各专业疑难病人，必须按本制度管理程序进行讨论。并将讨论意

见和相关内容及时告知病人或监护人，并实行病人或家属知情签字。

3

6、经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论

目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、死亡病例讨论制度

1、每一死亡病例均必须进行讨论，一般死亡病例在病人死后必须在一周内

进行讨论。特殊情况应及时讨论。

2、死亡病例讨论由科主任或副主任医师主持，全体医生护士和有关人员都

应参加。（主持人的职称、职务都应记录清楚）。

3、讨论记录由经治医生书写，记录标题要明确，按规范格式（按2010版病

历书写基本规范中“死亡讨论记录”格式书写）记入专用的《死亡病例讨论记录管

理》。

4、死亡讨论记录，病员的一般情况在经治医师报告病史栏内记录。对参加

病案讨论人员的意见，包括：诊断意见、死因分析、抢救措施意见、经验教训I、

国内外对本病在诊治上的先进经验和方法等，以及主持人的总结、扼要一一记录。

5、病历中的死亡记录和死亡讨论记录的书写，必须高度重视，详细记录，

不得涂改或有虚假现象。

五、危重病人抢救工作制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规

范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗

组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等由值

班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口

头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、

快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执

行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具

体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,

并加以说明。须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，

即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

4

六、会诊制度

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科内会诊：由主治医师或经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3、科间会诊：由科主任或副主任医师提出，经治医师填写院内会诊单，科

主任或副主任医师签名后送达被邀请会诊科室。应邀科室医师一般应及时前往会

诊（24小时内）并写出会诊记录。急诊会诊，被邀人员必须随请随到。

4、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间通知有关人员

参加，一般由申请科室科主任主持，医务科或院领导要有人参加。

5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经业务副院

长同意，由医务科联系有关单位，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治

医师以上人员前往会诊。会诊由申请科科主任主持。必要时，携带病历，陪同病

员到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面或远程电视会诊。

6、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前

准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主

持人要进行小结，认真组织实施。

七'手术分级管理制度

1、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1.1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

1.2.三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

1.3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；

1.4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

2、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得

的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

2.1、住院医师

2.2、主治医师

2.3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

2.4、主任医师

3、各级医师手术范围

5

3.1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

3.2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类

手术。

3.3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指

导下，逐步开展一类手术。

3.4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，

开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。

3.5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新

手术，或重大探索性科研项目手术。

4、手术审批权限

4.1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审

批。

4.2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前

讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领

导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分

夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

4.2.1、手术可能导致毁容或致残的；

4.2.2、同一患者因并发症需再次手术的；

4.2.3、高风险手术；

4.2.4、本单位新开展的手术；

4.2.5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

4.2.6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

4.2.7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业

医师法》有关规定办理相关手续。

八'手术审批制度

为提高手术治疗水平，避免和最大限度减少医疗差错事故及医疗纠纷发生,

特制订本制度：

1、认真执行医患沟通制度，对需要手术治疗的病员，经治医师、主治医师、

麻醉医师和责任护士应与患者充分沟通，进行术前谈话及心理咨询，使病员充分

理解手术治疗的必要性和迫切性，进行良好的医患合作。

2、择期常规手术，术前应由主治医师查房，明确诊断与确定手术方案，书

写术前小结，经科主任签字批准后实施手术治疗。

6

3、需急诊手术的危重病例，主治医师或科主任主持进行急诊查房会诊及术

前讨论，经科主任或值二线的上级医师签字批准后实施手术治疗。

4、需行手术治疗的疑难病例，由科主任主持术前讨论，制订手术方案，对

术中可能出现的意外情况要作充分的预案准备，由科主任签字批准并指派有丰富

经验的主治医师或副主任医师主持手术。

5、新开展的手术项目、重要脏器、肢体切除等毁损性手术，大批外伤、涉

及法律问题等重大手术，以及需紧急手术病员家属和单位无人负责的情况，科室

主任要向业务院长和医务科报告，经院领导批准并由科室主任严密组织开展相关

的手术治疗。

6、各类手术都必须实行术前谈话制度，签订《手术同意书》和《麻醉同意

书》，并要签明医师与病人谈话时间（到分钟）及病人同意签字时间。

7、未经上级医师、科主任或院领导审批签字的相应手术，手术室不得安排，

麻醉科不得施麻醉。

九'术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨

论。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责

任护士必须参加。

3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；

手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手

续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后

注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况，讨论情况

记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3

天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

十'手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三

方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共

同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

7

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手

术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

5.1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、

性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全

检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药

物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5.2、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方

式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术

室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5.3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮

肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

5.4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行

下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱

并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安

全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的

第一责任人。

10、医务科加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持

续改进的措施并加以落实。

H■一、查对制度

（一）临床科室：

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊

号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服

药、注射处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要查质量、标签、失效期和批号，如不符合

要求，不得使用。

8

4、给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁

O

5、手术室人工气腹使用的二氧化碳气体应妥善保管，在输氧前要认真核对。

5、输血前，须经两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安

全。

（二）手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部

位、所带的术中用药和病历资料、术前备皮等。

2、实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术方式、手术部位、麻醉

方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。同时要知道患

者是否有已知的药物过敏。

3、手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、

诊断、手术方式、手术部位后方可开展手术。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合切口前清点所有敷料及器

械数。

除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

5、对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核

查。

6、手术取下的标本，应由洗手护士与手术医生核对后，再填写病理检验单

送检。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名是否正确。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药

袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年

龄，并交待用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做

一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验

结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

9

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、编号、标本数量和质量。

3、检查时、查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、出报告时，查对科别、病名、姓名。

（六）病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位、姓名。

（七）放射线科

1、检查时，查对科别、病名、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房、姓名。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、种类、剂量、时间、反映。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

4、针刺治疗前，检查针的数量与质量。取针时，检查有无断针和针数。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对包名，各类器械数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对包名、各类器械数量、质量、清洁处理情况。

（十）功能科（特殊检查室），包括心电图、心动图M超、B超、脑电图、脑血

流图、脑地形仪、同位素、内窥镜、彩色多普勒等。

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别检查目的。

2、诊断时，查对药物剂量、检查条件、姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时、查对科别、病房、姓名。

其它科室亦应根据上述要求精神，制定本科室查对制度。

十二、病历书写规范与管理制度

1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝

或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历应当客

观、真实、准确、及时、完整、规范，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

10

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体

征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，

采用24小时制记录。诊断，手术应按疾病和手术分类名称填写。

3、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句

通顺，标点正确。

4、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、

可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原

来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

5、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、

试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并

签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情

同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病

无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人

无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保

护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者

近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署

同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

7、病历书写格式按照卫生部2010年《病历书写基本规范》执行。

8、门（急）诊病历书写要求

8.1、书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体

征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

8.2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同

样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

8.3、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要

的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写

就诊时间应当具体到分钟。

8.4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录

观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者

时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救

记录书写内容及要求执行。

9、住院病历书写要求：

9.1、住院病历内容：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、

11

麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）

通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

9.2、入院记录是指：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查

获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录可分为：入院

记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入

出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者

死亡后24小时内完成。

9.3、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。入出

院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入

院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

9.4、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内

容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、

入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

9.5、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续

性记录。病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床

意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及

效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病

程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟

诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医

师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对

病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具

体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少

3天记录一次病程记录。

（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、

当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应

当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充

的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记

录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、

对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资

12

格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和

诊疗意见等。

（4）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资

格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内

容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持

人小结意见等。

（5）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医

师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交

班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）

班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、

入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊

疗计划、医师签名等。

（6）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意

接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记

录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、

转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、

入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计

划、医师签名等。

（7）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情

况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主

诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签

名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结

（8）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危

患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,

并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓

名及专业技术职称等。记录抢救时间