医院执业药师在合理用药中的作用课件

医院执业药师在合理用药中的作用

山东大学齐鲁医院药剂科周文2021.6.8济南1内容依据?药品管理法??执业药师资格制度暂行规定?(人发〔1999〕34号)?医疗机构药事管理规定??执业药师继续教育管理暂行方法??(国食药监人〔2003〕298号)?处方管理方法?2内容提要医院药师与医院执业药师医院药学的开展医院执业药师合理用药合理用药的循证思考患者平安目标-用药平安合理用药-系统工程执业药师在合理用药中作用解析药师的职责处方(医嘱)审核处方〔医嘱〕点评药物应用评价小结3药师需终身接受教育4医院药师与医院药学5医院药学的开展6医院药学的开展从20世纪90年代至2021年，随着医院等级评审和分级管理的广泛开展，药学部门根据药事管理法律、法规、规章，注重加强药学学科内涵建设，把药事质量管理与持续改进作为主要工作重点。贯彻落实?药品管理法?、?医疗机构药事管理暂行规定?、?处方管理方法?和?抗菌药物临床应用指导原那么?等有关规定；药学部门布局、设施和工作流程趋于合理，管理趋于标准，为患者提供平安、及时、人性化的效劳；建立突发事件药品供给与药事管理机制；建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；制定、落实药事质量管理标准、考核方法并持续改进；建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物平安性监测、药品不良反响与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询效劳，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊管理药品的管理，包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的购置、使用与平安保管；提高患者与医师、护理人员对药学部门效劳满意度。7医院药学的开展8医院药学的开展9医院药学的开展10药师与执业药师11执业药师制度12医院执业药师13执业药师继续教育的重要性14执业药师资格制度暂行规定15第四章职责16保护患者用药利益是执业药师的职责17合理用药评价医疗机构医疗质量管理指标之一药物临床应用的管理是医疗质量管理的重要组成局部药事管理法律、法规、规章药品管理法麻醉和精神药品管理条例处方管理方法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指导原那么麻醉/精神药品临床应用指导原那么医院处方点评管理标准.药品不良反响监测管理方法关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知中药注射剂临床使用根本原那么关于开展中药注射剂平安性再评价工作的通知……18合理用药的的循证思考合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作药物品种随着医药科学的开展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段大力推动合理用药，使临床用药做到平安、有效、经济、适当，可减少60％的资源浪费和大量药害事件；药师的职责不仅是给患者调剂药品，更主要的是保证患者用药平安医院药学的核心是研究药物的合理应用，要求药师从“以药物为中心〞转变为“以病人为中心〞19合理用药的涵义合理用药最初起源于合理治疗学，倡导以当代系统的医、药学知识和理论指导实施治疗合理用药的涵义随着社会、经济和科学的整体进步不断演变，其开展水平呈现一个不断完善的递进趋势现代意义上的合理用药不仅包括从用药的平安性、有效性等各方面评价其防病治病的效果而且包括从社会、经济等方面评价其合理性，以获得最大的社会、经济效益20临床现状21合理用药合理用药〔Rationaldraguse〕的概念〔1985〕内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，平安无害。WHO提出合理用药的标准：〔1987〕1〕处方的药物应为适宜药物2〕在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供给3〕正确地调剂处方4〕以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物5〕确保药物质量平安有效22平安、有效、经济、适当1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为平安、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括：〔1〕药品正确无误；〔2〕用药指征适宜；〔3〕药物的疗效、平安性、适用性、使用方法及价格对患者适宜；〔4〕剂量、用法与疗程适当；〔5〕用药对象适宜，无禁忌证、不良反响小；〔6〕药品调配及提供给患者的药品信息准确无误；〔7〕患者遵医嘱情况良好23合理用药四个根本要素平安药物治疗的效果-风险比，临床上要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险有效指药物产生预期的效果经济指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系适当表达在临床用药的多个环节上，包括个体化的药物选择及药物剂量、疗程、给药途径等24相对标准合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，以当代药物和疾病的系统知识及理论为根底，平安、有效、经济、适当地使用药物，包括药物选择正确、剂量适当、给药途径适宜、合并用药合理合理用药是相对标准无统一标准、统一方法、统一模式、统一计量指标、统一检验尺度25合理用药的根本原那么

临床用药千变万化个体化用药、用药新进展、同病异治、异病同治目前尚无公认、明确的合理用药定义。绝对合理用药也难以到达，一般所指的合理用药只是相对的合理用药的“5R〞TotheRightpatientGivetheRightdrugAttheRighttimeIntheRightdoseBytheRightroute26合理用药—永恒的主题合理用药要求医生处方，适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度,选择恰当的剂量、正确的给药间隔、给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数药师审核、调剂处方，确保平安用药护士正确执行医嘱患者良好的依从性27执业药师责任：呵护人民健康28欧美国家的经验29药剂师是患者遵医嘱的“参谋〞美国在法律上强制性规定，药剂师必须指导患者掌握所有的新药用法药师应该特别注意为老年患者提供详尽的建议并在出现问题时协助医生和患者寻找实际的解决方法ASHPHealth-SystemPharmacy2021至2021年75％的医院通过机读条码发药一半以上的住院病人在院期间药师要与之或其家属对话

ASHPMonthlyNewsBulletin〔ActionLine〕2003,34〔12〕

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30美国的临床药师临床药师美国的临床药学经过40余年的开展，已经形成完整的药学博士培养和临床药学实践培训制度。临床药师必须有〔Pharm.D.〕学位药师都是经注册的执业药师具有系统的临床根底知识、必要的临床实践、实用的分专科培养方向临床药师接触和了解了患者的实际需要掌握与患者和医师建立信任和交流的技巧具备充足的药学知识和临床知识毕业后可以胜任临床药师工作31?患者平安目标?中国医院协会2007～2021连续3年公布?患者平安目标?及实现这些平安目标应采取的措施，是标准医疗行为，保障医疗平安，提升医院医疗质量的有力举措?2007年患者平安目标?８个目标、29条措施?2021年患者平安目标?10个目标具有可行性、可操作性?2021年患者平安目标?10个目标卫生部三级综合医院评审细那么〔2021〕患者平安目标〔10个〕32用药平安是患者平安的重要目标?患者平安目标?患者用药平安是医院管理的目标，也是患者对医院的根本要求用药平安是患者的生命线用药平安是保障患者平安的关键用药缺陷可能造成严重后果及损失，提升患者用药平安是患者平安的重要目标之一2007年:提高病房与门诊用药的平安性2021年:提高用药平安性2021年:提高用药平安性注重患者平安、降低用药错误是近年来世界卫生组织最为关注的热点问题，也是卫生部、中国医院协会十分关注的问题8～10条具体措施，帮助医务人员防止用药疏失，致力提升患者用药平安性33目标二提高用药平安2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度/标准

2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

2.4在开具与执行注射剂的医嘱〔或处方〕时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作标准与平安管理制度、有预防输液反响措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

2.6病区应建立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反响的咨询效劳指导

2.8合理使用抗菌药物

34医院执业药师在用药平安方面的作用35患者平安目标36第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿37药物平安平安顾名思义“没有危险即安、没有缺陷即全〞。希波克拉底誓词“我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不容许他人使用有害药物的请求〞一直是医学界遵循的医学伦理准那么药物平安是一个重要的公共卫生问题药物平安性用药平安38药物平安性和用药平安药物平安性上市前新药研发(毒理学研究等)和临床试验阶段的平安性问题用药平安上市药品在使用过程中的平安性问题贯穿药品整个生命周期药品使用链中存在的各种风险涉及范围广39用药平安平安意识药品质量〔生产、销售、使用〕生产质量标准(原辅料、包装材料、药品说明书〕齐二药事件〔亮菌甲素导致急性肾衰竭,二甘醇充丙二醇〕生产过程中质量控制消毒灭菌过程刺五加污染菌〔雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后更换包装标签并销售〕药品流通环节管理冷链质量管理退药、分装药品的管理医院药品使用过程中的环节医师处方药师调剂处方护士执行医嘱患者依从性40用药平安医院的用药平安医师诊断疾病、处方药品〔合理用药、防止书写错误〕药房调剂发药门诊患者用药四查十对，准确调配、调剂〔正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、本卷须知等〕。住院患者用药护士执行医嘱的全过程〔正确执行医嘱、防止配伍禁忌等、溶媒、浓度、速度、途径〕患者的依从性〔定期监测〕医师、药师是各自独立而又密切合作的职业人群，共同担负着为公众健康效劳的责任全体医务人员必须以谨慎和积极的态度，防范用药过程中潜在的危机发生，为患者营造一个平安的用药环境41与用药平安相关的因素人医师护士药师管理制度流程标准细节42用药平安是系统工程保障用药平安，是医务人员的共同责任医师诊断、处方、计算机输入〔治疗方案、处方开具〕药剂师调剂药品，审核调配、用药交代护师执行医嘱用药以上３者有效沟通，才能确实保证用药平安需从质量管理系统、流程和个人行为三方面加强用药平安质量管理系统设计效劳流程标准化程序标准化，防止药品名称混淆引起过失人员行为因素以患者为中心，防止医疗行为失当改善现有的处方调剂风险管理体系建立更健全的机制,保障患者的用药平安43需认真思考的问题医务人员应该正确认识与诊疗行为相关的用药平安问题医疗过程中医务人员的诊疗活动是否给患者造成新的伤害？医师处方、医嘱药师审核处方、调配、调剂药品、用药教育护士执行医嘱医务人员的医疗行为是否会引发医疗不良事件？如何在诊疗过程中防止不良事件发生?如何自觉的从我做起防止发生不良事件?44药品调剂与用药平安药品调剂过程是由多个环节组成，质量合格的药品不等于用到患者身上是平安的?处方管理方法?第三十三条药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、本卷须知等。药品调剂平安涉及的层面和范围广药师责任重大45药品调剂平安“药品调剂平安〞是一相对的概念，在调剂药品的过程中可能存在各种各样的风险实际的或潜在的风险处方质量问题人员操作流程中的不标准性高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响审核处方“四查十对〞？〔案例〕46躲避调剂风险举措目标人群教育，对医师进行〈处方管理方法〉相关条款的培训，以保证医师正确处方合理用药，发挥药品最大效益，实现风险最小化处方审核、评价处方审核中的问题及时反响给处方医师建立监测系统以减少不合理用药及用药错误的风险47处方审核现状手工处方收款人员划价〔众多医院的做法〕、非药学专业人员不能对处方进行审核电子处方流程省略了药师审核处方的功能药师接到处方时已经是付过款的处方，直接调配窗口药师工作量大，没有时间审核处方；审核处方流于形式窗口药师知识水平有限，不能胜任处方审核工作；医师工作站已安装合理用药软件,不再需要审核处方48建立处方审核、发药、核对制度解决方法建立处方审核制度修改流程医师打印处方配备药师对门诊处方和病房〔区〕用药医嘱实行审核，对不适宜处方、医嘱实施有效干预并有记录建立发药、核对制度四查十对49?处方管理方法?50合理用药需共同努力合理用药是一个系统工程需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医生药师检验师护士医师护士行政领导检验师药师系统工程51执业药师在合理用药中作用解析52医师在合理用药中的职责?处方管理方法?第十四条规定医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗标准、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反响和本卷须知等开具处方。详尽的规定，对于促进合理用药、保证公众用药平安非常重要53医师存在药物知识盲点学科分工越来越细化，新药层出不穷，要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练，显然是不切实际的医师不可能仅靠大脑记忆，掌握药物剂量、给药方法、禁忌症及本卷须知对于一些前沿动态的新药知识，要经过一段时间的药物应用实践，才能逐渐了解和掌握临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同,运用知识的能力不同，医疗水平也就出现了差异54用药纠纷典型案例评析〔孙安修〕55执业药师正确定位参与临床合理用药是履行执业药师职责，表达执业药师的学识、水平、地位和作用，实现执业药师的责任和历史使命的具体举措。执业药师与临床医、护人员一起，共同构筑保护公众健康的坚强屏障保障患者用药平安、有效、合理、经济，防止滥用、错用、及不合理用药的现象执业药师在学习、借鉴兴旺国家药学效劳先进模式的根底上，结合自身参与临床用药的实践经验，探讨疾病与药物治疗干预的关系，研究药物治疗与临床实验室数据之间的作用探索执业药师参与临床药物治疗的模式和途径，为推动合理用药水平的提高做出积极的努力。56临床呼唤执业药师的效劳57执业药师对处方进行的适宜性评价方法处方审核根据说明书、临床药理学、新编药物学、临床用药须知等专业书籍及文献资料，对处方进行审核对不合理用药进行实时和有效分析、评价，干预不合理的联合用药、重复用药、用法用量不当、溶媒选择不当、药理药效拮抗、毒性相加处方点评评估用药的科学性和合理性药品调剂后的应用评价，不同于处方审核建立对不合理用药的监测、制约和干预机制58处方(医嘱)审核59处方审核?处方管理方法?第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：〔一〕规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；〔二〕处方用药与临床诊断的相符性；〔三〕剂量、用法的正确性；〔四〕选用剂型与给药途径的合理性；〔五〕是否有重复给药现象；〔六〕是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；〔七〕其它用药不适宜情况。

60药师审方中的思考所处方药物名称〔包括国际非专有名称、商品名和别名等〕是否正确所处方药物间是否有相互作用患者目前伴有的其他疾病，所用药物是否影响伴有疾病心梗患者伴有糖尿病糖尿病患者应用加替沙星药物的药代动力学参数〔以判断评价给药剂量及给药间隔〕药物的最正确给药途径及服用〔使用〕时间〔餐前、餐后、吞服、含服等〕所处方药物常见不良反响及罕见不良反响患者对处方药物是否过敏患者是否为特殊人群老年人或儿童〔调整剂量〕妊娠或哺乳妇女〔考虑药物对胎儿或婴幼儿的平安性〕肝肾功能损害〔需要调整给药剂量〕注射用药物的配伍禁忌〔适宜的溶媒、用量、不能混合的药物需分别给药〕61审核处方执业药师职责的表达参与临床用药工作发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题：审核处方〔医嘱〕的合理性、提出调整用药的意见发现、纠正用药失〔错〕误提供药学信息效劳为患者和医护人员提供正确、准确的用药信息与咨询效劳宣讲合理用药有关知识：面对医师、护士、患者用药教育向患者进行用药指导，提升患者用药依从性62审核处方的重要性63执业药师的专业素质与作用药师审核处方，可充分利用其药学专业知识，对不合理处方提出修改意见，将给药错误降至最低限度药师在保护患者用药平安方面确实可以发挥重要作用，对不合理用药处方及时采取适当的干预措施，真正发挥药师的审方作用药师比较熟悉药品的用法和用量药物间相互作用用药适应证等药师需要不断学习，加强综合素质，把握正确的药物应用知识，不断提高自身的业务水平，提高处方审核质量，在处方审核和合理用药方面更好地发挥作用64处方审核中的难点药品超说明书用法?处方管理方法?第六条处方书写应当符合以下规那么：〔九〕药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名如何界定特殊情况？药品与临床诊断不符?处方管理方法?第六条处方书写应当符合以下规那么：〔十〕除特殊情况外，应当注明临床诊断处方用药与临床诊断的不相符65超说明书用法66知识与能力结构要求知识与能力结构要求专业工作能力要求67药师审核处方能力的限制药物相互作用机制药剂学方面相互作用药动学方面相互作用药效学方面相互作用医师和药师应熟知药物在药剂学、药动学、药效学方面发生的相互作用，以增加药物疗效、降低药品不良反响发生，促进合理用药但在处方审核及处方点评中，这局部发现的问题较少存在，但难以解决需要药师更多的努力68处方〔医嘱〕点评?处方管理方法?第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预根据?处方管理方法?的条款规定，处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求关键建立一套行之有效的处方评价标准，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预69?处方管理方法?相关解读卫生部医管司张宗久司长处方点评干预病态处方使用药品无适应证使用错误的药品治疗使用疗效可疑或未证实疗效的药品使用平安性不肯定的药品使用昂贵或供给性差的药品70?处方管理方法?相关解读卫生部医管司张宗久司长处方点评分析医疗机构药品使用水平了解用药不当所造成的危害描述影响临床用药决策过程的因素识别可能影响处方者和患者的因素讨论特定的用药问题71处方点评药品调剂后的应用评价医疗质量持续改进和药品临床应用管理质量提高的重要组成局部解决处方质量问题，更主要是解决合理用药的问题发现存在的问题，关注潜在的问题提高临床药物治疗水平，促进临床合理用药72处方点评制度处方点评促进合理用药平安合理用药的原那么，就是按照相关法律法规制度以及药品说明书标准用药，临床医生只有建立和不断强化这种意识，重视临床用药的平安、标准使用问题，临床合理用药就不再是遥远的话题处方点评可以在标准用药，降低医疗费用，提高医疗质量，促进医院持续健康开展等方面发挥作用73热点关注：处方点评制度处方质量三级医院处方合格率>95%不合格处方主要表现形式处方信息数据不全面药品用法、用量书写不标准处方书写错误合理处方及不合理处方不标准处方用药不适宜处方超常预警处方74处方点评工作75相关因素点评者临床药学、医学、护理、医疗管理专家等各方面专业人员组成点评标准不同级别医院，标准指标不同通过处