DB1401-T 28-2024 原发性高血压患者健康管理服务规范

ICS03.080.99CCSC501401IDB1401/T28—2024前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求 5服务对象 6服务内容 7服务评价与改进 附录A（规范性）高血压患者随访服务记录表 5附录B（规范性）接诊记录表 7附录C（规范性）双向转诊单 8DB1401/T28—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由太原市卫生健康委员会提出。本文件由太原市卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：太原市疾病预防控制中心。本文件主要起草人：杜鹃、刘慧君、康静、张晓平、郝俊霞、池敏、宋伟梅、徐计宏、郭建娥、郭学谦。1DB1401/T28—2024原发性高血压患者健康管理服务规范本文件规定了原发性高血压患者健康管理的基本要求、服务对象、服务内容、服务评价与改进。本文件适用于提供原发性高血压患者健康管理服务的机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T30443保健服务通用要求GB/T39509健康管理保健服务规范国家基本公共卫生服务规范（第三版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1高血压以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。对血压非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，则可诊断为高血压。可分为原发性高血压和继发性高血压。3.2原发性高血压以血压升高为主的临床表现，伴或不伴随多种心脑血管危险因素的综合征，是一种原因不明的高血压，是遗传与环境因素综合造成的。3.3健康管理对个体或群体健康进行监测分析、评估，提供健康咨询和指导，及对影响健康的危险因素进行干预的过程。[来源：GB/T39509-2020,3.1]4基本要求4.1机构应具有经营资质，并符合GB/T30443有关规定。4.2机构应具有服务需要的基本设施和功能，相关管理制度和设备。4.3机构应注重健康数据的信息安全和患者的隐私保护。4.4服务人员具有相关的执业资格证，经过严格的培训且考核合格。2DB1401/T28—20245服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。6服务内容6.1服务流程图1原发性高血压患者健康管理服务流程图6.2建立居民健康档案对确诊的原发性高血压患者，在纳入健康管理之前，首先为其建立居民个人健康档案，包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、居民健康档案信息卡等，具体内容参见《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。6.3病情评估6.3.1若有病情危急情况，应在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。病情危急情况包括但不3DB1401/T28—2024——收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg；——意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧；——处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常；——存在不能处理的其他疾病。6.3.2若无病情危急情况，则可继续随访服务。6.4随访服务6.4.1随访要求对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，宜是等时间间隔(基本相隔2～3个月)，原则上宜每季度随访1次。6.4.2随访方式6.4.2.1门诊就诊。按照随访周期安排，预约患者到门诊进行面对面随访；或随访与医疗相结合，在本季度随访期间内，患者就诊、复诊或到机构进行年度体检时，进行面对面随访。6.4.2.2家庭访视。利用入户(社区)诊疗活动、对行动不便的糖尿病患者入户或在社区、村(居)委会等处集中预约等方式进行面对面随访。6.4.2.3电话追踪。利用电话、视频询问方式进行随访。6.4.3随访内容：a)规范测量血压，记录检查结果；b)评估是否存在危急情况，若有，须在处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。若无病情危机情况，则可继续随访服务；c)询问上次随访到此次随访期间的症状；d)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)，并与患者共同制定下次随访时体重改进目标；e)询问生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等，对患者的心理调整和生活方式进行评估。同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标；f)了解患者用药情况，以及服药依从性和药物不良反应；g)随访分类。医生根据本次随访结果，确定以下不同类别人群的血压控制目标：1)一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；2)≥65岁患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以3)一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低。b)复核、补充与完善“高血压患者随访服务记录表”（附录A）。6.5分类干预6.5.1随访时，对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，按期随访，预约下一次随访时间。6.5.2随访时，对出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，填写接诊记录表（附录B），2周内主动随访。6.5.3对连续两次随访出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，填写接诊记录表（附录B）、双向转诊单（附录C），2周内主动随访转诊情况。4DB1401/T28—20246.6健康体检对确诊的原发性高血压患者，每年进行一次健康体检。体检内容包括但不限于：——询问症状、生活方式与现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况及非免疫规划预防接种史等；——检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断；——健康评价。无新发疾病、原有疾病控制良好无加重或进展、体检无异常结果的评价为无异常；否则为有异常，并填写具体异常情况。6.7健康指导6.7.1对随访和体检的所有高血压患者，应进行针对性的健康教育。根据患者不良生活方式及超重、肥胖、腹型肥胖等情况，提出危险因素控制建议，并进行饮食、运动、防跌倒等健康指导。6.7.2促进患者改善不良生活方式，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访或体检时评估进展。6.7.3对所有高血压患者告知出现哪些异常时应立即就诊。7服务评价与改进定期对提供的健康管理服务进行满意度调查、效果评价，对存在的问题进行不断改进。5DB1401/T28—2024（规范性）高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表见表A.1。表A.1高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式症状体征////（BMI)////生活方式指导//////// 1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□□□□6DB1401/T28—2024用药情况DB1401/T28—2024（规范性）接诊记录表接诊记录表见表B.1。表B.1接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。8DB1401/T28—2024（规范性）双向转诊单双向转诊单格式如下：