医院抗菌药物临床应用管理培训

抗菌药物临床应用与管理抗菌药物临床应用管理法规1、?抗菌药物临床应用指导原那么?——2004年2、卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知

——卫办医发[2006]248号、卫办医发[2021]48号、[2021]38号3、卫生部办公厅关于开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知

2021、2021年——全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案4、?抗菌药物临床应用管理方法?——〔卫生部令第84号〕1、?抗菌药物临床应用管理方法?2、?抗菌药物临床应用指导原那么?3、抗菌药物临床应用管理相关要求〔专项整治〕?抗菌药物临床应用管理方法?重点内容一、建立抗菌药物临床应用分级管理制度二、明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制三、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制四、明确监督管理和法律责任?方法?起草背景抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多抗菌药物不合理使用细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题世界各国和全社会的高度关注世界卫生组织发出呼吁“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用〞

抗菌药物临床应用实行分级管理。根据平安性、疗效、细菌耐药性、价格等因素抗菌药物分为三级：非限制使用级限制使用级特殊使用级具体划分标准如下：〔一〕非限制使用级——平安、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；〔二〕限制使用级——平安、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；〔三〕特殊使用级抗菌药物1.具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、平安性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。医师和药师需进行抗菌药物临床应用知识和标准化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。…高级任职资格医师——可授予特殊使用级抗菌药物处方权中级任职资格的医师——可授予限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。严格掌握使用抗菌药物临床应用的指证

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;

严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。

严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供给目录，并向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供给目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原那么上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原那么上不超过35种〔口腔、肿瘤〕；儿童医院〔50种〕，精神病医院〔10种〕，妇产医院〔含妇幼保健院〕〔40种〕。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供给目录。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素〔含复方制剂〕类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。医疗机构抗菌药物采购目录〔包括采购抗菌药物的品种、品规〕要向核发其?医疗机构执业许可证?的卫生行政部门备案。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供给目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。抗菌药物临床应用知识和标准化管理培训和考核内容应当包括：1、?药品管理法?、?执业医师法?、?抗菌药物临床应用管理方法?、?处方管理方法?、?医疗机构药事管理规定?、?抗菌药物临床应用指导原那么?、?国家根本药物处方集?、?国家处方集?和?医院处方点评管理标准〔试行〕?等相关法律、法规、规章和标准性文件；2、抗菌药物临床应用及管理制度；3、常用抗菌药物的药理学特点与本卷须知；4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；5、抗菌药物不良反响的防治。

医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。

医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名前位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。医师出现以下情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：〔一〕抗菌药物考核不合格的；〔二〕限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；〔三〕未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；〔四〕未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；〔五〕开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。二?抗菌药物临床应用指导原那么?预防性应用抗菌药物的适应证怎样选择预防用抗菌药物1、应选择相对广谱、有效〔杀菌剂〕、安全、价廉的药物2、头孢菌素列为首选3、头孢菌素分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代什么时候开始用药1、细菌〔内源性，外源性〕污染：早期容易去除

2、定植：细菌粘附于组织细胞外表但未大量繁殖，不易迅速去除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌外表的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞外表的多糖丝状体3、感染：细菌大量繁殖引起炎症抗菌药物要用多长时间？

三抗菌药物临床应用管理相关要求/指标〔三〕抗菌药物治疗性应用的指征：1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，诊断依据：患者的病症、体征、实验室检查结果〔血、尿常规等〕。2、治疗用药无指征：缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。〔四〕内儿科抗菌药物的预防性应用的指征：1、内儿科有预防用药指征①一种/两种特定病原菌感染〔如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒〕；②一定时间段内发生的感染〔如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期〕；③患者原发疾病可以治愈或缓解者〔如：慢支〕；④特定人群高危状况下的病原体感染〔如：新生儿病房链球菌〕。2、内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况

①普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；②昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素者。抗菌药物合理使用的根本原那么1、浓度、时间、药效三者关系2、联合应用作用机制：杀菌〔繁殖、静止〕抑菌〔快、慢〕3、品种的选择时间(小时)浓度AUCMIC(最小抑菌浓度)有意义的参数药动学/药效学预测药物疗效峰浓度药物浓度大于MIC的时间曲线下面积:

药物浓度大于MIC的时间

峰浓度/MIC比值

AUC/MIC比值Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】药效学及药代动力学重要参数

-时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率病症和体征的识别抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMIC药动学药效学起效剂量抗菌药物在体内起效的过程溶解吸收分布代谢排泄抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值MIC青霉素头孢菌素类

氨基糖苷喹诺酮类Time＞MIC(时间依赖性杀菌)MICCmax〔peak)/MIC(浓度依赖性杀菌)药物动力学/药效学特征MIC大环内酯类

利奈唑烷吉多莱次 克林霉素四环素族链阳性菌素万古霉素三唑AUC24/MIC(时间依赖性杀菌)CraigW.Pharmacokinetic/PharmacodynamicParameters:Rationale

forAntibacterialDosingofMiceandMen.ClinInfectDis.1998;26:1-12.这类药物的杀菌效果为时间依赖性〔持续时间与曲线下面积相关〕，AUC越高杀菌活性越强。介于时间-浓度依赖性抗生素动物模型药动/药效参数与药物疗效的相关性药物浓度大于MIC的时间

AUC(Cmax)：MIC

AUC：MIC

青霉素

氨基糖甙

吉多莱次头孢菌素氟喹诺酮阿奇霉素碳青霉烯类

甲硝唑万古霉素Aztreonem 棘白菌素

克林霉素氟胞嘧啶 Echinocandins 利奈唑烷

氯林可霉素 链阳性菌素大环内酯 三唑类 四环素

时间依赖性浓度依赖性介于时间、浓度依赖性临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢孟多头孢呋辛头孢磺啶头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：6~10小时平均8小时青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知缺乏：各种药物的特性标准用药的重要性如果医生完全标准给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的病症与体症迅速消退防止耐药菌的传播细菌学去除标准的给药方式意味着足够的抗生素治疗标准的给药方式

--足量抗生素治疗的结果敏感菌耐药菌T>MIC>40-50%细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的病症与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的传播敏感菌耐药菌不标准的给药方式意味着缺乏量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖不标准的给药方式

--缺乏量抗生素治疗的结果T>MIC<30-40%临床显效不等于细菌学治愈一、联合用药联用的结果：①+②=协同；①+③=拮抗；①+④=无关〔或相加〕；②+③=相加〔或协同〕；②+④=无关〔或相加〕；③+④=相加。我院抗菌药物使用存在的主要问题合理用药的生物学指标1、药物正确无误2、用药指症适宜3、药物疗效、平安性、使用及价格对病人适宜4、剂