中西诊断学基础

诊断学基础

第一单元常见症状

一、发热：（一）病因：分感染和非感染性发热。

1、感染性发热：

病毒：病毒性上呼吸道感染、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、

麻疹、流行性感冒、流行性腮腺炎、水痘等。

细菌：伤寒、结核病、布鲁菌病、细菌性心内膜炎、肺炎链球菌肺炎、猩

红热、急性细菌性痢疾、丹毒、流行性脑脊髓膜炎等。

支原体：肺炎支原体肺炎。立克次体：斑疹伤寒、羌虫病。

螺旋体：钩端螺旋体病、回归热。真菌：放线菌病、念珠菌病、隐球菌病。

需生虫：疟疾、急性血吸虫病、阿来巴肝病。

2、非感染性发热：

无菌性坏死物质吸收：机械性、物理性或化学性损害（大手术、内出血、

大面积烧伤、血栓引起的脏器损伤或肢体坏死，组织细胞坏死与细胞破坏:

肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等）。

抗原-抗体反映：风湿热、药物热、结缔组织病、血清病等。

内分泌与代谢障碍：甲亢、严重脱水。

皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能不全引起低热。

体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血、脑外伤、安眠药中毒。

植物神经功能紊乱：功能性发热，常表现为低热。

（二）、临床表现：（一）、发热的临床分度：①低热：37.5—38℃；②中等

度热38.1—39℃；③高热：39.1—41℃；④超高热：41c以上。

（二）、发热过程：1、生理性发热体温波动一般不超过1℃。

2、病理性发热过程一般分3个阶段：①体温上升期：乏力、肌肉酸痛、发

冷、寒战、皮肤干燥无汗等，骤升型见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血

症、急性肾盂肾炎、输液反应等。缓升型见于伤寒、结核病等。②高热持

续期：皮肤潮红、呼吸加快加强、心率增快、可有出汗。此期可持续数小

时（疟疾）、数日（肺炎、流感）或数周（伤寒极期）。③体温下降期：骤

降数小时内迅速下降甚至低于正常，伴有大汗，见于疟疾、肺炎链球菌性

肺炎、急性肾盂肾炎、输液反应等。渐降：体温数日内逐渐下降至正常，

见于伤寒缓解期、风湿热等。

（三）热型：

IN霜留热:体温持续于39—40℃以上，达数日或数周，24小时波动范

围不超过1℃。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。

2、弛张热:体温在39c以上，但波动幅度大，24小时内温差达2℃以

上，最低时一般仍高于正常水平，常见于败血症、风湿热、重症肺结核、

化脓性炎症等。

3、间歇热：高热与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期

（间歇期）可持续1日至数日，反复发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

4、回归热：体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水

平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、

霍奇金病、周期热等。

5、波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平,

数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病。

6、不规则热：发热无一定规律，见于结核病、风湿热、支气管肺炎、

渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。

二、胸痛：（一）、病因：1、胸壁疾病：①皮肤皮下组织病变：蜂窝织炎、

乳腺炎。②肌肉病变：外伤、劳损、肌炎。③肋骨病变;：肋软骨炎、肋骨

骨折、肋骨挫伤。④肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。

2、心血管疾病：①心绞痛、心肌梗死、心包炎、心包病。②胸主动脉

瘤、主动脉荚层、肺梗死等。⑤心脏柿经症。

3、呼吸系统疾病：①支气管肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累

及胸膜。②胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。

4、其他原因：①食管疾病：食管炎、食管癌。②纵隔疾病：纵隔气刖

纵隔肿瘤。③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

（二）、胸痛问诊要点：1、发病年龄与病史：青壮年胸痛，应注意结核性

胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40岁以上应多考虑心绞痛、心肌

梗死与肺癌等。

2、胸痛部位：胸壁疾病常固定于病变部位，局部有压痛；带状疱疹是

成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。非化脓

性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，局部皮肤正常，有压痛。心

绞痛与急性心肌梗死常见于胸骨后或心前区，常牵涉左肩背左臂内侧达无

名指及小指。食管、膈和纵隔胆瘤疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时

加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线及腋中

线附近。

3、胸痛性质：带状疱疹呈阵发性灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈

刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛为压榨样痛，可伴窒息感。心肌

梗死更为剧烈并有恐惧、步真死感。干性胸膜炎呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼

吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难

与发期。

4、胸痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如

心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死持续时间长且不易缓解；炎症、肿瘤、

栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5、胸痛诱因与缓解因素：心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱

发，含硝酸甘油可迅速缓解，而心肌梗死则无效。心脏神经症的胸痛在体

力活动后反而减轻；胸膜炎、自发性气胸可因深呼吸或咳嗽而加剧。食管

疾病常伴有吞咽食物时出现或加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，服抗

酸剂减轻或消失。

6、伴随症状：①伴咳嗽、咳痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。

②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。③伴呼吸困难如肺

炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其它重症心、肺疾病。④

伴吞咽困难：提示食管疾病⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考

虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重疾病。

（三）、体格检查要点：测体温、脉搏、呼吸、血压，注意胸腹部有无阳性

体征。如急慢性白血病可有胸骨压痛；胸膜炎时可查到胸膜摩擦音（感）

或有胸腔积液体征；自发性气胸患侧叩鼓音，听诊呼吸音消失；心包炎有

心包摩擦音（感）等心脏体征。

三、腹痛：（一）、病因：（内外妇儿）急腹症是需要早期诊断和紧急处理

的腹部疾病。

1、腹部疾病：①腹膜炎由胃、肠穿孔引起者最常见。②脏器炎症：急

慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎③空腔脏器梗阻或扩张：肠梗

阻、胆石症、弹道蛔虫病、泌尿道结石梗阻④脏器扭转或破裂：肠扭转、

肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转，肝脾破裂、异位妊娠破裂⑤化学刺

激：消化性溃疡。⑥肿瘤压迫与浸润⑦腹腔或脏器包膜牵张：手术后、肝

炎、肝淤血、肝癌。

2、胸腔牵涉痛：肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、

胸膜炎、食管裂孔疝。

3、全身性疾病：尿毒症、铅中毒、尊麻疹、过敏性紫瘢等。

（二）、问诊要点：1、既往史与年龄：反复发作的节律性上腹痛有助于消

化性溃疡的诊断；胆石症、泌尿道结石史有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断；

TB腹膜炎与腹部手术史有利于腹膜粘连性腹痛的诊断。儿童多考虑肠道蛔

虫症及肠套叠；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎多见；中老年人应警惕恶性

肿瘤的可能。

2、腹痛部位：一般常与投影于该部位的腹腔脏器病变一致。BEI卜二直

肠疾病、急性胰腺炎多在中上腹部；肝胆疾患位于右上腹；急性阑尾炎早

起疼痛在脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹；小肠绞痛位于脐周；结

肠疾病多位于下腹或左下腹；膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在

下腹部。空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎则为全腹痛。肺炎、心肌梗死

可因病变刺激相应脊髓节段的传入神经纤维出现牵涉性腹痛。而TB腹膜

炎、腹膜转移瘤、腹膜粘连、结缔组织病的腹痛呈弥漫性与不定位性。

3、腹痛性质与程度：消化性溃疡常有慢性周期性、节律性中上腹隐痛

或灼痛，如突然呈剧烈刀割样烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并

发幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。胆石痛、泌尿道结石及肠梗

阻的绞痛相当剧烈，病人常小I吟不已，辗转不安；剑突下钻顶样痛是胆道

蛔虫梗阻的特征。肝癌多呈进行性锐痛。慢性肝炎与淤血性肝肿大（右心

衰、缩窄性心包炎）多为持续性胀痛。肝脾破裂、异位妊娠破裂可出现腹

部剧烈绞痛或持续性绞痛。持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，

提示急性弥漫性腹膜炎。

4、诱发、加重或缓解腹痛的因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进食油

腻食物史。急性胰腺炎发作前常有暴饮暴食、酗酒史。服碱性药缓解者，

见于十二指肠溃疡。排便后减轻提示肠炎。肠梗阻腹痛多于呕吐或排气后

缓解。

5、伴随症状：①伴寒战高热：提示急性炎症，见于急性化脓性胆官NG炎、

肝脓肿、腹腔脏器脓肿。②伴黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等

③伴血尿：多见于尿路结石④伴休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠

穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。⑤伴呕吐、腹胀、停止排便排气：

提示胃肠梗阻。⑥伴腹泻：提示肠道炎症、吸收不良、亦见于慢性胰腺及

肝脏疾病。⑦伴血便：急性见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性

出血性坏死性结肠炎、过敏性紫瘢；慢性见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌;

柏油样便常提示上消化道病变。⑧伴反酸、暧气：提示慢性胃炎或消化性

溃疡。

四、咳嗽与咯痰

（一）、病因：1、呼吸道疾病：咽、喉、气管、支气管粘膜受到刺激性

气体、各种炎症、粉尘、出血、肿瘤、异物等因素刺激，均可引起咳嗽、

咳痰。

2、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激（自发性气胸、胸腔穿刺）。

3、心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致的肺淤血与肺水肿。

4、中枢神经因素：随意性咳嗽起源与大脑皮质，大脑皮质也能在一定

程度上抑制咳嗽反射。

（二）、问诊要点：1、咳嗽的性质：①干性咳嗽：常见于急性咽喉炎、急

性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等②湿性咳嗽：常见于慢性

咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。

2、咳嗽出现的时间与节律：突发咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急

性咽喉炎、气管与支气管异物。阵发性咳嗽见于支气管内膜结核、支气管

肺癌、百日咳等。长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、

肺结核。晨咳或夜间平卧（即改变体位）时加剧并伴咳痰，常见于慢性支

气管炎、支气管扩张、肺脓肿。左心衰、肺结核夜间咳嗽明显。

3、咳嗽的音色：声音嘶哑常见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫

喉返神经。犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管异物。鸡鸣样吼声常见

于百日咳。

4、痰的性质与量：痰的性质可分粘液性、浆液性、脓性、血性等。急

性呼吸道炎症时痰量较少，支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量较

多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层位泡沫,

中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死组织。大叶肺炎为铁锈色痰，肺水肿

时痰为粉红色泡沫状。

5、伴随症状：①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核。②伴

胸痛：见于累及胸膜的疾病（肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸）

③伴哮喘：见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、心源性哮喘、气管及

支气管异物。④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、COPD（慢性阻塞

性肺病）、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水

肿等。⑤伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌及风

湿性二尖瓣狭窄等。

五、咯血：（一）、咯血的概念：指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作

从口腔排出。

（二）、病因：1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结

核和慢性支气管炎。

2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿。肺结核是我国最常见的咯血原

因。

3、心血管疾病：常见的风湿性心脏病二尖瓣狭窄、急性肺水肿等

4、其他：血液系统血小板减少性案瘢、白血病、血友病等；传染病肺

出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等均可引起咯血。

（三）、问诊要点：1、病史：了解年龄、居住地，有无心、肺、血液系统

疾病，有无结核病接触史；注意咯血的诱因、既往咯血史，全身情况，有

无吸烟史。特别是中年有吸烟史的男性，痰中带血或小量咯血，需警惕支

气管肺癌的可能性。

2^哈血的量与性状，

3、伴随症状：①伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩

端螺旋体病、流行性出血热等②伴胸痛：可见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗

死、肺结核、支气管肺癌③伴脓痰：见于支气管扩张、肺脓胆、空洞型肺

结核并发感染、化脓性肺炎等④伴皮肤黏膜出血：应考虑钩端螺旋体病、

流行性出血热、血液扃等。

（四）、咯血与呕血鉴别：

咯血:呕血:

①病史：结核、扩张、肺癌、心脏病。消化性溃疡、肝硬化。

②出血前症状：喉部痒感、胸闷、咳嗽。上腹不适、恶心、呕吐。

③出血方式：咯出。呕出、可为喷射状

④颜色:鲜红。棕黑色或暗红色、有时

鲜红色。

⑤血内混有物：泡沫/痰。食物残渣、胃液。

⑥黑便：无（如咽下血液可有）。看，呕吐停1b后仍持续

数日。

⑦酸磴反应：磴性。酸性。

、z

六、n呼En吸TTr-困n难：（一）、概念：指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客

观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动、发组、

端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动。（呼吸与心脏功能不全）

（二）、病因：1、呼吸系统：①肺部疾病（肺炎、淤血、不张、水肿、栓

塞、肺间质纤维化）。②呼吸道梗阻：肿瘤、异物、水肿、支气管哮喘、慢

阻肺。③胸廓活动障碍：严重的胸廓脊柱畸形、气胸、外伤、大量胸腔积

液。④神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、格林巴利、重症肌无力、药物导致呼

吸肌麻痹。⑤膈肌运动受限：膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、巨大胆瘤、

胃扩张、妊娠末期。

2、心血管系统：重度心衰、特别是左心衰、心包填塞。

3、中毒：尿毒症、酮症酸中毒、吗啡、巴比妥类中毒、亚硝酸盐、有

机磷和一氧化碳中毒等。

4、血液病：重度贫血、高铁（硫化）血红蛋白血症。

5、神经精神因素：脑出血、外伤、脑炎、脑膜脑炎、肿瘤。瘴病（精

神因素所致）。

（三）、临床表现：1、肺源性呼吸困难：①吸气性：三凹症（胸骨、锁骨、

肋间隙），常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。见于喉、气管、大支气

管的狭窄与梗阻（急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管异物、

支气管肿瘤或气管受压）②呼气性：呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣

音。见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。③混

合性：吸气与呼气均费力，呼吸频率浅而快。见于重症肺炎、结核、大面

积肺不张、大块肺梗死、气胸、大量胸腔积液。

2、心源性呼吸困难：主要由左心衰引起，①劳累性：体力活动时出现或加

重，休息减轻或缓解②端坐呼吸：平卧加重，端坐位减轻，被迫采取端坐

或半卧位以减轻呼吸困难的程度③夜间阵发性：多在夜间入睡后感到气闷

而被憋醒，患者被迫坐起喘气和咳嗽，重者表现为面色青紫、大汗、呼吸

有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，查体两肺底湿罗音、心率快、可有奔

马律。此种呼吸又称为心源性哮喘。见于高血压性心脏病、冠心病、风心

病、心肌炎等。

（四）、伴随症状：1、伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急

性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血等）。

2、伴咳嗽、咳痰：见于慢支、阻塞性肺气肿并发感染、支气管扩张、

肺脓肿等。

3、伴粉红色泡沫痰：见于急性肺水肿。

4、伴大量咯血：见于肺结核、支气管扩张。

5伴心悸、下肢水肿：要考虑心脏疾患。

6、伴胸痛：见于肺炎链球菌肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气

胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死等。

7、伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症

酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。

七、呕血与黑便：（一）、概念：是上消化道出血的主要症状，而暗红或鲜

红的便血多提示下消化道出血，停留时间长可出现黑便。

（二）、病因：1、食管疾病：见于食管与胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、

食管贲门粘膜撕裂、食管异物、食管裂孔疝。大出血见于食管与胃底静脉

曲张破裂及食管异物刺穿主动脉。

2、胃及十二指肠疾病：最常见的是消化性溃疡；非脩体类抗炎药及应

激所致胃粘膜出血。、

3、肝、胆、胰疾病：肝硬化、门脉高压弓起的食管与胃底静脉曲张破

裂是上消化道出血的常见原因。胆道感染、胆石症、胆道肿瘤可引起胆道

出血。

4、全身疾病：①血液病：白血病、再障、血小板减少性紫瘢、过敏性

紫瘢、DICo②急性传染病：肾综合征出血热、钩端螺旋体病、急性重症

肝炎等③其他;：尿毒症、肺心病。

（前三位消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变）。

（三）、问诊要点：1、是否为上消化道出血：呕血应与咯血及口、鼻、咽

喉部位出血鉴别。黑边应与食动物血、铁剂、钿剂造成的黑边鉴别。

2、估计出血量：5ml以上可出现大便潜血阳性，60ml以上可出现黑便,

胃内蓄血量达300ml时出现呕血。出血量一次达400ml以上可出现买首、

眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒。出血量达

800-1000ml以上可出现周围循环衰竭。

3、诱因：饮食不节、饮酒及服用某些药物、严重创伤等。

4、既往病史：重点询问有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化以及长期服药

史。

°5、伴随症状：①伴慢性、周期性、节律性上腹痛：见于消化性溃疡。

②伴蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大：见于肝硬化门

静脉高压。③伴皮肤黏膜出血：见于血液病及急性传染病。④伴右上腹痛、

黄疸、寒战高热：见于急性梗阻性化脓性胆管炎。

八、黄疸：（一）、概念：血清总胆红素浓度升高致皮肤、粘膜、巩膜黄染。

总胆红素17.1-34.2umol/L,浓度升高但无黄疸出现，叫隐性黄疸。总胆红

素超过34.2umol/L,则可出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，叫显性黄疸。

（二）、各型黄疸的病因及表现：1、溶血性：①先天性（遗传性球形红细

胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、蚕豆病）；②后天获得性（自身免疫性、

同种灵疫性：误输异型血、新生儿溶血；非免疫性溶血性贫血：贩血症、

疟疾、毒蛇咬伤、毒菌中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿）。③I缶床表现：急

性溶血，起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周

围循环衰竭及急性肾功能衰竭。黄疸轻，呈浅柠檬色。慢性溶血主要表现

为先天性和家族性，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。

2、肝细胞性：①病因：病毒性肝炎、中毒性肝硬化、肝癌、钩端螺旋

体病、败血症、伤寒。②临床表现：黄疸呈浅黄、深黄至橙黄色，乏力、

恶心呕吐、食欲下降、肝功受损、肝脾大。③实验室检查：血清结合与非

结合胆红素均增多。尿胆红素阳性。有转氨酶升高等肝功受损表现。

3、胆汁淤积性：①病因：胆道机械性梗阻及胆汁排泄障碍均可导致胆

汁淤积性黄疸。肝外（胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道

蛔虫、胆管狭窄）梗阻。肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性

胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石）。②喳床表现：黄疸深而

色泽暗，甚至黄或褐绿色。胆酸盐返流入血刺激皮肤弓起瘙痒及心动过缓,

可伴寒战、发热、右上腹痛等胆道梗阻症状。③实验室检查：血清结合胆

红素明显增多，尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。胆管

梗阻的指标：血清碱性磷酸酶增高。

九、抽搐：（一）、概念：指不自主的发作性成群骨骼肌收缩。（强直性或

阵挛性或二者兼有称惊厥）（二）病因：1、颅脑疾病：①感染性：各种脑

炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病。②非感染性：外伤【产伤、脑挫伤、

脑血肿】；胆瘤【原发性及转移性脑肿瘤工血管性疾病【脑血管畸形、高

血压脑病、脑梗死、脑由血】；癫漏。

2、全身性疾病：①感染性：中毒性肺炎、菌痢、败血症、狂犬病、破

伤风、小儿高热惊厥②非感染性：缺氧【窒息、溺水、休克、肺心病】；中

毒【外源性药物、化学物；内源性尿毒症、肝性脑病】；代谢性疾病【低血

糖、低血钙】；心血管疾病【阿-斯综合征】；物理损伤【中暑、触电】；痛

病性抽搐。

十、昏迷°:（一）、概念：意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，是最严

重的意识障碍。

（二）、病因：1、颅脑疾病：①感染性：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑

寄生虫感染④非感染性：占位性病斐【肿瘤、颅内血肺、爰邮】；脑血管疾

病【脑出血、蛛网膜下腔出血、麻栓塞、脑梗死、高血压麻病】；质脑外伤

【颅骨骨折、病震荡、脑挫伤、颅内血.肿】；赢痫。

2、全身性疾病：①感染性：伤寒、中毒型菌痢、重症肝炎、肾综合征

出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症）。&非感染性：心血管疾病

【阿斯综合症、重度休克工内分泌与代谢障碍【甲状腺危象、肾上腺皮质

功能亢进或减退、糖尿病昏迷、低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病以

及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱】；中毒；物理性损伤【中暑、触电、溺

水】。

（三）、临床表现：按程度分：1、浅昏迷：意识大部分丧失，强刺激也不

能被唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，角膜、瞳孔对光反射及

吞咽反射、眼球运动存在。生命体征存在且平稳。

2、深昏迷：意识全部丧失，对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松

驰，角膜、瞳孔对光反射及眼球运动消失，可出现病理反射。

H-、意识障碍（2009新增考点）：

（一）概念：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。

表现为嗜睡、意识模糊和昏睡。

（二）常见原因：1.重症急性感染：如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、

斑疹伤寒、姜虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）。

2.颅脑非感染性疾病：（1）脑血管疾病：脑缺血、出血、栓塞、蛛网膜下

腔出血、脑血栓形成、高血压脑病；（2）脑占位：肿瘤、脓肿；（3）颅脑

损伤：脑震荡、挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折；癫痫。

3.内分泌与代谢障碍：如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲

低功、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症。

4.心血管疾病：如重度休克、心律失常引起的阿-斯综合症。

5.水电解质平衡紊乱：低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒。

6.外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氟化物、一氧化碳、乙醇和吗啡

中毒。

7.物理性及缺氧性损害：高温中暑、日射病、触电、高山病。

（三）I缶床表现：1.嗜睡：最轻，病理性倦睡，可被唤醒，并能正确回答

利做出各和反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

2.意识模糊：意识水平轻度下降，能保持简单精神活动，但对时间、地点、

人物的定向能力发生障碍。

3.昏睡：接近于人事不省状态，不易唤醒，压框、摇动身体可被唤醒，但

很快又再入睡。醒时答话含糊/答非所问。

4.昏迷：严重意识障碍，意识持续中断/完全丧失，按程度分三阶段：（1）

轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，声光刺激无反应，疼痛刺激有痛

苦表情/肢体退缩，角膜反射.、瞳孔对光反射.、眼球运动、吞咽反射可存在。

（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，剧烈刺激可出现防御反

射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：全

身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。

（四）伴随症状：1.伴发热：先发热后有意识障碍，见于重症感染性疾病,

先有意识障碍后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中

o

2.伴呼吸缓慢：呼吸中枢抑制，见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒、

银环蛇咬伤。

3.伴瞳孔散大：见于颠茄类、乙醇、氟化物中毒、癫痫、低血糖状态。

4.伴瞳孔缩小：见于吗啡巴比妥类、有机磷农药中毒。

5.伴心动过缓：见于颅内高压、房室阻滞、吗啡类、毒菌中毒。

6.伴高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症。

7.伴彳氐血压：各种原因休克。

8.尚皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑、紫瘢见于严重感染和出血性疾病;□

唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒O

9.伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。

临床上主要见于呼衰、肝性脑病、糖尿病昏迷、CO中毒。

考点串讲：注意意识障的四种不同程度表现。

第二单元问诊

问诊的内容（住院病历要求的内容）：

1.一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、住址、工作单

位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠性。

2.主诉：迫使患者就医最明显、最主要的症状或体征及持续时间，即

本次就诊最主要原因。若包括儿个症状，按发生的先后顺序排列，医师应

当一面问诊，一面分柝众多症状中哪个是主诉。

3.现病史：起病情况与患病时间、主要症状的特点（部位、性质、持

续时间、程度、缓解及加剧的因素）、病因和诱因、病情的发展与演变、伴

随症状、诊治经过、一般情况（饮食、睡眠、二便、体重、精神状态）、

4.既往史（一般按发病年月的先后顺序记录）：健康状况及曾患过的疾

病（含各种传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史，尤其与本病有密切关

素的疾病更，如冠心病（高血压、高脂血症、糖尿病），肝硬化（黄疸、酗

酒史），风心病（反复咽痛、游走性关节痛），有无输血史。

5.个人史：社会经历、职业和工作条件、习惯与嗜好、冶游史及性病

史。

6.月经生育史.：（未婚已婚）结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、

夫妻关系。初潮年龄、周期和经期天数、量和颜色、经期症状、有无痛经

与白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。

7.家族史：询问双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况，特别是有无同样

疾病者，有无与遗传有关的疾病以及传染病。

第三单元检体诊断

一、基本检查法：（一）、视诊：（很广）既能观察全身一般状态（发育、

营养、意识状态、面容与表情、体位、步态），又能观察局部体征（皮肤、

粘膜、毛发、五官、头颅、胸部、脊柱、四肢、肌肉、骨骼关节等）但对

耳膜、眼底等需用检耳镜、眼底镜帮助检查。

（二）、触诊：1、浅部触诊：利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻

柔的进行滑动触摸，主要用于检查体表潜在病变，关节、软组织、浅部动

脉、静脉、神经、阴囊和精索。

2、深部触诊：主要用于腹腔内病变和脏器的检查。瞩患者平卧，屈膝，用

•手或两手重叠，由浅入深逐渐加压以达深部（深部滑行触诊、双手触诊、

深压触诊、冲击触诊）。

（三）、叩诊：1、叩诊方法：根据叩诊部位不同，将患者置于适宜的体位。

叩诊胸部时取坐位或卧位，叩诊腹部时常取仰卧位。叩诊时还应嘱患者充

分暴露被检查部位，肌肉放松，注意比较对称部位的音响的异同。

①直接叩诊法：用右手拇指以外的四指掌面直接拍击被检查部位，借

拍击的音响和指下的震动感来判断病变情况的方法。本法适用于胸、腹部

面积较广泛的病变【胸膜粘连或增厚、气胸、大量腹水胸水】。

②间接叩诊法：用左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余四指稍微

抬起，勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以右手中指指端叩击第二指骨

的前端。叩击方法应与叩诊部位的体表垂直，主要以活动腕关节与指掌关

节进行叩诊，避免肘关节及肩关节参加活动。叩击动作要是活、短促、富

看弹*生。叩击后右手指应立即拾起，以施影口向首响的振幅利频率。在一,

个部位每次只需连续口］击2-3下，叩击用力要均匀适中，使产生的音响一

致。叩击力量应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置

深浅等具体情况而定。

2、叩诊音的特征：（1）清音：正常肺部叩诊音；

（2）浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生【心脏、肝脏】;

（3）鼓音：叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常见于左下胸的

胃泡区及腹部。病理情况下见于肺空洞、气胸、气腹；

（4）过清音：介于鼓音与清音之间。过清音提示肺组织含气量增多，

弹性减弱，临床常见于肺气肿。

（5）实音：生理情况下叩击不含气的实质脏器（心脏、肝脏），病理

状态下，见于大量胸腔积液或肺实变。

（四）、听诊

注意事项：1、环境安静，温度适宜，光线充足，检查者和患者的位置

都要舒适恰当，患者肌肉放松；遇天气寒冷，应先使听诊器体检暖和。

2、选择体位要适当。一般多采取坐位或卧位，有时需更换体位。

3、被检查部位应充分暴露，切忌隔衣听诊，听诊时体件要紧贴听诊部

位，避免缝隙或摩擦产生附加音。

（五）、嗅诊

常见异常气味的临床意义：

1、痰液味：如嗅到血腥味见于大咯血，恶臭味提示支气管扩张或肺脓

肿。

2、脓液味：恶臭味应考虑气性坏疽。

3、呕吐物味：胃内容物略带酸味，粪臭味见于肠梗阻。腥臭味见于菌

痢，浓烈酸味见于幽门梗阻或狭窄等。

4、呼气味：刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于酮症酸中毒，

氨味见于尿毒症。口腔气味：口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张、

肺坏疽、肝病、吸烟等。

二、全身状态检查

（一）、体温、正常值：1、临床上以口腔（36.3-37.2C）；

2、肛门温度（36.5-37.7C）。

3、腋下（36-37℃）擦干腋下汗液，将体温计水银柱甩到35c以下，

放置10分钟后读数，腋测法较安全、方便、不易发生交叉感染。

（二）、脉搏：通常以三个手指（食、中、无名指）的指端来触诊槎动

脉的波动。正常人安静状态下60-100次/分钟。

脉率、节律：房颤时脉率少于心率为脉搏短拙，吸气快、呼气慢为呼

吸性窦性心律不齐，发热、贫血、甲亢、休克、心衰、心肌炎等脉率增快;

颅内高压、伤寒、病窦、房室传导阻滞、或服用强心4、钙拮抗剂、B受

体阻滞抗剂等脉率减慢。二度房室阻滞时心博脱漏，脉率也不规则为脱落

脉等；紧张度、强弱、动脉壁的弹性。

（三）、血压：体循环动脉血压简称血压。血压是血液在血管内流动时，作

用于血管壁的压力，他是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液

从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压；心室舒张，

动脉血管弹性回缩，血液仍缓慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力

称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。

1、直接测量法：用特制的导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末

端经换能器外妾床旁监护仪，自动显示血压。此法技术要求高，且属有创,

仅适用于危重和大手术患者。

2、间接测量法：即广泛应用的袖带加压法。此法常用的血压计有汞柱

式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最常用。在上臂肱动脉部位测取血压

值。被检者安静休息至少5分钟，测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排

空膀胱。裸露右上臂，肘部置于与右心房同一水平【坐位平第4肋软骨，

仰卧位平腋中线】。首次就诊者左、右臂的血压同时测量，并予以记录。让

受检者脱下该侧衣袖，露出手臂并外展45。，将袖带平展的缚于上臂，袖

带下缘距肘窝横纹2-3cm,松紧适宜，检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动,

再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件。然后用橡皮球将空气打

入袖带，待动脉音效失，苒将汞柱升高20-30mmHg（lmmHg=0.133kM）

后，并始缓慢（2-6mmHg/s）放气，心率较慢同放气逋塞也较慢，获取舒

张压读数后快速放气至装。测压是双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读出

血压值。当听到第一声音时所示的压力值是收缩压；继续放气，声音消失

时血压计上所示的压力值是舒张压。正常人两上肢可有5-lOmmHg的差别,

下肢较上肢高20-40mmHgo

3、正常值：90-140mmHgo1999年世界卫生组织（WHO）和国际高

血压学会（ISH）重新确定了血压水平的定义和分类。我国现用标准：

理想血压收缩压V120nlmHg舒张压V

正常血压<130<85

正常高限130-13985-89

1级高血压（轻度）140-15990-99

亚组：啕界高」缸压140-14990-94

2级高血压（匚P度）160-179100-109

3级高血压（1苣度）21802110

单纯收缩期高血压N140<90

亚组：临界高血压140-149<90

4、血压变异的临床意义：U攵缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心搏

出量的多少；舒张压主要取决于外周血管阻力的高低。

①局血压：耒服降压药的情脱下，收缩庆2140mmHg和（或）舒张压

^90mmHg,即为高血用。多见原发性，继爰性高血庆少见（约＜5%）,见

于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊

高症等所致的血压增高。...................................

⑨便血压：低于90-60mmHg,称为低血压。常见于休克、急性心梗、

心衰、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。

③脉压增大（大于40mmHg）见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、

动静脉屡、高热、甲亢、严重贫血，老年主动、脉硬化等。.........

④脉压减小（小于36mmHg）见于圭A瓶狭窄、心衰、低血压休克、

心包积液、缩窄性心包炎等。上下肢血压差异常：双上肢脉压差大于

10mmHg见于多发性大A炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性A畸形等。下肢

血压等于或低于上肢，提示相应部位A狭窄或闭塞，见于主A缩窄、闭塞

性A硬化、胸腹主A型大A炎、骼A或股A栓塞等。

（四）、发育与体型、发育的正常与否，通常以年龄与体格成长状态（身

高、体重）、智力和性征（第一、第二性征）之间的关系来判断。发育正常

时，年龄与体格、智力和性征的成长状态是相适应的。

体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布

的状态等。临床上把正常人的体型分为匀称型、矮胖型、瘦长型3种。

（五）营养状况：营养状态的好坏，一般可作为评定健康与疾病程度

的标准之一。营养过度引起肥胖，营养不良弓起消瘦。营养状态是根据皮

肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的。营养状态一般分为：

①良好（皮肤粘膜红润、弹性良好、皮下脂肪丰满、肌肉结实、指甲

毛发润泽、肋间隙及锁骨上窝平坦、肩胛部和股部肌肉丰满）。

②不良：（皮肤粘膜干燥、弹性减低、皮下脂肪菲薄、肌肉松弛无力、

指甲粗糙无光泽、毛发稀疏、肋间隙锁骨上窝凹陷、肩胛骨和骼骨嶙峋突

由）。

。③中等：介于良好与不良之间。

（六）意识状态：根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、澹妄、

昏睡和昏迷等。

（七）面容与表情：1、急性（热）病容：面色潮红、兴奋不安、口唇

干燥、呼吸急促、表情痛苦，有时鼻翼煽动，口唇疱疹。常见于急性感染

性疾病，如肺炎链球菌性肺炎、疟疾、流脑等。

2、慢性病容：面容憔悴、面色晦暗或苍白无华，双目无神，表情淡漠

等。多见于慢性消耗性疾病：肝硬化、严重肺结核、恶性肿瘤等。

3、甲亢面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安,

烦躁易怒。

4、粘液性水肿面容：面色苍白，睑厚面宽，颜面浮肿，目光呆滞，反

应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、胖大。见于甲状腺功能减退症。

5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发维。见于风心病二

尖瓣狭窄。

6、伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒。

7、苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风。

8、面月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮和小须。见于库欣综

合征【体内糖皮质激素过多所致，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血

质、多毛和座疮等。也叫皮质醇增多症】和长期应用肾上腺皮质激素的患

者。

9、肢端肥大症面容：头颅增大，脸面边长，下颌增大、向前突出，眉

弓及两颔隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。

（八）体位：1、自动体位：患者活动自如，不受限制。见于轻病或疾

病早期。

2、被动体位：不能随意调整或变换体位，需别人帮助才能改变体位。

见于极度衰弱或意识丧失的患者。

3、强迫体位：为了减轻疾病所致的痛苦，被迫采取的某些特殊体位。

常见以下儿种：

①、强迫仰卧位：患者仰卧、双腿卷曲，借以减轻腹部肌肉张力。见

于母性腹膜炎

心②、强迫猛卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。常见于脊柱疾

病。

③、强迫侧卧位：侧卧于患侧，以减轻疼痛，且有利于健侧代偿呼吸。

见于一侧胸膜炎及大量胸腔积液。

④、强迫坐位：又称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖上

或扶持床边。见于心肺功能不全的患者。

⑤、辗转体位：患者坐卧不安，辗转反侧。见于胆绞痛、肾绞痛、肠

绞痛等。

⑥、角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，以致头向后仰，胸腹前凸，

背过伸，躯干呈反弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。

（九）步态：1、痉挛性偏瘫步态：瘫痪侧上肢呈内收、旋前，指、肘、

腕关节屈曲，无正常摆动；下肢伸直并外旋，举步时将患侧骨盆抬高以提

起瘫痪侧下肢，然后以髅关节为中心，脚尖拖地，向外划半个圆圈跨前一

步，又称划圈样步态。多见于急性脑血管疾病后遗症。

2、剪刀步态：双下肢及张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显,

双下肢强直内收，交叉到对侧，形如剪刀。见于双侧锥体束损害及脑性瘫

痪等。

3、小脑性步态：小脑性共济失调患者行走时双腿分开较宽，呈阔基底

步态。左右摇晃，常向前方倾斜，走直线困难，状如醉汉。常见于多发性

硬化、小脑肿瘤、脑卒中及某些遗传性小脑疾病。

4、慌张步态：步行时头及躯干前倾，步距较小，起步动作慢，但行走

后越走越快，有难以止步之势，向前追赶身体以防止失去重心。见于震颤

麻痹。

5、满跚步态：又称鸭步。走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、

大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双靓关节脱位等。

三、皮肤检查：

（-）皮肤颜色：1、发红：生理情况见于饮酒、日晒、运动、情绪激动。

病理情况见于发热、炎症、肺结核、猩红热、阿托品和一氧化碳中毒【皮

肤、黏膜呈樱桃红色】等。皮肤持久性发红见于库欣综合征及真性红细胞

多^£°

2、°苍白：可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足引起，常见于贫血、

寒冷、休克、虚脱等。只有肢端苍白，可能与肢体血管痉挛或阻塞有关，

如雷诺病【由于支配周围血管的交感神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛

性疾病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫维和潮红】、血栓闭塞性脉管

炎。

3、黄染：皮肤黏膜不正常的黄色。主要见于因胆红素浓度增高引起的

黄疸。见于肝细胞损害、胆道阻塞、溶血性疾病。过多食用胡萝卜、南瓜、

橘子等，使胡萝卜素在血中含量增加，可使皮肤黄染，但发黄部位多在手

掌、足底皮肤，一般不发生于巩膜及软腭黏膜。长期服用带黄颜色药物如

阿的平、吠喃类等也可是皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染，但这种黄染

以角膜缘周围最明显，离角膜缘越远黄染越浅，这是与黄疸鉴别的重要特

征。

4、发绢•：是皮肤粘膜呈青紫色，主要因单位容积血液中还原血红蛋白

增多（＞50g/L）所致。常见部位舌、唇、耳廓、面颊和指端。

①中心桂爰神:同性、心性混血性。

②周围性发卵：右心衰、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎等。

③混合型发附：可见于心衰、支气管-肺病变。

5、色素沉着：由于表皮基底层的黑色素增多，以致部分或全身皮肤色

泽加深，称为色素沉着。全身性见于慢性肾上腺皮质功能减退，也见于肝

硬化、肝癌晚期等，使用某些药物如碎剂、抗癌药等，妇女妊娠斑、老年

斑等。

工、色素脱失：指皮肤色素局限性或全身性减少或缺失。见于白瘢风、

粘膜白斑、白化症。

（二）、皮疹：1、斑疹：局部皮肤发红，一般不高出皮肤。见于麻疹初期、

斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。

2、玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm,由病灶周围的血

管扩张所形成，压之褪色，松开时又复现，多出现于胸腹部。对伤寒副伤

寒有诊断意义。

3、丘疹：直径小于1cm,除局部颜色改变外还隆起于皮肤，为局限、

充实的浅表损害。见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。

4、斑丘疹：在丘疹周围合并皮肤发红的底盘，称为斑丘疹。见于风疹、

猩红热、湿疹及药物疹等。

5、尊麻疹：又称风团块。是由于皮肤、黏膜的小血管反应性扩张及渗

透性增加而产生的一种局限性水肿。主要表现为边缘清楚的红色或苍白色

的瘙痒性皮肤损害，出现得快，消失也快，消退后不留痕迹。见于各种异

性蛋白性食物或药物过敏。

（三）皮下出血：皮肤黏膜下出血，出血面直径小于2mm者，称为瘀点。

小出血点容易和小红色皮疹或小红痣混淆，但皮疹压之褪色，出血点压之

不褪色，小红痣加压虽不褪色，但触诊时可稍高出平面，并且表面发亮。

皮下出血直径在3-5mm者，称为紫瘢。皮下出血直径超过5mm者，称为淤

斑。片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血胆。

皮肤黏膜出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病,

以及某些药物或毒物中毒等。

（四）蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，因形似蜘

蛛而得名。出现部位多在上腔静脉分布区，如面、颈、手背、上臂、前胸

和肩部等处，检查时除观察其形态外，可用铅笔尖或火柴杆压迫蜘蛛痣的

中心，如周围辐射状的小血管随之消退，解除压迫后又复出现，则证明为

蜘蛛痣。其发生一般认为与雌激素有关。常见于慢性肝炎、肝硬化时。健

康妇女在妊娠期间、月经前或月经期偶尔也可出现蜘蛛痣。慢性肝病患者

手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌。肝掌的发生机制与蜘

蛛痣相同。

（五）皮下结节：检查时应注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。

位于关节附近或长骨雕端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。位于

皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛，多为猪带绦虫囊幼结节。

（六）水肿：1、概念：皮下组织的细胞内及组织诃隙液体聚集过多，称为

水肿。手指按压后凹陷不能很快恢复，称为凹陷性水肿。粘液性水肿及象

皮肿（丝虫病所致）指压后无组织凹陷，称非凹陷性水肿。

2、全身性水肿常见于肾炎和肾病、心衰、肝硬变和营养不良。

3、局限性水肿：可见于局部炎症、外伤、过敏、血栓形成所致的毛细

血管通透性增加，静脉或淋巴回流受阻。

四、淋巴结检查：（一）检查方法：1、浅表淋巴结的检查方法、顺序：

①方法：应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。检查左颌下淋巴结

时，将左手置于被检查者头顶，使头稍向左前倾斜，右手四指并拢，屈曲

掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。检查右侧时，两手换位，

让疲稔春者向右前领斜。

检查颈部淋巴结时，检查者站在被检查这背后，让患者的头向前倾斜,

并稍向检查的一侧倾斜，然后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触

诊。

检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对患者（可取坐位或仰卧位），用右

手检查患者的左锁骨上窝，用左手检查右锁骨上窝，检查时将食指与中指

屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨后颈部。

检查腋窝淋巴结时,用手抚被检查者前臂稍外展，医师以右手检查左

侧腋窝，以/上JL一口检查—右根腋窝，由浅入深，直达腋窝顶部。

检查滑车上淋巴结时,以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以

右（左）手在其肱骨上牌两横指许、肱二头，几内侧滑动触诊。

.检查腹股沟淋巴结时，被检查者仰卧，检查者用手指在腹股沟平行处

进彳丁卓虫。

②戚用为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、骸下、颈后三角、

颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胴窝等。由浅入深滑动触

诊。

（二）、浅表淋巴结肿大的临床意义：

1、局限性淋巴结肿大：

①非特异性淋巴结炎：一般炎症所致的淋巴结肿大多有触痛，表面光

滑，无粘连，质不硬。颌下淋巴结肿大提示口腔内炎症；颈部淋巴结肿大

常有化脓性扁桃体炎、齿龈炎等级性炎症所致；上肢的炎症常引起腋窝淋

巴结肿大；下肢炎症常引起腹股沟淋巴结肿大。

②淋巴结核：常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等,

可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性差。如发生干络样坏死，可

触到波动感。晚期破溃后形成屡管，愈合后可形成疤痕。

③转移性淋巴结肿大：恶性肿瘤转移所致，质硬或有橡皮样感，i般

无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不以推动。左锁骨上淋巴

结肿大，多为腹腔脏器癌胆（胃、肝、结肠癌）转移；右锁骨上淋巴结肿

大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌）转移；鼻咽癌已转移到颈部淋巴

结；乳腺癌常引起腋下淋巴结肿大。

2、全身淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤

等。

J五、头部检查

（一）、头颅1、大小（成人可达53cm或以上）和形态：通常以头

围来表示大小。

①小颅：婴幼儿后因在出生时即已闭合，最迟于出生后6-8周闭合。

前卤常在出生后12-18个月内闭合，过早闭合可引起小头畸形，同时伴智

力障碍（痴呆症）。

②方颅：见于小儿佝偻病、先天性梅毒。

③巨颅：额、头顶、颗和枕部膨大呈圆形，颜面部相对很小，伴颈部

静脉充盈。由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面

容，称为落日现象，见于脑积水。此外前囱隆起是颅内压高的表现，见于

脑膜炎、颅内出血等；前卤凹陷见于脱水利极度消瘦；前因迟闭、过大，

见于佝偻病、先天性甲状腺功能减退。

（二）、头部器官

1、眼、①眼睑：观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排

列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正

常。

°②、结膜：分为睑结膜、穹窿结膜和球结膜。检查时应注意有无充血、

水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡利异物等。

检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、

左、右各方向转动眼球。检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置

于下眼睑的中部边缘，向下轻按压，暴露下眼睑及穹窿结膜。

检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。其要领为：检查左眼时，嘱被检查者

向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并

轻轻向前下方牵拉，食指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转翻开上眼睑,

暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。检查右眼时用左手，方法同前。

制查时注意结膜的颜隹，宥无无血、水肿、乳头肥美、滤泡增生、瘢痕形

成等。

③、巩膜、有显性黄疸时，多现在巩膜出现均匀地黄染。应在自然光

下观察有无黄染。

⑥、角膜：检查时用斜照光更容易观察期透明度。应注意角膜的透明

度，有无白斑、溃疡、云翳、角膜软化和血管增生。

⑤、瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm,两侧等大正圆。检查时应注意其大

小、形态、双侧是否相同、对光反射和调节反射是否正常。

（1）、对光反射：用手电筒照射瞳孔，观察期前后的反应变化。正常

人受光照刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。

对光反射分为：直接对光反射：电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开

光线后瞳孔迅速复原；间接对光反射：用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳

孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。对光反射迟钝

或消失，见于昏迷病人。

（2）、调节反射与聚合反射：嘱被检查者注视1m以外的目标（通常

为检查者的食指尖），然后逐渐将目标移至被检者眼球约10cm处，此时观

察双眼瞳孔变化情况。由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态

时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（聚合反

射）。当动眼神经受损伤时，调节和聚合（辐犊）反射消失。

2、耳：①外耳：耳廓：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，有无

畸形、屡道、结节；耳廓上有触痛的小结，为尿酸盐沉积形成的痛风结节;

耳廓红肿并由局部发热、疼痛，为局部感染；牵拉和触诊耳廓引起疼痛，

提示炎症。

外耳道：有黄色液体流出伴痒痛者为外耳道炎。外耳道有局限性红肿，

触痛明显，牵拉耳廓或压迫耳屏时疼痛加剧，见于外耳道疳肿。外耳道有

脓性分泌物、耳痛及全身症状，见于中耳炎。外耳道有血液或脑脊液流出，

:为顶底骨折。

②乳突：位于外耳门后方，乳突内腔与中耳道相通。化脓性中耳炎引

流不畅时可蔓延到乳突而成乳突炎，表现为耳廓后皮肤红肿，乳突压痛，

有时可形成疹管或瘢痕，严重时导致耳源性脑脓肿或脑膜炎。

3、鼻：①鼻外形：鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损部高出皮面且向两

侧面颊扩展为蝶形红斑，见于红斑狼疮；鼻部皮肤发红并有小脓疱或小丘

疹，见于座疮；鼻尖及鼻翼皮肤发红并有毛细血管扩张、组织肥厚，见于

酒糟鼻。鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，称为鞍鼻，见于鼻骨骨折、鼻骨

发育不全和先天性梅毒。鼻腔完全闭塞，鼻梁宽平如蛙状，为蛙状鼻，见

于肥大鼻息肉患者。

②鼻翼：额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为

鼻窦炎。检查鼻窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或食指置

于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于

被检查者颈部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双

拇指向后方按压。检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双拇指

分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。

4、口腔：

①口唇：正常人红润而光泽。口唇苍白见于贫血、主动脉关闭不全或

许托。唇色深红见于急性发热性疾病。口唇到唇疱疹常伴发于肺炎链球菌

性肺炎、感冒、流脑、疟疾、使用某些药物后（磺胺）。口唇干燥并有破裂,

见于中度脱水。口角糜烂见于核黄素缺乏。口唇发绢见于：心脏内外有异

常动、静脉分流通道【法洛四联症、先天性肺动脉炎；慢性阻塞性肺气肿、

肺动脉栓塞；心衰、休克及暴露在寒冷环境；真性红细胞增多症】。

②口腔黏膜：正常人口腔粘膜光洁呈粉红色。出现蓝黑色色素沉着多

见于肾上腺皮质功能减退。在相当于第二磨牙处的颊粘膜出现直径约1mm

的灰白色小点，外有红色润圈，为麻疹粘膜斑，是麻疹早期（发疹前24-48

小时）特征。粘膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病

或维生素C缺乏。溃疡见于慢性复发性口疮，无痛性粘膜溃疡可见于红斑

狼疮。乳白色膜覆盖于口腔粘膜、口角等处，为鹅口疮（白色念珠菌感染）,

多见于体弱重症的病儿或老年患者，或长期使用广谱抗生素的患者。

③牙齿及牙龈：所在部位表现方式由内向外分别为12345-0

检查牙齿时，要注意有无龈齿、缺齿、义齿、残根。牙齿的颜色、形

状。牙齿为黄褐色，为斑釉牙，见于长期饮用含氟量高的水或服用四环素

等药物后。切牙切缘凹陷呈月牙形伴牙间隙过宽，见于先天性梅毒。单纯

性牙间隙过宽，见于肢端肥大症。

正常人牙龈呈粉红色并与牙颈部紧密联合。牙龈水肿及流脓见于慢性

牙周炎。牙龈萎缩，见于牙周病，牙龈出血见于牙石、牙周炎、血液系统

疾病及坏血病等。

④舌：正常呈粉红色，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖

着•层薄白苔。

草莓舌【舌乳头肿胀、发红如同草莓，见于猩红热或长期发热者】。

牛肉舌【舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病：烟酸缺乏所致】。

镜面舌【也称光滑舌。舌体小，舌面光滑，呈粉红或红色，无苔，见

于恶性贫血：内因子缺乏所致。缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎】。

运动异常【舌体不自住偏斜见于舌下神经麻痹；舌体震颤见于甲亢】。

其他【舌色淡红见于营养不良或贫血；舌色深红见于急性感染性传染

病；舌色紫红见于心肺功能不全的患者】。

⑤咽部及扁桃体：嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声,

医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬,

在照明下可见口咽组织。

咽部充血水肿，分泌物增多，多见于急性咽炎。咽部充血，表面粗糙,

并有淋巴滤泡呈簇状增生，见于慢性咽炎。扁桃体红肿增大，可伴有黄白

色分泌物或苔片状易剥离假膜，是扁桃体炎。

扁桃体肿大可分三度：I度肿大扁桃体不超过咽腭弓；n度肿大扁