赔款协议书格式

赔款协议书格式甲方：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于[具体事件简述，例如甲方因乙方的[具体行为]导致遭受了[具体损失]，双方经友好协商，就赔偿事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述甲方因乙方的[具体行为]遭受了多方面的损失，包括但不限于：1.人身伤害：甲方身体受到[具体部位]的损伤，经[具体医院名称]诊断为[详细伤情诊断]，需进行[相应治疗项目，如手术、住院治疗等]，预计治疗费用为[x]元。后续还可能因伤产生康复费用、误工费、护理费等间接损失。2.财产损失：甲方的[受损财产名称及详细描述，如汽车，品牌型号为[具体型号]，车牌号为[具体车牌号]，在此次事件中车身多处凹陷、划伤，修复费用预估为[x]元]遭受了损坏。此外，甲方因事件导致无法正常使用该财产，产生了相应的替代费用，如租车费用等，按实际使用天数计算，每天费用为[x]元。3.精神损害：乙方的行为给甲方造成了严重的精神痛苦，导致甲方出现焦虑、抑郁等情绪问题，经专业心理咨询机构评估，精神损害抚慰金酌定为[x]元。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付赔款。有权要求乙方对协议履行情况进行说明。2.义务向乙方提供真实、准确的损失情况及相关证明材料，包括但不限于医院诊断证明、病历、财产损失清单、维修发票、租车合同及发票、心理咨询评估报告等。积极配合乙方办理与赔款相关的手续，协助乙方核实损失情况。在收到乙方支付的赔款后，向乙方出具收款凭证。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供与损失相关的合理证明材料，以便核实损失情况。在按照协议支付赔款后，有权要求甲方履行相应的义务，如提供收款凭证等。2.义务按照本协议约定的金额和方式向甲方支付赔款。对甲方提供的证明材料予以保密，不得泄露给无关第三方。不得对甲方进行任何形式的威胁、恐吓或其他侵权行为。三、赔款支付（一）支付金额乙方同意向甲方支付赔款共计人民币[x]元（大写：[大写金额]）。此金额包含但不限于甲方因本次事件产生的人身伤害赔偿、财产损失赔偿、精神损害赔偿等全部费用。（二）支付方式乙方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将赔款一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________（三）支付时间乙方应严格按照上述支付时间履行支付义务。若乙方未能在规定时间内支付赔款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向甲方支付逾期违约金。四、违约责任（一）甲方违约责任若甲方提供虚假证明材料或故意隐瞒损失情况，导致乙方支付的赔款与实际损失不符，甲方应退还乙方多支付的部分，并按照多支付金额的[x%]向乙方支付违约金。若甲方的行为给乙方造成其他损失的，甲方还应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的金额、方式和时间支付赔款，乙方应按照未支付金额的[x%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔款及逾期违约金。2.若乙方违反保密义务，将甲方提供的证明材料泄露给无关第三方，乙方应向甲方支付违约金人民币[x]元。若因此给甲方造成损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。五、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决。协商期限为自争议发生之日起[x]个工作日内。（二）诉讼解决若双方协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[x]日书面通知对方，并经对方书面同意。协议解除后，双方应按照法律规定和协议约定处理善后事宜。（三）通知与送达双方确认本协议中填写的地址及联系电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式的，应及时书面通知对方。一方按照本协议填写的地址或对方书面确认的其他地址向另一方送达通知等文件时，若采用邮政特快专递方式，自邮件交邮之日起[x]个工作日视为送达；若采用其他方式送达的，以对方签收或能够证明对方已收到的日期视为送