门诊包干协议书范本

门诊包干协议书范本甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或相关方）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方有门诊医疗服务需求，甲方具备提供门诊医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就门诊包干服务事宜达成如下协议：一、服务内容及范围1.门诊诊疗服务甲方为乙方提供涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等多个科室的常规门诊诊疗服务。包括但不限于疾病诊断、病情检查、治疗方案制定及实施等。乙方在门诊就诊时，甲方应根据乙方的病情，按照医学诊疗规范为乙方进行详细的体格检查、必要的实验室检查（如血常规、尿常规、生化检查等）、影像学检查（如x光、B超、CT等，具体检查项目根据病情需要确定），并提供专业的诊断意见。2.药品供应服务甲方根据乙方的病情诊断结果，为乙方提供相应的药品治疗。药品的种类、剂型、剂量等应符合国家药品管理规定及医学临床用药规范。甲方应确保所供应药品的质量安全，从正规渠道采购药品，并按照药品储存要求进行妥善保管，防止药品变质、失效等情况发生。3.健康咨询服务甲方医护人员应在乙方就诊过程中，为乙方提供关于疾病预防、保健、康复等方面的健康咨询服务。解答乙方关于自身健康状况的疑问，给予合理的健康指导建议，如饮食、运动、作息等方面的注意事项。根据乙方的具体情况，甲方可为乙方制定个性化的健康管理方案，包括定期随访、健康监测等服务，以帮助乙方更好地维护身体健康。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定及国家相关规定，收取门诊包干服务费用。根据乙方的病情和医学诊疗需要，合理安排检查、治疗项目及用药，并有权拒绝乙方提出的不合理医疗要求。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议其他条款时，有权暂停或终止为乙方提供门诊包干服务。2.义务按照国家医疗卫生相关法律法规及行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的门诊医疗服务。配备专业的医护人员，确保医疗服务质量。对乙方的病情信息严格保密，不得泄露乙方的隐私信息。未经乙方书面同意，不得将乙方的个人信息用于任何与本协议无关的目的。建立乙方门诊病历档案，详细记录乙方的就诊情况、检查结果、治疗过程等信息，并妥善保管。病历档案应保存至规定的年限，以备后续查询和复诊参考。定期对乙方的健康状况进行跟踪评估，根据乙方病情变化及时调整治疗方案。如乙方病情出现重大变化或需要进一步治疗时，应及时通知乙方并提供合理的建议和指导。按照国家药品管理规定及物价部门核准的价格标准，为乙方提供药品及收取相关费用。不得擅自提高药品价格或收取不合理费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相应的门诊医疗服务，并享受优质、安全、有效的医疗待遇。对甲方提供的医疗服务质量有异议时，有权向甲方提出投诉和建议，要求甲方进行解释和改进。在乙方符合医保政策规定的情况下，有权按照医保报销流程享受医保报销待遇。2.义务按照本协议约定按时足额支付门诊包干服务费用。如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的诊疗工作，遵守甲方的诊疗安排和医嘱。在就诊过程中，尊重甲方医护人员，不得干扰正常医疗秩序。如因乙方原因导致医疗纠纷或其他不良后果，乙方应承担相应责任。不得将甲方提供的门诊包干服务转让给他人使用，否则甲方有权解除本协议并要求乙方承担相应责任。三、费用及支付方式1.门诊包干服务费用乙方应向甲方支付的门诊包干服务费用为每月______元（大写______元整）。该费用涵盖了本协议约定的门诊诊疗服务、药品供应服务及健康咨询服务等全部内容。费用标准如有调整，甲方应提前______日书面通知乙方。调整后的费用标准自通知送达之日起生效。2.支付方式乙方应在每月______日前，将当月的门诊包干服务费用支付至甲方指定的银行账户。甲方收到乙方支付的费用后，应向乙方开具合法有效的收款凭证。四、服务期限本协议服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。协议期满前，双方如无异议，则本协议自动延续______年。如需终止协议，双方应提前______日书面通知对方。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，或提供的医疗服务不符合国家法律法规及行业规范要求，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括乙方因此遭受的直接经济损失、医疗费用、误工费等合理费用。如甲方泄露乙方隐私信息，给乙方造成损失的，甲方应依法赔偿乙方的全部损失。若甲方擅自提高药品价格或收取不合理费用，乙方有权要求甲方退还多收部分费用，并按照多收费用的______倍向乙方支付违约金。2.乙方违约责任乙方如未按照本协议约定按时足额支付门诊包干服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停为乙方提供门诊包干服务，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。若乙方不如实告知病情等信息，导致甲方误诊或误治，乙方应承担由此产生的全部责任，包括但不限于医疗费用、赔偿甲方的损失等。乙方违反本协议其他条款约定，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（