《结肠疾病》课件

结肠疾病结肠疾病包括多种类型，从炎症到功能性障碍，影响全球数百万人。课程目标掌握结肠解剖与生理理解结肠的基本结构和功能识别常见疾病学习主要结肠疾病的特征和症状熟悉诊断方法掌握结肠疾病的检查和确诊技术了解治疗策略结肠解剖结构解剖位置起始于回盲瓣处，终止于直肠乙状结肠交界处总长约1.5米，分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠结肠壁结构由四层组成：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层粘膜层含有大量吸收细胞和杯状细胞肌层分为环形肌和纵行肌，负责肠蠕动结肠生理功能水分吸收每日吸收约1-1.5升水分电解质平衡吸收并调节钠、钾、氯离子细菌群落维持约10^14个细菌的生态平衡营养合成细菌合成维生素K和部分B族维生素结肠疾病分类炎症性疾病溃疡性结肠炎克罗恩病感染性结肠炎肿瘤性疾病结肠息肉结肠腺瘤结肠癌功能性疾病肠易激综合征慢性便秘功能性腹泻结构性疾病结肠憩室肠梗阻肠穿孔结肠疾病的流行病学900万全球患病人数炎症性肠病全球患者数量165万中国患病率中国结肠癌现存病例数3:1性别比例某些结肠疾病男女发病比例15%年增长率中国结肠疾病患病率年增长结肠疾病的危险因素遗传因素家族史是重要风险预测指标饮食习惯高脂低纤维饮食增加患病风险环境因素吸烟、污染和久坐生活方式微生物因素肠道菌群失调和特定病原体结肠疾病的一般症状腹痛多为左下腹痛，可为间歇性或持续性排便异常腹泻、便秘或二者交替出现便血可为鲜血、黑便或隐血全身症状体重下降、发热、乏力结肠疾病的诊断方法临床评估详细病史采集和体格检查实验室检查血常规、炎症指标、粪便检查影像学检查腹部CT、MRI、钡灌肠内镜检查结肠镜检查是金标准，可直视病变并取活检病理学检查确诊疾病性质，区分炎症和肿瘤炎症性肠病概述定义慢性、复发性肠道炎症性疾病分类主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病病因遗传、环境、免疫和微生物因素共同作用特点长期慢性病程，反复缓解与复发溃疡性结肠炎疾病定义慢性、反复发作的结肠炎症，病变局限于粘膜层病理特点连续性炎症，从直肠向近端延伸发病机制免疫系统异常识别肠道细菌，产生过度炎症反应疾病进程缓解期与活动期交替，可发展为结肠癌溃疡性结肠炎的临床表现轻度病变轻微腹泻，少量黏液血便，轻度腹痛中度病变频繁腹泻，明显血便，腹痛加剧重度病变严重腹泻，大量血便，发热，贫血，体重减轻肠外表现关节炎，虹膜炎，皮疹，原发性硬化性胆管炎溃疡性结肠炎的诊断检查类型具体项目阳性发现实验室检查血常规、CRP、ESR贫血、白细胞增高、炎症指标升高粪便检查粪便常规、钙卫蛋白血便、粪便钙卫蛋白升高内镜检查结肠镜、活检粘膜充血、水肿、溃疡、出血病理学检查组织活检隐窝脓肿、杯状细胞减少溃疡性结肠炎的治疗诱导缓解5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、生物制剂维持缓解5-氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂支持治疗肠内/外营养支持、心理支持手术治疗重症难治性病例，全结肠切除+回肠造口克罗恩病克罗恩病特点：全层炎症、跳跃性病变、钴石样外观、可发生狭窄和瘘管克罗恩病的临床表现消化道症状腹痛（右下腹）、腹泻、体重减轻、肛周病变肠道并发症肠梗阻、肠瘘、肠穿孔、腹腔脓肿肠外表现关节炎、皮肤病变、眼部炎症、原发性硬化性胆管炎克罗恩病的诊断结肠镜检查CT/MRI组织病理胶囊内镜实验室检查克罗恩病诊断综合多种检查方法，结肠镜提供最直接的证据，CT/MRI有助于评估肠壁外异常克罗恩病的治疗常规药物5-氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂生物制剂抗TNF-α药物、抗整合素药物、抗IL-12/23药物饮食治疗元素饮食、特定碳水化合物饮食、肠内营养手术治疗肠切除、狭窄成形术、瘘管修复炎症性肠病的并发症肠道并发症中毒性巨结肠肠穿孔肠梗阻结肠癌肠瘘和脓肿肠外并发症关节病变：周围关节炎、脊柱关节病皮肤病变：结节性红斑、坏疽性脓皮病眼部病变：虹膜炎、葡萄膜炎肝胆病变：原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎血栓栓塞性疾病：深静脉血栓形成结肠息肉定义突出于结肠粘膜表面的异常增生组织分类增生性息肉、腺瘤性息肉、锯齿状息肉发病机制基因突变导致上皮细胞异常增生癌变风险腺瘤性息肉有恶变潜能，是结肠癌前病变结肠息肉的临床表现无症状多数息肉无任何症状，偶然发现出血可见隐血或间歇性便血腹痛大型息肉可引起腹痛和排便习惯改变特殊症状多发息肉可见腹泻、黏液便、贫血结肠息肉的诊断1筛查粪便潜血试验、FIT、粪便DNA测试2确诊结肠镜检查是金标准，可直接观察息肉3替代检查CT结肠成像、钡灌肠，但准确性较低4病理学检查区分息肉类型，确定癌变风险结肠息肉的治疗内镜下切除息肉切除术、内镜黏膜切除术大型息肉处理内镜黏膜下剥离术、经肛门局部切除难治性多发息肉手术治疗，结肠部分切除随访管理根据息肉类型和数量制定随访计划结肠癌概述93万全球新发全球每年新发结肠癌病例数42.5万死亡人数全球每年死于结肠癌人数10.6%中国发病率结肠癌在中国所有恶性肿瘤中占比60%5年生存率结肠癌整体5年生存率结肠癌的发病机制1基因突变积累APC、KRAS、P53等基因突变腺瘤形成正常粘膜→腺瘤→癌变的序贯过程微环境改变炎症和免疫抑制微环境促进肿瘤生长肠道菌群失调特定细菌如脆弱拟杆菌与结肠癌发生相关结肠癌的临床表现右侧结肠癌贫血和乏力右下腹隐痛便潜血阳性腹部可触及肿块左侧结肠癌排便习惯改变腹痛和腹胀肠梗阻症状便血和黏液便晚期症状体重减轻食欲下降腹水转移症状结肠癌的诊断筛查检查粪便潜血、粪便免疫化学试验、粪便DNA检测内镜检查结肠镜检查是金标准，可直接观察并取活检2影像学检查CT、MRI、PET-CT评估肿瘤范围及转移情况实验室检查CEA、CA19-9等肿瘤标志物有助于监测结肠癌的分期分期TNM描述5年生存率0期TisN0M0原位癌，局限于粘膜内>90%I期T1-2N0M0肿瘤侵犯粘膜下层或肌层80-95%II期T3-4N0M0肿瘤侵透肌层，无淋巴结转移60-85%III期T任何N1-2M0有区域淋巴结转移30-70%IV期T任何N任何M1有远处转移<10%结肠癌的治疗靶向治疗抗EGFR、抗VEGF药物放射治疗主要用于直肠癌辅助治疗化学治疗FOLFOX、FOLFIRI方案，术前或术后使用手术治疗根治性切除是主要治疗方法结肠癌的预后和随访术后6-12个月临床评估，CEA检测，胸腹盆CT术后1年结肠镜检查排除吻合口复发和异时性肿瘤术后1-3年每3-6个月随访一次，监测复发征象术后3-5年每6-12个月随访一次术后5年以上每年随访，重点筛查异时性肿瘤结肠憩室病定义结肠壁肌层薄弱处粘膜囊状突出西方国家多发于左侧结肠，亚洲多见右侧结肠憩室分类憩室病：无症状的憩室存在憩室炎：憩室发生炎症憩室出血：憩室相关出血发病机制肠壁压力增高、结肠壁张力不均低纤维饮食、结肠运动异常、微动脉病变结肠憩室病的临床表现无症状憩室病多数患者无症状，偶然检查发现憩室炎左下腹痛、发热、白细胞升高、腹部压痛憩室出血无痛性鲜红或暗红色血便，可能大量出血并发症脓肿、穿孔、瘘管、肠梗阻、腹膜炎结肠憩室病的诊断结肠憩室诊断方法：CT是首选，可显示憩室炎和并发症；结肠镜可见憩室开口，炎症期避免；钡灌肠用于特殊情况结肠憩室病的治疗无症状憩室病高纤维饮食规律作息避免种子类食物定期随访轻中度憩室炎抗生素治疗休息和流质饮食逐渐过渡到高纤维饮食抗痉挛药物重度憩室炎和并发症住院治疗静脉抗生素经皮引流（脓肿）手术治疗憩室出血内镜下止血血管内治疗持续出血可手术结肠梗阻定义结肠内容物无法顺利通过的病理状态可分为机械性梗阻和功能性梗阻病因肠内因素结肠肿瘤结肠扭转粪便嵌塞肠套叠肠壁因素炎症性狭窄缺血性狭窄放射性肠炎肠外因素腹腔粘连疝腹外肿瘤压迫结肠梗阻的临床表现腹痛阵发性绞痛，随病程延长可转为持续性钝痛腹胀进行性加重，梗阻远端气体无法排出呕吐右侧结肠梗阻早期出现，左侧较晚停止排便排气完全性梗阻的特征性表现结肠梗阻的诊断敏感性(%)特异性(%)腹部CT是结肠梗阻诊断的首选方法，可确定梗阻位置、原因和并发症结肠梗阻的治疗初始治疗禁食、胃肠减压、液体电解质平衡保守治疗肠道减压、肠道休息、肠外营养内镜治疗结肠支架置入、结肠扭转内镜复位手术治疗肿瘤切除、狭窄段切除、造口术结肠穿孔定义结肠全层破裂，肠内容物外溢至腹膜腔病因憩室炎、肿瘤、医源性、外伤、异物病理生理细菌污染、腹膜炎、脓毒血症、多器官功能衰竭危险性死亡率高达30%，须紧急处理结肠穿孔的临床表现急性腹痛剧烈、持续性，开始局限后全腹腹膜刺激征腹肌紧张、反跳痛、压痛全身症状发热、寒战、心动过速休克表现低血压、少尿、意识改变、末梢循环衰竭结肠穿孔的诊断结肠穿孔诊断关键：腹部平片可见膈下游离气体；CT是首选方法，可见游离气体和液体；腹部穿刺可抽出混浊液体或肠内容物结肠穿孔的治疗复苏与稳定补液、抗休克、抗生素、疼痛控制抗感染治疗广谱抗生素覆盖肠道菌群手术治疗穿孔修补或肠切除+临时造口术后监测重症监护、器官功能支持肠易激综合征定义以腹痛和排便习惯改变为特征的功能性胃肠病无明显器质性病变，但有肠道运动和感觉异常发病机制肠脑轴异常内脏高敏感性肠道运动异常肠道微炎症肠道菌群失调精神心理因素分型腹泻型(IBS-D)便秘型(IBS-C)混合型(IBS-M)未分型(IBS-U)肠易激综合征的临床表现腹痛多位于下腹，可缓解于排便，加重于精神压力排便习惯改变腹泻、便秘或两者交替腹胀饭后加重，可伴有嗳气和排气增多伴随症状头痛、失眠、焦虑、抑郁、疲劳肠易激综合征的诊断罗马IV标准警示症状（排除器质性疾病）反复发作的腹痛，平均每周≥1天50岁后出现新发症状与排便相关不明原因的体重减轻与排便频率改变相关夜间症状与粪便形状改变相关血便症状持续≥6个月家族史（结肠癌、IBD、腹腔疾病）近3个月有明显症状不明原因发热肠易激综合征的治疗1心理治疗认知行为疗法、催眠治疗、压力管理药物治疗止痉药、泻药、止泻药、抗抑郁药饮食调整低FODMAP饮食、避免诱发食物4生活方式规律作息、适量运动、避免过度压力结肠血管性疾病缺血性结肠炎肠系膜血管暂时性缺血多见于脾曲和乙状结肠临床表现：突发腹痛、便血多数患者恢复良好急性肠系膜缺血肠系膜动脉栓塞或血栓形成严重腹痛不成比例的体征紧急手术是关键治疗死亡率高达60-80%结肠血管畸形血管发育异常老年人常见无痛性间歇性便血内镜下可见结肠血管性疾病的诊断和治疗诊断方法结肠镜：发现粘膜缺血改变CT血管造影：评估血管开放性选择性血管造影：定位活动性出血实验室检查：乳酸、肌酸激酶治疗方法缺血性结肠炎保守治疗为主禁食、补液、抗生素密切监测避免坏死急性肠系膜缺血紧急手术血管内介入治疗血管畸形内镜下治疗血管内栓塞结肠感染性疾病细菌性沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌病毒性诺如病毒、轮状病毒、腺病毒寄生虫阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫毒素食物中毒、重金属毒物结肠感染性疾病的诊断和治疗发病率(每10万人)抗生素治疗效果(%)结肠疾病的预防健康饮食高纤维饮食，多蔬果，少红肉和加工肉规律运动每周至少150分钟中等强度锻炼充足水分每日饮水2000ml以上，保持肠道水分定期筛查45岁以上定期结肠镜检查结肠疾病的筛查筛查方法推荐间隔优点缺点粪便潜血试验每年便捷、无创、成本低敏感性较低，假阳性多粪便免疫化学试验每年较高敏感性，特异于人血红蛋白无法检测非出血性病变粪便DNA检测3年高敏感性，可检测非出血性病变成本高，假阳性率高结肠镜检查10年金标准，可直接治疗病变有创，需肠道准备，有并发症风险CT结肠成像5年无创，可发现息肉和肿瘤辐射，需肠道准备，无法取活检结肠疾病的营养管理饮食指导疾病特异性饮食，如低残渣、低FODMAP肠内营养通过鼻胃管、胃造瘘或空肠造瘘提供营养肠外营养中心静脉营养，适用于肠衰竭患者4微量元素补充维生素、矿物质、微量元素个体化补充结肠疾病患者的生活质量疼痛管理药物治疗、物理治疗、心理干预、替代疗法心理支持应对策略、焦虑抑郁管理、疾病接受社会适应工作调整、家庭支持、患者互助小组结肠疾病的新进展3