中西医结合科工作手册

株洲市中心医院

中

西

结

合

科

工

作

手

册

目录

第一章质量及平安管理....................................5

一、科室质量及平安管理小组组成......................................5

二、科室医疗质量及平安管理小组及各级人员职责........................7

（一）科室医疗质量及平安管理小组工作职责........................7

（二）组长职责..................................................9

（三）副组长职责...............................................10

（四）组员职责.................................................10

（五）质控员职责...............................................10

三、科室医疗质量及平安管理工作制度.................................11

四、科室质量及平安管理小组工作支配.................................12

六、科主任岗位资质要求及岗位职责...................................14

六、临床医生分级管理措施及各级医生职责.............................16

（一）临床医生分级管理措施.....................................16

（二）各级医生职责.............................................17

（三）相应职称医生职责.........................................23

其次章科室工作制度....................................28

一、急、危、重病人组织抢救及报告制度...............................28

二、医嘱制度.......................................................31

三、医师查房制度...................................................32

四、总住院医师查房制度.............................................32

五、科室大查房（教学查房）制度.....................................33

六、转院、转科管理制度.............................................34

（一）转院制度.................................................34

（二）转科制度.................................................35

七、住院时间超过30天患者管理及评价制度............................36

八、出院指导及随访管理制度.........................................38

九、病例探讨制度...................................................39

（一）疑难病例探讨制度.........................................39

（二）死亡病例探讨制度.........................................40

（三）出院病例探讨制度.........................................40

十、值班医师岗位要求...............................................41

H^一、会诊制度.....................................................42

（一）急诊会诊................................................42

（二）科内会诊................................................42

（三）科间会诊................................................43

（四）院内（外）多学科联合会诊................................44

十二、外出会诊管理制度.............................................48

十三、抢救及抢救室管理工作制度.....................................51

第三章应急预案.................................54

一、消防紧急疏散患者的应急预案及程序...............................54

二、“突发猝死”的应急预案及程序...................................55

三、住院患者发生“过敏性休克”的应急预案及程序.....................57

四、毒蛇咬伤救治应急预案及程序图...................................59

五、停电和突然停电的应急预案及程序.................................61

六、停水和突然停水的应急预案及程序.................................61

七、泛水的应急预案及程序...........................................62

八、停中心吸引的应急预案及程序.....................................63

九、吸氧时停中心供氧及中心吸氧装置出现故障的.......................64

应急预案及程序.....................................................64

十、吸痰时中心吸引装置出现故障的应急预案及程序.....................64

十一、住院患者坠床、跌倒的应急预案及程序...........................65

十二、失窃的应急预案及程序.........................................67

十三、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序.........................68

十四、出血、晕针的应急预案及程序...................................68

十五、泡脚/汽疗/火罐/烫伤时的应急预案及程序........................70

十六、晕厥的应急预案及流程.........................................71

第四章操作规程.........................................72

一、穴位注射操作规程...............................................72

二、针刺操作规程...................................................73

三、灸法操作规程...................................................78

（-）艾条灸技术操作规程.......................................78

（二）艾炷灸技术操作规程.......................................79

（三）隔姜灸技术操作规范.......................................81

（四）药饼灸技术操作规程.......................................82

四、拔火罐操作规程.................................................83

五、中药涂擦操作规程...............................................85

六、中药泡脚操作规程...............................................86

七、刮痛疗法操作规程...............................................90

八、消炎止痛机操作规程.............................................91

第五章中西医结合科疾病诊疗规范.........................92

一、眩晕...........................................................92

二、胸痹胸痛.......................................................97

三、咳嗽..........................................................104

四、肺胀..........................................................111

五、毒蛇咬伤......................................................116

六、中风病........................................................121

七、肺癌..........................................................136

八、消渴..........................................................145

九、痹证..........................................................152

十、淋证..........................................................158

第一章质量及平安管理

一、科室质量及平安管理小组组成

为健全医院医疗质量及平安体系管理，医院医疗质量及平安

管理委员会下设二级管理组织，即中西医结合科科室质量及平安

管理小组，其组织结构如下：

组长：科室主任李洲平

副组长：科室护士长文静

组员：副主任医师薛芳芳、副主任医师王玲、副主任医师

刘明、主管护师郭锦波、三级护士倪艳辉、二级护士康玲、二级

护士龙桑

科室医疗质量及平安管理小组下属：

（一）医疗技术管理小组

组长：科室主任李洲平

副组长：科室护士长文静

组员：副主任医师薛芳芳、副主任医师王玲、副主任医

师刘明、主管护师郭锦波、三级护士倪艳辉

（二）药事管理小组

组长：科室主任李洲平

副组长：副主任医师薛芳芳

组员：副主任医师王玲、副主任医师刘明、主管护士郭锦

波

（三）抗菌药物管理小组

组长：科室主任李洲平

副组长：主治医师彭来

组员：全科医师

（四）医院感染管理小组

组长：科室主任李洲平

副组长：科室护士长文静

组员：副主任医师刘明、主治医师刘靓、一级护士邓靖

（五）病案质量限制管理小组

组长：副主任医师薛芳芳

副组长：主治医师谢力、二级护士康玲

组员：全科医师、全科护士

（六）临床输血管理小组

组长：副主任医师薛芳芳

副组长：护士长文静

组员：全科医师、全科护士

（七）医师定期考核及培训（三基）管理小组

组长：副主任医师王玲

副组长：副主任医师薛芳芳

组员：全科医师

（A）护理质量及平安管理小组

组长：护士长文静

副组长：三级护士倪艳辉

组员：三级护士倪艳辉、主管护师郭锦波、二级护士康玲、

二级护士龙桑

二、科室医疗质量及平安管理小组及各级人员职责

（一）科室医疗质量及平安管理小组工作职责

1、科室医疗质量及平安管理小组负责对科室的医疗质量及

平安的全面管理。健全科室质量及平安管理组织，明确兼职质控

人员，在质控小组组长的领导下，制定详细质量限制工作支配，

落实“医疗质量及平安管理”内容要求。

2、科室医疗质量及平安管理小组的工作任务是监控本科室

对各项核心制度的执行、落实状况。

3、工作目标是科室全面质量及平安管理及持续质量改进。

4、科室每年依据实际状况制定质量限制方案，依据科室学

科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果刚好

上报给质控科。

5、科室医疗质量及平安管理小组至少每月召开会议一次，

遇特别状况随时召开，探讨总结本科室的医疗运行状况，对医疗

差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进看法书》、重

点患者进行分析和探讨，发觉缺陷。针对所发觉的制度和流程上

存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效

果进行评价，做到医疗质量及平安的持续改进，内容要体现全面、

全过程质量管理，有记录。

6、制定全员培训支配，做到学问不断更新，主动引进新技

术新业务，有相关培训内容、探讨记录和操作规程，有代表科室

水平的项目，有临床工作统计资料，全员参及医疗质量及平安管

理的过程。

7、有合理运用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

8、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容，落实“科室

防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及

事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立刻报告医务科，并

登记、探讨。

9、对医疗活动中发生的异样医疗信息要刚好请示报告，增

加工作的危机感和机敏性。

10、建立“危重患者管理制度”，对科室难以处置的危重患

者应刚好上报医务科。

11、履行各项告知程序，充分敬重患者权益。

12、处理危、急、重症患者的应急反应实力，制定“科室处

理紧急重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求

娴熟驾驭、反应快速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯

工具畅通，以便出现各种突发事务时相关人员能确保按时到位。

13、重要制度健全：十四项核心工作制度，要求科内员工了

解并得到落实。

14、严格做好临床、护理质控工作。听取患者对医疗、护理

方面的看法及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方刚

好改进。

15、对职能部门在对本科室质控检查中发觉的问题和提出的

看法刚好进行整改落实，有落实记录。

16、科室病历质量限制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病

案率290%。运行病历随时检查，每月必需对出科病历逐份把关,

严格依据《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写

质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院

质控科。

17、建立“新技术新业务准入管理制度二

(-)组长职责

1.全面负责医疗质量及医疗平安管理工作，依据部署，督

促各成员细致履行职责。

2.组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工

作的开展。

3.每月组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资

医师的带教。

4.负责科内门诊工作的开展，每月做好各项质量检查及分

析总结。

5.刚好召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，

收集医务人员的看法，对出现的质量问题制定改进措施，严格奖

惩。

（三）副组长职责

1.在组长领导下，帮助组长负责科室质量及平安管理工作。

2.依据医院质量管理要求，建立和完善本部门护理质量管

理细则，优化部门护理工作、服务流程。

3.负责对本科护理组长的考核和护理组护理过程的检查督

促反馈，落实整改措施，每月召开一次护士工作会议。在日常工

作中加强自查自纠，刚好进行检查督促。

4.组织科内危重病人的抢救；组织科内护理人员每月一次

的业务学习和业务查房。

（四）组员职责

1.组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。

2.组织医护人员进行三基培训考核。

3.制定本科诊疗常规，并检查执行状况。

4.负责所辖范围的医疗平安管理工作，刚好进行病历质控。

5.抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件的书写状况。

（五）质控员职责

1.在组长领导下，质控员负责本科室全部住院病历归档前

的质量监控工作，对本科室的病历质量负责。

2.依据病历完整性、刚好性、精确性、科学性的要求，对

本科室病历进行全面的质控，抓好病历的基础和环节质量。

3.病人出院后，质控员应再次对病历进行检查，确认达标

后在病案首页质控医师栏签名。

三、科室医疗质量及平安管理工作制度

1、科室主任为本科室质量及平安管理第一责任人，护士长

为本科室护理单元质量及平安管理第一责任人，科室主任、护士

长分别担当本科室质量及平安管理小组组长、副组长，科室主任

指定医疗专业组组长担当副组长或本科室二级专项质量及平安

管理小组组长，及质量限制人员（非单纯病案质控员，含院感、

综合平安等）及其他具备质量管理实力且责任心强的科室成员组

成本科室二级质量及平安专项管理小组，成员人数视科室详细状

况自行确定。

2、在医院质量及平安管理委员会和相关职能部门的指导下,

全面负责本科室的医疗、护理质量及平安管理工作，对本科室医

疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。

3、依据医院质量及平安管理要求，结合本科室的质量管理

特点，制定本科室质量及平安管理小组年度活动支配，制定并完

善科室质量及平安管理相关制度并督促落实，对支配的实施进行

全面分析、评价，实现科室质量及平安工作的持续改进。

4、每月至少组织一次科室质量及平安管理小组活动（含工

作会议），全面排查和梳理科室质量及平安隐患，查找质量及安

全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院

规章制度、各级人员岗位职责的落实状况，对存在的问题提出整

改看法。依据检查状况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量

的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量及平安管理

检查评价活动次数不小于1次/周。

5、依据医院下达的质量及平安管理目标，收集、整理和分

析科室质量及平安管理相关指标及数据，并能够娴熟驾驭和灵敏

运用相关质量管理方法及工具进行科室的质量管理。

6、对科室医护人员进行医疗质量及平安教化，开展各种形

式的培训，提高医护人员的医疗风险、平安责随意识以及质量管

理理论和实际操作实力。

7、每月由科室主任主持召开科室质量及平安管理活动反馈

会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做

好会议记录。科室质量及平安管理小组活动状况每月上报相关职

能部门。

四、科室质量及平安管理小组工作支配

1、加强学习，提高相识，细致履行职责，提高治疗及平安

意识。全科医护人员要加强学习，深刻领悟《医疗事故处理条例》

精神，熟悉及医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安

意识和自我爱惜意识。自觉细致履行岗位职责，要经常性地进行

质量管理教化，提高全员质量管理意识，坚实树立“质量及平安

第一”的观念。

2、强化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险

管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人

员的医疗平安意识，有效调动医务人员的主动性和责任心，促进

科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。

要经常组织典型案例进行探讨，做到警钟长鸣，在保障病人平安

的同时加强自我爱惜。

3、完善科室医疗治疗及平安体系建设，发挥科室的监督作

用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体

系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。

定期组织检查，刚好将检查状况反馈，同时检查结果及岗位工资、

绩效发放挂钩，保障平安措施及医院发展相适应和配套。组织要

定期召开医疗质量管理睬议，将平安生产纳入会议主要议程。

4、坚持以病人为中心，细致落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不

还手，为病人供应温馨、细致、耐性的服务。同时要细致落实执

行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制

度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病

例探讨制度，并按书写基本规范及管理制度、技术落实制度、查

对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度

等执行，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在医院管

理核心。

5、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强

医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本学问、

基本理论、基本技能；肃穆的看法、严格的要求、严密的方法；

加强临床实力的培训，不断提高医护技术质量。

6、重视医疗文件的内在质量及平安。医疗文件是医护人员

临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；

在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责

任的依据。同时医学模式的变更，对医疗文件的书写内容提出了

新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避开医疗纠纷的发生。

7、正确对待家属同意治疗看法的签字。《知情同意书》的签

订事实上是双向性的，一方面是患者理解临床医学的风险，另一

方面是医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意

外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的紧急，但

决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必需保持头

脑醒悟，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益

求精，尽可能避开发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、

药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求看法，敬

重患者或家属对治疗方法的选择权。

8、严格科室技术准入制度，加强医疗质量考核。医护办要

加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性探讨、

审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时要加强对各临床科

室进行每月或季度的质量考核，发觉事故苗头刚好进行堵截，以

确保患者在医院能得到平安有效的医疗服务。

五、科主任岗位资质要求及岗位职责

（一）在院长及分管院长的领导下，在医务科的详细管理下

负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任

是本科室医疗质量及病人平安管理和持续改进第一责任人。

（二）依据医院的功能任务，制定本科室工作支配并组织实

施，经常督促检查，按期总结汇报。

（三）领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治

工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊

疗活动，负责督导本科室“临床路径”的制定和实施。

（四）定时查房，共同探讨解决危重疑难病例诊断治疗上的

问题。参加门诊、会诊、出诊，确定科内病员的转科和组织临床

病例探讨。

（五）组织全科人员学习、运用国内外医学先进阅历，开展

新技术、新疗法，进行科研工作，刚好总结阅历。

（六）保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科的贯

彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制

度，经院长批准后执行。严防并刚好处理医疗差错。

（七）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织有关本科对

对口支援医疗机构的技术指导工作，帮助基层医疗人员提高医疗

技术水平。

（八）组织本科人员“三基训练”和定期开展人员技术实力

评价，提出升、调、奖、惩看法。妥当支配进修、实习人员的培

训工作。组织并担当临床教学。

（九）参加或组织院内外各种突发事务的应急救治工作，并

接受和完成上级或院级指令性任务。

（十）应具备的基本条件和任职资格:

1、工作资格：必需是本专业的主任（副主任）医师（二级

甲等及以上医院），具有自己的专业探讨方向和技术专长。

2、工作实力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的

组织管理实力。

3、副主任帮助主任负责相应的工作。

七、临床医生分级管理措施及各级医生职责

（一）临床医生分级管理措施

1、科主任依据本科室详细状况，可设定自己为三级医生或

下设一名三级医生。下设三级医生应在科主任领导下，帮助科主

任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作，带领和指导下级

医生工作。

2、科主任依据本科室详细状况，设立合理数量的二级医生,

可担当一线或二线值班工作。二级医生要对本组的全面医疗质量

管理工作负责。二级医生相互之间要加强日常沟通，保障整个科

的医疗质量平安和持续提高。

3、科主任依据本科室详细状况，除留取确定的机动床位后,

实行床位相对固定的方法，保证每位一级医生都管理确定数量的

病床数，为提高一级医生的业务水平及科室的团队建设搭建平

台。

4、值班医生接班后必需熟悉全科病人的状况，对外组病员

诊疗困难时，应刚好及病人的主管医生或上级医生联系，做出正

确处理。

5、科主任加强对各级医生的管理和考核，加大对二级医生

的管理和支持力度，定期（原则上半年）对同级别的医生对应互

换，以保证下属医生博采众长，技术力气均衡发展。

6、医生分级实行动态管理，引入竞争机制，一年为一个考

核周期，期满后依据院、科两级的考核结果，医务科将医生分级

状况作出适当调整，形成“能上能下，择优而取”的竞争机制，

调动全体医生的主动性，保障医疗技术和服务质量持续改进及提

高。

（二）各级医生职责

1、临床科主任职责

（1）在院长及分管院长的领导下，在医务科的详细管理下

负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任

是本科室医疗质量及病人平安管理和持续改进第一责任人。

（2）依据医院的功能任务，制定本科室工作支配并组织实

施，经常督促检查，按期总结汇报。

（3）领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治

工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊

疗活动，负责督导本科室“临床路径”的制定和实施。

（4）定时查房，共同探讨解决危重疑难病例诊断治疗上的

问题。参加门诊、会诊、出诊，确定科内病员的转科和组织临床

病例探讨。

(5)组织全科人员学习、运用国内外医学先进阅历，开展

新技术、新疗法，进行科研工作，刚好总结阅历。

(6)保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科的贯

彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制

度，经院长批准后执行。严防并刚好处理医疗差错。

(7)确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织有关本科对

对口支援医疗机构的技术指导工作，帮助基层医疗人员提高医疗

技术水平。

(8)组织本科人员“三基训练”和定期开展人员技术实力

评价，提出升、调、奖、惩看法。妥当支配进修、实习人员的培

训工作。组织并担当临床教学。

(9)参加或组织院内外各种突发事务的应急救治工作，并

接受和完成上级或院级指令性任务。

2、三级医生职责

(1)科主任担当三级医生，应在院长及分管院长的领导下,

负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任下

设的三级医生，应在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、

技术培育及理论提高工作。

(2)定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救

处理及特别疑难的死亡病例的探讨会诊，参加院外会诊和病例探

讨会O

(3)指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作，

有支配开展“三基三严”训练。

(4)担当教学和进修、实习人员的培训工作。

(5)依据制度要求定期参加一般门诊和专家门诊工作。

(6)运用国内、外先进阅历指导临床实践，不断开展新技

术，提高医疗质量。

(7)督促下级医生细致贯彻执行各项规章制度和医疗操作

规程。严防医疗差错事故和纠纷的发生。

(8)指导全科结合临床开展科学探讨工作。

3、二级医生职责

(1)在科主任和上级医师的指导下，帮助科主任做好科内

各项业务和日常医疗行政管理工作，如医疗统计、排班、病历质

控及其他工作。

(2)带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规

程的贯彻执行，严防差错事故发生。

(3)随时驾驭病人的病情变更，主动帮助一级医师参加和

组织危重病人的会诊和抢救，带领下级医师做好下午、晚间查房

和巡察工作。一级医师不在病区时代理一级医师行使职权。

(4)以本科医疗工作为主，帮助上级医师制定医疗支配，

检查修改住院医师、进修、实习医师的诊断、治疗方案及各项记

录，指导各种特别医疗操作，了解一级医师(包括进修医师)的

技术状况，定期向科主任及有关上级医师汇报。

(5)负责院内会诊和科主任查房及科内大会诊的准备工作,

参加出院病历及疑难、死亡病例探讨会并做好记录。

(6)二级医生需实行12小时负责制，帮助科主任管理本专

科之急诊工作。

(7)帮助三级医师带教住院医师及进修实习医师的临床教

学工作。

(8)负责及医务科联系日常医疗工作，保管和填写医务科

发放的有关文件和记录本。

(9)完成科主任和医务科托付的其他工作。

(10)帮助护士长做好病房管理工作。

4、一级医生职责

(1)在科主任和上级医生的指导下，担当确定数量病员的

医疗工作，担当住院、门诊、急诊的值班工作。

(2)对病员检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行状

况。

(3)按病历书写规范要求书写病历。检查和修改实习医生

的病历记录。负责病员住院期间的病程记录，刚好完成出院病历

的整理及上交工作。

(4)向上级医生刚好报告诊断治疗上的困难以及病员病情

转归状况，提出须要会诊、转科及出院的看法。

(5)对所管病人应全面负责，在下班以前，作好交班工作,

对须要特别视察的重危病员，需床头向值班医生交待。

(6)参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊

一次，发觉异样刚好处置并记录。科主任及上级医生查房时，应

详细汇报病员的病情和诊疗看法。请他科会诊时，应陪伴诊视。

(7)细致执行各项规章制度和技术操作，亲自操作或指导

护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故发生。

(8)细致学习、运用国内外的先进医学科学技术，主动开

展新技术、新疗法，参加科研工作，刚好总结阅历。

(9)随时了解病员的思想、生活状况，征求病员对医疗护

理工作的看法，做好病员的思想工作。

(10)在门诊或急诊室工作期间，应按门诊、急诊室工作制

度进行工作。

5、总住院医师岗位职责

(1)在科主任领导和医疗组长指导下，帮助科主任做好科

内各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作。

(2)总住院医师实行24小时在岗制。总住院医师每周可

休息1天，支配在每周日休息时，由科主任支配能胜任总住院医

师的人员临时替换值班。除补休日外，总住院医师值班时必需

24小时在岗，不得离岗脱岗，要随时保持通讯畅通。

(3)全面刚好驾驭留观、住院病人的状况尤其是危重症病

人和术后患者的病情变更状况，负责组织并参加本病房疑难、危

重病人的会诊、抢救和治疗工作。做好夜查房巡察，医疗组长或

主治医师不在时，代理医疗组长或主治医师负责处理病员临时发

生的问题。

(4)带头执行并督促检查各项医疗规章制度和技术操作常

规的贯彻执行状况，严防差错事故的发生。

(5)帮助科主任和医疗组长加强对轮转医师、进修医师、

实习医师的培训、教学和日常管理工作。随时检查医师对病员的

处理是否刚好正确，记录是否精确完整，服务看法和医德医风是

否端正，发觉问题要刚好订正。

(6)帮助组织病房进行疑难及死亡病历探讨并做好登记，

做好病房各项医疗指标的统计和医疗差错、事故的登记。

(7)总住院医师依据相关文件规定负责科内医师的排班；

负责督查各医疗组手术医师进手术室时间，确保手术按时开台。

(8)总住院医师负责本科室的院内科间会诊任务，保证急

会诊医师在收到会诊邀请后10分钟内到达会诊现场，一般会诊

24小时内完成，严禁电话会诊(特别状况除外)，做好会诊记录,

如在会诊过程中遇有疑难问题时，应刚好向上级医师或科主任请

ZjKo

(9)担当科室信息反馈工作，按时参加每月病历及职能部

门组织的医疗质量检查和医疗缺陷管理工作。督促科内各项医疗

规章制度和技术操作规程的贯彻执行，发觉问题责成相关医师整

改，相关医师必需听从，各科主任必需支持。

(10)督促科室细致、刚好地完成每日传染病报卡和院内

感染病例等的上报工作，杜绝漏报、延报的发生。

(11)帮助病案室做好病历的归档工作，督促各医疗组在

患者出院后2天内刚好将病历归档。

(12)帮助科主任刚好做好本科室各类投诉、纠纷的接待、

处理工作。

(三)相应职称医生职责

1、临床主任医师岗位职责

(1)在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术

培育及理论提高工作。

(2)定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救

处理及特别疑难和死亡病例的探讨会诊，参加院外会诊和病例探

讨会。

(3)指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有

支配地开展基本功训练。

(4)担当教学和进修、实习人员的培训工作。

(5)定期参加门诊工作。

(6)运用国内、外先进阅历指导临床实践，不断开展新技

术，提(Wj医疗质量。

(7)督促下级医师细致贯彻执行各项规章制度和医疗操作

规程。

(8)指导全科结合临床开展科学探讨工作。

(9)副主任医师参照主任医师职责执行。

2、临床主治医师岗位职责

(1)在科主任领导和主任医师指导下，负责本科确定范围

的医疗、教学、科研、预防工作。

(2)按时查房，详细参加和指导住院医师进行诊断、治疗

及特别诊疗操作。

(3)驾驭病员的病情变更，病员发生病危、死亡、医疗事

故或其他重要问题时，应刚好处理，并向科主任汇报。

(4)参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

(5)主持病房的临床病例探讨及会诊，检查、修改下级医

师书写的医疗文件，确定病员出院，审签出(转)院病历。

(6)细致执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本

病房的医疗护理质量，严防差错事故。帮助护士长搞好病房管理。

(7)组织本组医师学习及运用国内外先进医学科学技术，

开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，刚好总结

阅历。

(8)担当临床教学，指导进修、实习医师工作。

3、临床住院医师(士)岗位职责

(1)在科主任领导和主治医师指导下，依据工作实力、年

限，负责确定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十

四小时住院医师负责制。担当住院、门诊、急诊的值班工作。

(2)对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执

行状况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

(3)书写病历。新入院病员的病历，应在病员入院后24小

时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期

间的病程记录，刚好完成出院病员病案小结。

(4)向主治医师刚好报告诊断、治疗上的困难以及病员病

情的变更，提出须要转科或出院的看法。

(5)住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好

交班工作。对须要特别视察的重症病员，用口头方式向值班医师

交班。

(6)参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊

一次。科主任，主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病

情和诊疗看法。请他科会诊时，应陪伴诊视。

(7)细致执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或

指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

(8)细致学习、运用国内外的先进医学科学技术，主动开

展新技术、新疗法，参加科研工作，刚好总结阅历。

(9)随时了解病员的思想、生活状况，征求病员对医疗护

理工作的看法，做好病员的思想工作。

(10)在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度

进行工作。

(11)依据卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关

临床及医技科室轮转工作。

4、进修医师职责

(1)听从上级医师领导，遵守各项规章制度，在上级医师

的指导下负责管理确定数量病人的医疗服务工作。

(2)接到病人入院通知后，刚好及上级医师一起检查和处

理病人，交待有关事项，依据医院和上级规定的时限完成医疗文

书的书写。

(3)除每日伴同带教的老师、上级医师早晚查房外，要经

常巡察病人，在查房时向上级医师报告病情，对急重病人应密切

视察，刚好向带教老师、上级医师报告病情及各种检查结果，做

好病情记录，并依据上级医师指示填写各种医疗申请单、开处方。

(4)经上级医师允许并在其指导和帮助下，完成可能胜任

的有关检查、治疗、临床手术，未经请示和允许，不得自行其事。

(5)听从学习支配，严格要求自己，刻苦钻研，努力完成

实习、进修任务。

(6)进修医师书写的各项医疗文件，只有在上级医师签名

后才能有效并由上级医师负责。

5、实习医师职责

(1)实习医师必需依据实习大纲的要求，完成规定的临床

实习任务，巩固和提高医学理论学问，驾驭临床基本操作技能，

为今后的医学工作打下坚实基础。

(2)在临床老师的指导下，完成规定的临床工作：在每个

病区负责管理2-4张病床；参加确定的门诊和急诊工作。

(3)接到新病人入院时，应立刻到病房接诊，在老师的指

导下详细询问病史，细致检查病人，写好病历，提出初步诊断看

法、治疗方案和进一步的检查支配，填写检查单，交老师批阅修

改签名。病历在24小时内完成，急诊病历刚好完成。

(4)实习医师实行12小时负责制，对自己所管的病人应经

常进入病房巡察，如遇病人的病情有变更，刚好报告老师并学会

处理。对危重症病人要随时视察巡察，必要时床旁守候。实习医

师应伴同带教老师值夜班、急诊班、节假日班。

(5)按规定整理好病历资料，追查检查化验结果，粘贴各

种检查报告和化验单，刚好真实地记录老师的诊断、分析、处理

和会诊看法。

(6)每天早上要提前半小时进入病房，对所管病人进行巡

察检查，做好老师查房前的准备工作，随后参加病房交接班会。

老师查房时,实习医师必需接受背诵的方式报告病情和各项检查

结果，提出自己的看法和建议，并做好查房记录。

(7)在临床老师的指导下，学会书写医嘱、病历、处方、

检查单，以及入院记录、病程记录、交接班记录、会诊记录、

转科转院记录、手术记录、出院记录、死亡记录等医疗文件。实

习医师无处方权，各种医疗文件，特别是检查单、治疗处方等,

均须经老师审核签字后方为有效。

(8)实习医师必需依据《实习大纲》保质保量完成各科完

整病历。

(9)实习医师要按规定参加科室或病区组织的典型病例探

讨、疑难病例探讨、死亡病例探讨，以及教学查房、临床讲座、

临床示教、学术报告等会议或活动。

(10)在毕业实习期间应按实习大纲要求完成临床技能操作

项目。

其次章科室工作制度

一、急、危、重病人组织抢救及报告制度

1、凡遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作必需依

据本制度执行。对于一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处

理。

2、医院成立由主管院长、医监办主任、急诊科主任、麻醉

科主任和有关科室负责人共同组成的急救委员会，负责重大抢救

或成批外伤病员的统一指挥调度。各科室和参加医疗抢救的人员

必需听从指挥，听从支配，不允许以客观状况为理由而延误抢救

时机。否则，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人

的责任，并视情节轻重赐予纪律处分。

3、当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关

接诊科室的值班人员一方面立刻实行抢救措施，另一方面应刚好

报告：正常工作时间向医监办，非正常工作时间或节假日向医院

总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救；医监办或总值班人

员应刚好向主管院长或院长或值班院领导报告，并刚好赶到现场

组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。院

内其他相关科室应全力帮助。

4、医监办须按期支配急救“二线班”。选派责任心强、业务

技术娴熟的高年资主治医师、副主任医师轮番担当。在担当二线

值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定

替代人员，并向医监办或医院总值班室报告，刚好赐予调整。

5、急诊科值班人员必需坚守岗位，履行职责。急诊二线值

班人员和救援车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限10分钟

内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。凡擅离职守，无特别缘由

末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，

视情节轻重赐予肃穆处理。

6、危重患者抢救工作的主持者为：

(1)科室(副)主任。

(2)医疗专业组组长。

(3)科室(副)主任或医疗专业组组长不在现场时，由职

称最高的医师主持抢救工作，但必需刚好通知科室主任；负责抢

救的最高职称医师为中级或以下时，科室主任须刚好协调高级职

称医师参加抢救。

7、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到细致、细

致、精确，刚好、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者,

应刚好报告医监办和医疗平安办。

8、参加危重患者抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作,

各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢

救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。

9、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱,

并严密视察病情变更，随时将医嘱执行状况和病情变更报告主持

抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并及医师核对药品后执行,

防止发生差错事故。

10、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持

者向患者法定代理人做好知情告知。

11、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，

对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二

人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应刚好清理、消毒、

补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

12、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但相关

人员须做好抢救的后勤工作。

13、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他帮助科室，应

满意临床抢救工作的须要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后

勤保障、医学装备科室应保证水、电、气、医疗器材、设备等供

应。

二、医嘱制度

1、下达及执行医嘱的人员，须是本院具备注册执业医师及

注册护士资格的人员，其它人员不得开具及执行医嘱。

2、医嘱一般在上午10:00时前开具，要求层次分明，内容

清楚，转抄和整理精确，并按时执行。执行和取消医嘱必需签名

并注明时间。

3、开具医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，必需澄清后

方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或

手术中，原则上不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵

一遍，经医师查对药物后执行；医师在抢救或手术结束后，应刚

好补记医嘱。严禁未诊查患者开具医嘱。

4、护士每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长

组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人细致查对后，

方可执行。

5、手术后应立刻停止术前医嘱，重新开具手术后医嘱。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚，并在护士值

班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得对患者进行对症处理。但

遇抢救危重病人等紧急状况，医师不在现场，护士可针对病情临

时赐予必要处置，但应做好记录并刚好向医师报告。

8、通过HIS系统下达医嘱，应严格遵循授权体制及详细执

行时间记录。

三、医师查房制度

1、全部参加查房人员必需衣帽整齐、佩戴胸卡，看法肃穆

细致。

2、查房时，查房人员按行政、专业技术职务序列进入病房,

在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右侧依次为科室

主任、上级医师，病人左侧为住院医师，其他人按序排列（也可

依据本专业状况酌情支配）。

3、查房人员在查房过程中应严格遵守爱惜性医疗制度，严

禁在病床旁探讨病人的诊断、治疗、预后，发表分歧看法和有关

探讨应在医生办公室进行。

4、查房内容包括了解病人的主诉及相随症状、精神状态、

饮食、睡眠状况，询问病人自觉症状，视察病情变更、治疗效果;

检查疾病阳性体征变更，如手术切口愈合状况、引流管是否通畅、

引流量等；检查之前的诊疗措施完成状况，分析各项检验、特检

结果；明确诊断，提示进一步诊治方案；刚好向病人告知新的诊

疗措施、可能的药物反应、留意事项及健康教化等。

四、总住院医师查房制度

1、每日巡查病房1-2次，对危重、新入院、围手术期病人

应作为重点进行巡查，查房时应有病房住院医师、进修医师、实

习医师参加。如发觉病人病情变更，应刚好处理并向主管上级医

师请示汇报病情。

2、查房时对常见病、多发病和其他典型病例，有义务向住

院医师、进修医师、实习医师进行进行带教讲解。

3、帮助主治医师检查病历及各项医疗记录、诊疗进度及医

嘱执行状况，治疗效果，发觉问题应刚好订正。

4、帮助主治医师检查住院医师、进修医师执行诊疗措施的

状况、病历书写是否存在缺陷并刚好订正，避开和杜绝医疗差错

事故的发生。

5、帮助护士长、主治医师做好病房管理工作。

五、科室大查房(教学查房)制度

1、主持人：科室主任或科室主任指定负责人。

2、时间及频次：各科室大查房时间应相对固定，保证每周

一次。

3、参加人员：应为全科室医师、护士长、责任护士。

4、大查房内容：

⑴对全科室病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；

⑵抽查医嘱、病历、护理质量；

⑶利用典型、特别病历、进行教学查房；

⑷听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的看法提

出解决问题的方法或建议；

⑸结合临床病例对下级医师“三基”学问及技能操作等进行

考核。

5、相关问题说明：

(1)实习、进修医师必需参加科室大查房。

(2)主管医师负责汇报病历，准备帮助检查结果、影像学资

料等。

八、转院、转科管理制度

（一）转院制度

1、适用情形：

（1）因地区卫生行政规划和（或）诊疗科目限制，无权对

患者实施诊疗服务；

（2）因技术和（或）设备等支撑条件限制，不能对患者供

应有效诊疗服务；

（3）因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者供应诊

疗服务，不能对患者生命平安供应有效保障，极有可能对患者造

成严峻不良后果甚至死亡；

（4）因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者供应诊

疗服务，极有可能造成治疗延误或其进一步导致严峻不良后果。

2、转院流程：

（1）报告流程：

1）由科内探讨交科室主任或由科室主任干脆提出，报告临

床办（节假日及晚夜班报医院总值班）；

2）临床办或医院总值班接到报告后，报主管院长或值班院

领导；

3）主管院长或值班院领导指示看法；

4）临床办或医院总值班接到主管院长或值班院领导指示

后:

①若未准许转院，应立刻向提出科室反馈信息，并对科室

做出进一步处置建议或指令；

②若准许转院，则尽快及需转入医院取得联系，说明缘由

争取对方支持、同意后，即刻通知科室做好转院准备，危重患者

需同时通知急诊科做好护送医务人员、车辆和转院急救器材设备

支配；

（2）临床科室处置流程：

科室接到临床办或医院总值班信息反馈：

1）若未准许转院，科室应立刻依据正常诊疗管理规定进行

处置；

2）若准许转院，则立刻予以下处置：

①非危重患者，科室应向患者或其法定代理人（监护人）、

授权托付人做充分知情告知、交代转院相关事宜，征得其理解并

签字确认，为其办理相关手续。

②危重患者，在病情允许转移运输的状况下，对患者或其

法定代理人（监护人）、授权托付人进行充分知情告知、交代转

院相关事宜，征得其理解并签字确认，为其办理相关手续；同时

做好病房及急诊科的交接工作，必要时病房应派医务人员随行。

③危重患者，如病情不稳定，需就地抢救，待病情基本稳

定，再履行相关程序。

（二）转科制度

1、适用情形

（1）患者经科间会诊，其主要病情、诊断以被邀会诊科室

为主;

（2）患者经院内外多学科联合会诊，其进一步诊疗须要转

入其他临床科室；

（3）首诊收住科室诊治范围，非对患者主要病情为最佳选

择的临床科室。

2、转科程序

（1）请科间会诊、院内多学科联合会诊，确定转科治疗，

及转入科室确定转科详细时间；

（2）主管医师向患者或其法定代理人（监护人）、授权托

付人履行充分、有效知情告知，并征得其同意，告知状况记入病

历；

（3）转出科室主管医师开具转科医嘱、书写转科记录，进

行转科登记，通知转入科室做好相关接收准备；

（4）转出科室医务人员携带病案资料，陪伴患者至转入科

室，危重患者转科需主管医师、护士全程护送至转入科室，及转

入科室医务人员做好交接班；

（5）转入科室接收患者后，医务人员刚好诊查，做好转入

后病情再评估,制定适宜诊疗方案，并对患者或其法定代理人（监

护人）、授权托付人履行相关事项知情告知，医师开具医嘱、书

写接收记录，余按患者入院流程办理。

九、住院时间超过30天患者管理及评价制度

为进一步加强我院住院患者管理，促进医疗质量及平安的持

续改进，维护患者合法权益，减轻患者的经济负担，依据《卫生

部三级综合医院评审标准实施细则（20H版）》的要求，特制定

本制度。

1、目的：监控是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，

减轻患者经济负担。

2、各科室必需严格执行患者住院诊疗管理方面的相关制度

及规定。

3、患者因某种缘由需长时间（30天以上）住院，科室应进

行严格的监控和管理，建立特地的《住院时间超过30天患者管

理及评价登记本》（详细内容填写《住院时间超过30天患者管理

及评价登记表》），要求对患者长时间住院的缘由进行探讨和分

析，由主管医师负责记录，医疗专业组长审签，科室主任确认签

字。

4、《住院时间超过30天患者管理及评价登记表》（附件）内

容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分

析、长时间住院缘由分析、过度诊疗现象存在及否、服务流程合

理及否。

5、刚好做好患者及家属的沟通工作，避开出现因沟通不刚

好或不清楚而出现的医疗纠纷或医疗不良事务。

6、科室对住院时间超过30天患者的分析监测应刚好登记

外，必需附送一份交医监办存档，医监办每年年终对该年度出现

的住院时间超过30天患者的状况进行分析、汇总、提出改进建

议，临床科室依据医监办建议，制定有效措施并予落实。

十、出院指导及随访管理制度

为维护患者合法权益，规范患者出院指导及随访工作，保障

患者得到连续性诊疗服务，特制定本制度。

1、全院临床住院科室均严格执行《患者出院指导及随访管

理制度》，为患者供应连贯、有效的连续性诊疗服务。

2、科室需建立及完善住院患者出院后的指导及随访流程并

落实，同时有义务为患者所在区域社区或基层医疗机构医师供应

诊疗建议。

3、患者出院前，其主管医师及责任护士有责任依据病情，

为患者供应出院用药、养分、康复训练、心理健康、工作生活留

意事项等指导性服务。

4、随访流程须具有连贯性，对随访状况予以动态追踪，将

定期随访及不定期随访结合起来，留意落实和过程、结果评价，

实现随访工作的持续改进，并有记录体现。

5、对依据临床或科研须要的特定患者，实行定期随访制度,

随访形式包括：书面随访、电话随访、召回（预约）随访、登门

家访等。

6、患者出院后的首次随访需由患者疾病诊疗小组副主任及

以上医师负责，首次随访时限由患者诊疗小组医师依据患者病情

进行设置，但原则上不允许超过患者出院后28天，特别特定患

者可缩短随访时限。

7、科室需建立“患者出院指导及随访追踪管理”（电子）文

本档案，科室质量及平安管理小组负责对科室出院指导及随访工

作状况进行定期评价，刚好总结阅历，进行持续改进。

8、主管职能部门（临床办/护理部）对临床住院科室患者出

院指导及随访工作进行定期或不定期抽查，评价其管理、流程、

落实和改进状况。临床医技科室负责本科室出院（治疗）病人的

电话回访。科主任和护士长为第一责任人。各科室要针对回访反

映的状况，刚好改进和完善工作，每月的回访状况要在本科室赐

予通报。

十一、病例探讨制度

（一）疑难病例探讨制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、

病情严峻等均应组织科内会诊探讨。

2、探讨会由科室主任或医疗组长主持，召集有关人员参加,

细致进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出

病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，将探讨结果整理后以专页存

入病历中并同时在疑难病例探讨记录本中刚好记录。记录内容包

括：探讨日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及

探讨目的、参加人员发言、探讨看法等，确定性或结论性看法记

录于病程记录中。

5、科室每月至少要实行二次以上疑难病例探讨。

（二）死亡病例探讨制度

1、死亡病例，一般状况下应在1周内组织探讨；特别病例

（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行探讨；尸检病例，

待病理报告发出后1周内进行探讨。

2、死亡病例探讨，由科室主任主持，本科医护人员和相关

人员参加，必要时请医务部组织派人参加。

3、死亡病例探讨由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、

死亡缘由初步分析及死亡初步诊断等。死亡探讨内容包括诊断、

治疗经过、死亡缘由、死亡诊断以及阅历教训。

4、探讨记录应详细记录在死亡探讨专用记录本中，包括探

讨日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、探讨看法等，

并将形成一样的结论性看法摘要记入病历中。

5、医院有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术

性、回顾性、借鉴性的总结分析和探讨，原则一年实行22次，

由医监办主持，参加人员为医院医疗质量限制及管理委员会成员

和相关科室人员。

（三）出院病例探讨制度

1、科室每月实行一次出院病例探讨会，选择2〜3份典型病

例进行重点探讨及点评，作为终末病历质控的重要手段。

2、出院病例探讨会，单科由科室主任主持进行，较大科室

可按医疗专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参

加。

3、出院病例探讨会对探讨前1月内出院病历缺陷进行探讨

及点评，内容包括：

（1）记录内容有无错误，遗漏等；

（2）是否按规定依次排列；

（3）是否符合病历书写规范要求；

（4）入出院诊断是否符合；

（5）诊疗过程是否存在缺陷；

（6）治疗结果是否精确；

（7）出院医嘱及指导是否恰当、适宜；

（8）应当吸取哪些阅历教训；

（9）进一步如何改进工作。

4、死亡病例可作为出院病例探讨的重点，但应按规范要求

另行书写死亡探讨记录。

十二、值班医师岗位要求

1、科室一线值班