《肾小球肾炎》课件

肾小球肾炎欢迎参加肾小球肾炎专题课程。本课程将系统介绍肾小球肾炎的基本概念、分类、病理生理学机制、临床表现以及治疗原则。肾小球肾炎是一组侵犯肾小球的免疫介导性疾病，可表现为多种临床综合征。通过本次学习，你将掌握从基础理论到临床实践的完整知识体系，为临床工作中遇到的肾小球疾病提供诊断和治疗思路。本课程共包含50个专题内容，从基础到临床，循序渐进地展开。让我们开始肾小球肾炎的学习之旅吧！什么是肾小球肾炎？基本定义肾小球肾炎是一组以肾小球结构和功能异常为特征的疾病，主要由免疫介导的炎症反应引起。它可侵犯肾小球毛细血管、系膜区和基底膜等结构。关键术语肾炎综合征：以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能下降为主要表现。肾病综合征：以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为特征。流行病学数据全球发病率约为每年每10万人口3-14例。中国是肾小球肾炎高发国家，约占肾脏疾病的40-50%。不同地区和人群中发病率差异明显，与遗传、环境和感染因素相关。肾小球基本结构及功能回顾解剖结构肾小球是肾单位的重要组成部分，位于肾小管近端。由毛细血管团、系膜细胞、足细胞、内皮细胞和基底膜组成。肾小球毛细血管被足细胞包绕，形成滤过屏障。基底膜是由胶原蛋白、层粘连蛋白等组成的特殊结构，对分子大小和电荷有选择性。主要功能肾小球是肾脏滤过的核心部位，每天可滤过约180升的原尿。肾小球滤过屏障由足细胞、基底膜和内皮细胞组成，能有效阻止血浆蛋白和血细胞通过。肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的重要指标。滤过屏障损伤会导致蛋白尿和血尿等临床表现，这也是肾小球肾炎的主要症状来源。肾小球肾炎的分类概述按病程分类急性肾小球肾炎：病程短，常在感染后发生慢性肾小球肾炎：缓慢进展，可导致终末期肾病亚急性（进展型）肾小球肾炎：进展快，预后差按病因分类原发性：直接累及肾脏的疾病继发性：全身性疾病导致的肾脏损伤按病理分类轻微病变型局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增生性肾小球肾炎新月体性肾炎急性肾小球肾炎简介发病机制常见于链球菌感染后，是一种免疫复合物介导的肾脏损伤。感染后产生的抗体与抗原形成免疫复合物沉积在肾小球，激活补体，引起炎症反应。病理改变肾小球弥漫性增生，中性粒细胞浸润，内皮细胞和系膜细胞肿胀。免疫荧光示IgG和C3沉积，呈"星空"样分布。典型病例10岁男孩，上呼吸道感染1-2周后出现血尿、少尿、颜面水肿和高血压。检查发现蛋白尿、血尿，ASO升高，C3降低。多数患者预后良好，2-3周后症状缓解。慢性肾小球肾炎简介早期起病隐匿，可无明显症状，偶在体检时发现蛋白尿或血尿。肾功能正常，肾小球滤过率未受影响。进展期持续性蛋白尿和血尿，可出现高血压。肾小球滤过率开始下降，但肌酐清除率尚可维持在正常范围。晚期肾功能明显减退，出现氮质血症。临床可见贫血、水钠潴留、代谢紊乱等尿毒症表现。常见并发症终末期肾病、心血管疾病、感染、营养不良。长期高蛋白尿可致低蛋白血症和水肿，高血压可引起心脏和血管损害。亚急性（进展型）肾小球肾炎病理特点新月体形成是主要特征，由肾小球囊壁破裂后，纤维蛋白、炎症细胞和上皮细胞增生形成。新月体占肾小球的50%以上时，提示预后不良。根据免疫病理可分为免疫复合物型、抗基底膜抗体型和ANCA相关型三种。临床表现发病急，进展快，数周至数月内可发展为肾功能衰竭。表现为急进性肾炎综合征，包括血尿、蛋白尿、水肿、高血压，且肾功能迅速恶化。抗基底膜抗体型可合并肺出血，形成肺肾综合征。ANCA相关型常伴有全身性血管炎表现。治疗与预后需积极早期治疗，包括大剂量糖皮质激素、免疫抑制剂和血浆置换。治疗效果与新月体形成范围、初始肾功能和治疗时机密切相关。未经治疗者多在6个月内进展至终末期肾病。及时诊断和积极治疗可改善预后。原发性肾小球肾炎的主要类型轻微病变型肾病多见于儿童，光镜下肾小球结构基本正常，电镜下可见足细胞融合。临床多表现为肾病综合征，对激素反应良好。局灶节段性肾小球硬化部分肾小球的部分区域出现硬化，常伴有足细胞损伤。临床表现为蛋白尿，可发展为肾病综合征，对激素反应较差。膜性肾病基底膜弥漫性增厚，免疫复合物沉积在上皮下。多见于中老年人，典型表现为肾病综合征，易并发血栓形成。膜增生性肾小球肾炎系膜增生伴基底膜增厚，形成特征性"双轨征"。临床表现多样，常有低补体血症，预后相对较差。继发性肾小球肾炎系统性红斑狼疮引起狼疮性肾炎，WHO分型共六型。临床表现多样，可出现蛋白尿、血尿，严重者可并发肾病综合征或急进性肾炎。治疗需激素联合免疫抑制剂。糖尿病糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因之一。特征为基底膜增厚和系膜基质扩张。早期表现为微量白蛋白尿，严格控制血糖、血压可延缓进展。病毒性肝炎常见于乙型和丙型肝炎，与免疫复合物沉积相关。可表现为膜增生性肾小球肾炎，伴有低补体血症和冷球蛋白。抗病毒治疗对肾损伤有改善作用。常见病理类型简介肾小球肾炎的病理检查是诊断的金标准，通常结合光镜、电镜和免疫荧光三种技术。光镜下可观察到增生性改变、硬化或新月体形成；免疫荧光可检测免疫球蛋白和补体的沉积模式；电镜则能显示超微结构改变，如足突融合和基底膜异常。不同类型肾小球肾炎具有特征性病理表现：轻微病变型在光镜下几乎正常；膜性肾病显示基底膜弥漫性增厚；FSGS表现为节段性硬化；膜增生性肾炎则有经典的"双轨征"。准确的病理分型对于指导治疗和预后评估至关重要。肾小球肾炎的发病机制组织损伤炎症介质导致肾小球结构破坏2炎症反应激活补体，招募炎症细胞免疫反应免疫复合物沉积或自身抗体结合4触发因素感染、药物、自身免疫等肾小球肾炎的发病主要与免疫机制相关，可分为三种主要类型：免疫复合物型、抗基底膜抗体型和补体异常激活型。免疫复合物沉积是最常见的机制，可在循环中形成后沉积，也可在原位形成。补体系统在肾小球损伤中扮演重要角色，经典途径和旁路途径均可被激活。补体激活后释放趋化因子，吸引中性粒细胞和巨噬细胞，产生蛋白酶和氧自由基，导致肾小球结构破坏。了解不同类型肾炎的发病机制有助于针对性治疗。C3肾小球肾炎机制解析1补体调节蛋白异常因子H或MCP功能缺陷2旁路途径过度激活C3转化酶稳定性增加C3沉积肾小球中优势沉积C3肾小球损伤引起蛋白尿和肾功能下降C3肾小球肾炎是一种特殊类型的肾炎，特征是肾小球中主要或独立沉积C3，而免疫球蛋白沉积很少或缺乏。这种疾病与补体旁路途径失调相关，可由遗传因素或获得性因素（如C3肾炎因子）引起。在正常情况下，补体调节蛋白如因子H能抑制补体旁路途径的过度激活。当因子H功能缺陷或存在C3肾炎因子时，旁路途径持续激活，导致C3转化为C3b并在肾小球沉积。诊断需结合临床、免疫学和基因检测，治疗包括血浆置换和新型补体抑制剂。主要病理分型局灶增生型局灶增生型肾小球肾炎是指部分肾小球（<50%）出现细胞增生性改变。光镜下可见炎症细胞浸润、内皮细胞和系膜细胞增生，但仅限于部分肾小球。这种类型多见于IgA肾病早期、狼疮性肾炎III型等。临床表现相对较轻，多为轻度蛋白尿和/或血尿，肾功能通常保持正常。预后相对较好，部分患者可自愈，但也有进展为弥漫型的可能。弥漫增生型弥漫增生型肾小球肾炎是指大多数肾小球（>50%）都出现细胞增生性改变。光镜下见肾小球明显增大，系膜细胞和内皮细胞广泛增生，毛细血管腔狭窄。常见于急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎IV型、重症IgA肾病等。临床表现严重，可出现明显的蛋白尿、血尿、水肿和高血压，肾功能下降明显。预后较差，未经治疗可迅速进展至肾功能衰竭，需积极治疗。轻微病变型肾小球肾炎流行病学特点儿童肾病综合征的主要病因（约80-90%），成人中约占10-15%。男孩发病率略高于女孩，高峰年龄为2-6岁。典型病理表现光镜下肾小球结构基本正常，无明显增生或硬化；免疫荧光检查通常阴性；电镜下特征性表现为足细胞足突广泛融合，基底膜厚度正常。临床特点典型表现为肾病综合征，突发性大量蛋白尿（>3.5g/日），低蛋白血症，高脂血症和水肿。多数患者无高血压和肾功能不全，血尿少见。治疗反应激素敏感性好，约90%的儿童患者在激素治疗2-8周内缓解。但约60-70%患者会复发，少数可发展为频繁复发型或激素依赖型。长期预后良好，很少进展为慢性肾衰竭。局灶节段性肾小球硬化病理特点光镜下见部分肾小球（局灶性）的部分区域（节段性）出现硬化。硬化区域可见基质增多、毛细血管闭塞、蛋白沉积和细胞粘连。根据硬化位置和分布可分为多种组织学亚型，如经典型、尖端型、塌陷型等。病因分类原发性：病因不明，可能与足细胞损伤因子相关继发性：遗传性、病毒感染、药物相关、单侧肾脏缺失等适应性：肾单位减少后的代偿性高滤过导致临床表现表现为蛋白尿，可达肾病水平常伴有高血压和肾功能逐渐下降对激素治疗反应较差，复发率高预后情况5-10年内约50%患者可进展至终末期肾病预后与蛋白尿程度、肾功能基线、组织学亚型和治疗反应相关肾移植后可复发，尤其是原发性FSGS4弥漫性肾小球肾炎类型主要病理特点临床表现预后急性增生性中性粒细胞浸润，系膜增生急性肾炎综合征，补体下降多数恢复良好系膜增生性系膜细胞和基质增多蛋白尿，血尿，高血压慢性进展膜增生性系膜增生和基底膜增厚，双轨征肾炎或肾病综合征，低补体预后较差狼疮性肾炎IV型弥漫增生，多免疫球蛋白沉积重度蛋白尿，肾功能减退，低补体需强化免疫抑制弥漫性肾小球肾炎是一组病理特征为大多数肾小球（>50%）出现增生性变化的疾病。临床表现多样，从无症状蛋白尿、血尿到重度肾炎综合征不等。严重者可出现急进性肾炎表现，肾功能迅速恶化。诊断主要依靠肾活检，治疗因具体病理类型而异。免疫抑制治疗是大多数弥漫性肾炎的主要方法，包括糖皮质激素、细胞毒性药物和生物制剂等。早期诊断和积极治疗对改善预后至关重要。新月体性肾小球肾炎3免疫病理分型I型：抗基底膜抗体型，可见线性IgG沉积II型：免疫复合物型，呈颗粒状免疫沉积III型：ANCA相关型，免疫沉积少或无>50%新月体比例新月体累及50%以上肾小球时预后不良新月体比例与肾功能恶化速度正相关80%未治疗进展率未经及时治疗的患者中，约80%会在6个月内发展为终末期肾病新月体性肾小球肾炎是最严重的肾小球疾病之一，病理特征为肾小球新月体形成。新月体是由肾小球基底膜破裂后，纤维蛋白、细胞碎片、巨噬细胞和上皮细胞在包囊腔内增生形成。根据新月体成分，可分为细胞性、纤维细胞性和纤维性三种，反映疾病的不同阶段。临床表现为急进性肾炎综合征，包括血尿、蛋白尿、高血压和肾功能迅速恶化。抗基底膜抗体型常伴有肺出血，形成Goodpasture综合征。治疗包括大剂量糖皮质激素、环磷酰胺和血浆置换，需要尽早干预才能改善预后。系膜增生性肾小球肾炎系膜细胞增生机制系膜增生性肾小球肾炎的核心特征是系膜细胞增生和系膜基质扩张。这一过程由多种细胞因子和生长因子介导，如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子-β（TGF-β）和白细胞介素等。免疫复合物沉积在系膜区是激活系膜细胞的重要因素，导致细胞增殖和胞外基质合成增加。持续的系膜增生可导致毛细血管腔狭窄，影响肾小球滤过功能。临床特色系膜增生性肾小球肾炎在临床上表现多样，最常见的是IgA肾病，其特点是上呼吸道感染后肉眼血尿发作。其他表现包括蛋白尿、高血压和肾功能进行性下降。轻度系膜增生可无明显症状，仅表现为轻微蛋白尿或镜下血尿。重度病例可出现肾病综合征或急进性肾炎表现。预后与系膜增生程度、临床表现和治疗反应相关，部分患者可发展为慢性肾功能不全。膜增生性肾小球肾炎（MPGN）概念基本定义膜增生性肾小球肾炎是一组以系膜增生和基底膜增厚为特征的肾小球疾病。其名称反映了主要病理改变：系膜细胞增生（Proliferative）和基底膜改变（Membrano）。又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎，历史上也被称为小叶性肾小球肾炎，因其特征性使肾小球呈小叶状外观。分类演变传统分型：根据电镜下免疫复合物沉积位置分为I、II、III型。新型分类：根据免疫病理和发病机制分为免疫复合物介导型和补体介导型。II型MPGN现被重新命名为密集沉积病（DDD）。病理特征光镜：系膜增生，基底膜增厚，毛细血管壁呈"双轨征"，肾小球呈小叶状外观。免疫荧光：I型和III型可见免疫球蛋白和补体沉积；II型主要见C3沉积。电镜：I型见系膜和内皮下沉积；II型见密集物质沉积于基底膜内；III型可见系膜、内皮下和上皮下沉积。MPGN的分类及病理特点免疫球蛋白沉积补体C3沉积I型MPGN最为常见，特征是内皮下和系膜区沉积免疫复合物，导致系膜增生和基底膜重复。免疫荧光可见IgG、IgM和C3沉积。电镜下可见典型的"双轨征"，由内皮下沉积物和基底膜反应形成。II型MPGN（密集沉积病）表现为电子致密物沉积在基底膜内，呈线性带状。免疫荧光主要见C3沉积，免疫球蛋白少见。III型MPGN则是内皮下、上皮下和系膜区均有沉积，导致基底膜不规则破坏和重组。新分类中，C3肾小球肾炎被单独归类，特征是主要或仅有C3沉积，与补体旁路途径异常激活相关。MPGN的临床表现总结年龄分布多见于儿童和青少年I型平均发病年龄为8-30岁II型常见于5-15岁儿童成人MPGN多与基础疾病相关主要症状无症状蛋白尿和血尿（40-50%）肾病综合征（20-30%）肾炎综合征（25-30%）急进性肾炎表现（少见）伴随症状高血压：约50-80%患者出现贫血：常早于其他肾炎出现肾功能减退：进行性，可缓慢或急速肾外表现II型可伴有眼底玻璃膜疣（部分脂肪营养不良）与基础疾病相关的全身症状补体减低相关的易感染倾向MPGN的实验室检查常规检查尿常规：蛋白尿（+~++++），镜下或肉眼血尿常见，尿沉渣可见红细胞管型和颗粒管型。血生化：肾功能可正常或异常，血清白蛋白降低（肾病综合征时明显），血脂升高。贫血可早于肾功能减退出现，是MPGN的特点之一。影像学：早期肾脏大小正常，晚期可萎缩。超声可见皮质回声增强，肾皮质与髓质分界不清。特殊检查补体检测：血清C3明显降低（70-80%的患者），是MPGN的特征性表现，I型和II型尤为明显。C4可正常或轻度降低。免疫学检查：可检测抗核抗体、类风湿因子、冷球蛋白、ANCA、抗GBM抗体等，排除继发性原因。基础疾病筛查：乙肝、丙肝标志物，冷球蛋白，单克隆免疫球蛋白等。分子遗传学：补体调节蛋白（CFH、CFI、MCP等）基因突变检测，尤其对II型和C3肾炎有诊断价值。MPGN的诊断要点临床表现分析青少年患者出现蛋白尿、血尿、伴或不伴肾病综合征表现，特别是伴持续性低C3补体的患者，应高度怀疑MPGN。实验室检查尿检显示蛋白尿和血尿，血生化可见肾功能减退，特征性表现为持续性低C3补体，而C4正常或轻度降低。3病因排查需排除继发性MPGN的病因，包括自身免疫疾病、慢性感染（特别是乙肝、丙肝）、单克隆免疫球蛋白相关疾病等。4肾活检确诊确诊必须依靠肾活检，结合光镜、免疫荧光和电镜结果。光镜下见系膜增生、基底膜增厚和"双轨征"，电镜和免疫荧光有助于分型。MPGN的鉴别诊断与狼疮性肾炎的鉴别狼疮性肾炎IV型可表现为弥漫增生，有时难与MPGN区分。狼疮性肾炎常伴有"全身"表现，免疫荧光可见"全屋"沉积（IgG、IgA、IgM、C3、C1q均阳性），抗核抗体和抗双链DNA抗体阳性，符合SLE诊断标准。与感染后肾小球肾炎的鉴别感染后肾小球肾炎也可见低C3补体，但通常在6-8周内恢复正常，而MPGN的低补体持续存在。感染后肾炎常有明确的前驱感染史，如链球菌感染，病理无"双轨征"，预后较好。与C3肾小球病的鉴别C3肾小球病包括C3肾小球肾炎和密集沉积病（原II型MPGN），特征是C3主导沉积而免疫球蛋白沉积少或无。需通过免疫荧光和电镜检查区分，并结合补体基因检测和补体相关自身抗体检测。MPGN的治疗与预后支持性治疗控制高血压：使用ACEI/ARB，目标血压<130/80mmHg减少蛋白尿：ACEI/ARB，饮食低盐低蛋白调节血脂：他汀类药物，控制血清胆固醇和甘油三酯限制水钠摄入：特别是有水肿和高血压时特异性治疗激素：泼尼松1mg/kg/d，逐渐减量，特别适用于伴肾病综合征的患者免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素A、麦考酚酸酯，用于重症病例或激素无效患者抗凝与抗血小板：病情严重或有高凝状态者，使用华法林、阿司匹林等血浆置换：适用于补体异常相关MPGN，特别是密集沉积病和C3肾炎新型治疗补体抑制剂：依库珠单抗（抗C5单抗），适用于补体介导的MPGN病因治疗：如抗病毒治疗（乙肝、丙肝相关），治疗原发病（单克隆免疫球蛋白病）靶向治疗：B细胞清除（利妥昔单抗），适用于自身抗体相关MPGN预后及随访儿童预后优于成人，约50%儿童10年肾存活率成人10年内约40-60%进展至终末期肾病不良预后因素：重度蛋白尿、肾功能减退、高血压、新月体形成、肾小管间质纤维化肾移植后复发率高，尤其是II型MPGN（40-80%）膜性肾小球肾炎病理表现光镜下特征是基底膜弥漫性增厚，早期可见刺状突起。免疫荧光呈颗粒状IgG和C3沉积于肾小球毛细血管壁。电镜见上皮下电子致密物沉积和足突融合。1病因及分型原发性（约75%）：与PLA2R（70%）或THSD7A（5%）自身抗体相关，好发于中老年男性。继发性（约25%）：可由自身免疫病、肿瘤、感染或药物引起，需排除潜在病因。临床表现典型表现为肾病综合征，大量蛋白尿（>3.5g/d），低蛋白血症，水肿和高脂血症。约20%患者可有镜下血尿，高血压发生率约30%。临床预后自然病程多样：约1/3自发缓解，1/3持续蛋白尿但肾功能稳定，1/3进展至终末期肾病。不良预后因素：男性、老年、持续性大量蛋白尿、肾功能下降、肾小管间质病变。4急性肾小球肾炎临床表现急性肾功能衰竭少数严重病例可出现急性肾炎综合征血尿、蛋白尿、水肿、高血压轻微症状轻度蛋白尿和/或血尿4无症状体检偶然发现尿异常急性肾小球肾炎典型表现为"急性肾炎综合征"，常在上呼吸道感染后1-2周出现。主要特征包括急性发病的血尿（常为肉眼血尿，呈浓茶色或洗肉水样）、蛋白尿（通常<3.5g/天）、少尿、水肿（首先出现于眼睑和面部，晨起明显）和高血压。儿童症状常较成人明显，可出现明显的全身症状，如乏力、食欲减退、恶心和腰痛等。严重病例可出现急性肾功能不全表现，如氮质血症；也可出现高血压危象、急性左心衰和肺水肿。大多数患者症状持续2-3周后逐渐缓解，但尿检异常可持续更长时间。急性肾炎的常见病因链球菌感染后肾炎最常见原因，通常在A组β溶血性链球菌感染（咽炎或皮肤感染）后1-2周发生。不是所有链球菌菌株都具有肾炎原性，主要是特定M蛋白型菌株。发病机制与免疫复合物沉积及补体激活相关。病毒性感染多种病毒可诱发急性肾炎，包括肝炎病毒（尤其是乙型和丙型肝炎）、巨细胞病毒、EB病毒、HIV等。机制可能与病毒抗原-抗体复合物沉积或病毒直接感染肾脏相关。其他感染性病因细菌性心内膜炎、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒、疟疾等感染也可引起急性肾炎。某些寄生虫感染如血吸虫病在流行区也是重要病因。免疫复合物沉积是主要发病机制。急性肾炎的实验室检查90%血尿检出率几乎所有患者均可检出镜下血尿，约30-50%出现肉眼血尿85%补体C3降低链球菌感染后肾炎特征性表现，通常在2-8周内恢复正常80%ASO阳性率链球菌感染后可检测到ASO滴度升高，但不是所有病例都有30%肾功能异常血肌酐和尿素氮升高，通常为一过性，严重病例可持续急性肾小球肾炎的实验室检查对确诊和评估疾病严重程度至关重要。尿检是最基本的检查，表现为蛋白尿（通常为中度，<3.5g/日）和血尿（红细胞计数>3/HP），尿沉渣可见红细胞管型，提示肾源性血尿。血清学检查中，补体C3水平降低是链球菌感染后肾炎的特征，而C4通常正常或轻度降低。链球菌感染指标如ASO、抗DNaseB抗体升高有助于确认近期链球菌感染。肾功能指标异常提示疾病严重程度，而血清白蛋白通常正常或仅轻度降低，鉴别于肾病综合征。影像学检查可能显示肾脏体积轻度增大，但对诊断价值有限。急性肾炎的并发症急性心力衰竭由水钠潴留和高血压引起2急性肾功能衰竭严重肾小球炎症导致滤过率显著下降高血压脑病血压急剧升高引起脑水肿和神经系统症状急性肾小球肾炎虽然多数预后良好，但在急性期可出现几种严重并发症。急性心力衰竭是较常见的并发症，主要由于水钠潴留和高血压导致。临床表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、肺底啰音和心脏扩大。严重者可出现肺水肿，需紧急处理。高血压脑病是一种急性并发症，表现为剧烈头痛、视物模糊、恶心呕吐、意识障碍和癫痫发作。儿童患者尤其易发，常与血压急剧升高有关。急性肾功能衰竭发生率约10-30%，表现为氮质血症、酸碱平衡紊乱和电解质异常，通常在2-3周内恢复，但少数需要肾脏替代治疗如透析。感染是另一常见并发症，可能是原发感染的持续，也可能是免疫抑制治疗后的继发感染。慢性肾小球肾炎的临床表现慢性肾小球肾炎临床表现多样，从无症状的尿检异常到全面的肾功能衰竭不等。最常见的表现是持续性蛋白尿（通常<3.5g/日）和/或血尿（多为镜下血尿）。患者可长期无明显症状，仅在常规体检时被发现。随着疾病进展，水肿可逐渐出现，最初常见于面部和踝部，晨起明显。高血压是慢性肾小球肾炎的常见表现，发生率随疾病进展而增加，晚期可达80%以上。高血压既是肾脏损伤的结果，也是肾脏病变进展的促进因素。肾功能不全表现为BUN和肌酐升高，通常进展缓慢，但不同患者进展速度差异很大。晚期可出现贫血、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症等尿毒症表现。部分患者可出现肾病综合征，尤其是膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化。慢性肾炎的实验室发现检查项目常见发现临床意义尿常规蛋白尿、血尿、尿沉渣异常反映肾小球滤过屏障损伤24小时尿蛋白定量通常<3.5g/d，但可变化评估蛋白尿程度，预后指标肾功能肌酐和尿素氮逐渐升高反映肾功能逐步恶化血清白蛋白正常或轻度降低区别于肾病综合征血脂可能升高与蛋白尿和肾功能有关血细胞计数可见正细胞正色素贫血与肾功能不全和EPO减少有关慢性肾小球肾炎的实验室检查反映了持续性肾脏损伤和功能下降。尿检是最早和最稳定的异常，表现为持续性蛋白尿，通常为中度（0.5-3g/日），但可波动；血尿多为镜下血尿，约50-80%患者可检出。尿沉渣可见红细胞管型、颗粒管型和蜡样管型，提示肾小管间质损伤。肾功能检查显示肾小球滤过率（GFR）逐渐下降，血肌酐和尿素氮逐步升高。这种变化通常是缓慢的，可持续数年至数十年，但速度因患者而异。电解质和酸碱平衡异常多在晚期出现，包括代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症和低钙血症。贫血多见于GFR<60ml/min时，与促红细胞生成素产生减少有关。影像学检查可显示肾脏体积逐渐缩小，肾实质回声增强，皮髓质分界不清。慢性肾炎的发病机制免疫损伤持续性免疫复合物沉积或自身抗体介导的损伤是慢性肾炎的始动因素。免疫复合物可激活补体系统和白细胞，释放炎症因子和蛋白酶，损伤肾小球结构。不同类型肾炎有特定的免疫损伤模式。肾小球硬化长期炎症导致肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质扩张，足细胞减少和脱落。随着病程进展，肾小球逐渐硬化萎缩，功能性肾单位减少。残存肾单位代偿性高滤过加速损伤进程。肾小管间质病变蛋白尿导致肾小管上皮细胞激活，释放炎症因子和趋化因子，吸引炎症细胞浸润，产生纤维化细胞因子（如TGF-β）。最终导致肾小管萎缩和间质纤维化。肾小管间质损伤程度与肾功能下降更相关。血管病变高血压和尿毒症环境导致肾内动脉硬化，内膜增厚和内腔狭窄。血管病变减少肾血流，加重肾缺血，形成恶性循环。血管内皮功能障碍也参与了肾脏慢性损伤过程。慢性肾炎的并发症1慢性肾衰竭最终大多数未经治疗的慢性肾炎患者将发展为慢性肾衰竭，甚至终末期肾病。表现为高氮血症、代谢性酸中毒、电解质紊乱等，需要肾脏替代治疗（透析或肾移植）。心血管并发症慢性肾炎患者心血管事件风险显著增加，包括高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭和左心室肥厚。这是慢性肾病患者的主要死亡原因，约40-50%患者死于心血管事件。矿物质和骨代谢异常随着肾功能下降，可出现钙磷代谢紊乱，维生素D活化减少，甲状旁腺激素升高等，导致肾性骨病、血管和软组织钙化。临床可表现为骨痛、骨折风险增加和生长发育迟缓（儿童）。血液系统异常肾性贫血由促红细胞生成素产生减少和红细胞寿命缩短所致。出血倾向与血小板功能障碍有关。免疫功能低下增加感染风险，是慢性肾病的重要并发症和死亡原因之一。继发性肾小球肾炎类型代表狼疮性肾炎糖尿病肾病乙型肝炎相关血管炎相关其他继发性肾小球肾炎是由全身性疾病导致的肾小球损伤，常见的病因包括自身免疫性疾病、代谢性疾病、感染性疾病和药物相关性疾病。狼疮性肾炎是自身免疫性疾病中最常见的继发性肾炎，约50-70%的系统性红斑狼疮患者会出现肾脏受累，根据病理表现分为I-VI型。糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因，初期表现为微量白蛋白尿，随着疾病进展可出现大量蛋白尿、肾功能下降甚至肾病综合征。感染相关性肾炎包括乙型肝炎、丙型肝炎和HIV相关肾病等。此外，血管炎（如ANCA相关血管炎、IgA血管炎）、多发性骨髓瘤、淀粉样变性和药物（如非甾体抗炎药、金制剂）也可引起继发性肾小球肾炎。识别和治疗原发病是继发性肾炎管理的关键。狼疮性肾炎（SLE相关）病理类型狼疮性肾炎按ISN/RPS分类分为六型：I型（系膜微小病变型）、II型（系膜增生型）、III型（局灶增生型）、IV型（弥漫增生型）、V型（膜性型）和VI型（硬化型）。IV型最常见且预后最差，特征是弥漫性肾小球病变，累及>50%的肾小球。免疫荧光典型表现为"全屋沉积"，即IgG、IgA、IgM、C3、C1q均呈颗粒状沉积。电镜可见电子致密物沉积于多个部位，常见"指纹样"结构。治疗策略治疗方案根据病理分型有所不同。轻度（I型和II型）通常不需特殊治疗，仅控制SLE活动性。中重度（III型和IV型）需积极免疫抑制治疗，分为诱导期和维持期两阶段。诱导期（3-6个月）常用大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺或麦考酚酸酯。维持期（至少2-3年）可用小剂量激素联合硫唑嘌呤或麦考酚酸酯。V型治疗类似于膜性肾病，可用环孢素A或他克莫司。难治性病例可考虑利妥昔单抗等生物制剂。糖尿病肾病病理进展肾小球高滤过期早期特征是GFR增高，肾脏体积增大，无明显蛋白尿。病理上尚无明显变化或仅见肾小球轻度肥大。微量白蛋白尿期尿白蛋白排泄率30-300mg/日，此时基底膜已开始增厚，系膜基质轻度扩张，但GFR仍可正常或升高。临床蛋白尿期尿蛋白>500mg/日，可达肾病综合征水平。系膜基质明显扩张，基底膜显著增厚，出现特征性结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson结节）。肾功能不全期GFR持续下降，血肌酐升高。广泛的肾小球硬化和小动脉玻璃样变，肾小管萎缩和间质纤维化明显。终末期肾病GFR<15ml/min，需要肾脏替代治疗。肾脏体积萎缩，弥漫性硬化，功能性肾单位极少。感染相关性肾小球肾炎细菌感染链球菌感染后肾炎是典型代表，还包括感染性心内膜炎、脓毒症等引起的肾炎。机制多与免疫复合物沉积有关，也可能与细菌抗原直接沉积在肾小球有关。通常表现为急性肾炎综合征，特点是低C3补体，治疗感染后肾炎多可恢复。病毒性肝炎乙型肝炎相关肾炎在亚洲国家较为常见，多表现为膜性肾病或膜增生性肾小球肾炎。机制与HBsAg-抗HBs免疫复合物或HBeAg沉积有关。治疗应包括抗病毒治疗。丙型肝炎可引起膜增生性肾小球肾炎和冷球蛋白血症性肾炎，常伴有低补体血症。其他病原体HIV相关肾病特征性表现为HIV相关肾病（HIVAN），病理为局灶节段性肾小球硬化的塌陷变型。血吸虫病可引起膜增生性肾小球肾炎，在流行地区较为常见。疟疾可导致肾病综合征，主要与免疫复合物沉积有关。梅毒、结核等慢性感染也可引起肾小球肾炎。药物与毒物引起的肾小球肾炎常见药物非甾体抗炎药（NSAIDs）：可引起微小病变型肾病或间质性肾炎青霉胺：可导致膜性肾病，约5-30%长期使用者受累金制剂：可引起膜性肾病，通常在治疗6个月内发生抗生素：如氨基糖苷类可引起肾小管损伤和肾小球损伤致病机制免疫复合物沉积：药物作为抗原与抗体形成免疫复合物药物直接毒性：直接损伤肾小球细胞或结构细胞免疫介导：引起T细胞介导的肾脏损伤血流动力学改变：如NSAIDs抑制前列腺素合成环境毒物重金属（如铅、汞、镉）：长期暴露可导致肾小球和肾小管损伤有机溶剂：如四氯化碳、甲苯等可引起肾损伤草药和中草药制剂：如马兜铃酸相关肾病，可导致间质纤维化食物添加剂：某些色素和防腐剂的潜在肾毒性肾小球肾炎的实验室检查项目尿液检查尿常规：检测蛋白尿和血尿，是筛查肾小球疾病的基本方法。蛋白尿≥1+或尿蛋白/肌酐比值>0.2提示异常。血尿指尿中红细胞>3/HP，肾源性血尿常伴有红细胞形态异常和管型。24小时尿蛋白定量：评估蛋白尿程度，<0.5g为轻度，0.5-3.5g为中度，>3.5g为重度（肾病水平）。连续监测可评估病情和治疗反应。尿液生化：包括尿钠、尿钾、尿肌酐、尿素氮等，计算肾小球滤过率和评估肾小管功能。血液检查肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸，用于评估肾小球滤过功能。eGFR是国际通用的肾功能评估指标。血常规：贫血是肾功能不全的常见表现。白细胞和血小板计数可提示全身性疾病。血生化：白蛋白、胆固醇等，反映肾脏对蛋白质的选择性滤过能力。补体与免疫学：C3、C4水平，抗核抗体、抗双链DNA抗体、ANCA、抗GBM抗体、抗PLA2R抗体等，有助于确定肾炎的具体类型和病因。血清蛋白电泳和免疫固定电泳：检测单克隆免疫球蛋白，排除血液系统疾病导致的肾损伤。影像与肾活检检查影像学检查是评估肾脏结构和排除其他病因的重要工具。肾脏超声是首选检查，可评估肾脏大小、形态、回声和血流。急性肾小球肾炎时肾脏可增大，回声增强；慢性肾炎晚期可见肾脏缩小，皮质回声增强，皮髓质分界不清。CT和MRI可提供更详细的解剖信息，对肿瘤、梗塞、结石等诊断有价值。肾活检是肾小球肾炎诊断的金标准，在确定病理类型、评估疾病活动性和预后方面具有不可替代的作用。活检标本通常需要光镜、免疫荧光和电镜三种检查方法。光镜可观察肾小球、肾小管、间质和血管的形态改变；免疫荧光检查免疫复合物和补体沉积的类型、分布和强度；电镜则能显示超微结构改变，如足突融合、基底膜改变和电子致密物沉积位置。肾活检适应证包括不明原因的肾病综合征、急进性肾炎、持续性血尿伴蛋白尿等。肾小球肾炎的综合诊断流程临床表现评估症状和体征：水肿、高血压、肉眼血尿等病史采集：感染史、药物史、家族史系统疾病筛查：自身免疫病、糖尿病等实验室初步检查尿常规：蛋白尿、血尿评估肾功能：肌酐、尿素氮、eGFR血常规、生化全套影像学检查肾脏超声：大小、形态、回声必要时CT/MRI评估特殊检查补体水平：C3、C4自身抗体：ANA、抗dsDNA、ANCA等感染相关：ASO、乙肝、丙肝等肾活检光镜、免疫荧光和电镜检查确定病理类型和活动性治疗原则总论个体化治疗根据病理类型和临床表现调整方案疾病特异性治疗针对不同病理类型的免疫抑制方案肾脏保护ACEI/ARB、控制血压和蛋白尿对症支持治疗水肿、高血压、电解质紊乱等管理肾小球肾炎的治疗应遵循综合原则，包括病因治疗、病理生理治疗和支持治疗。对于继发性肾小球肾炎，控制或消除原发疾病是首要任务。例如，对感染相关肾炎进行抗感染治疗，对自身免疫性疾病进行免疫调节治疗。免疫抑制治疗是许多原发性肾小球肾炎的核心，需根据病理类型选择合适药物。水肿处理包括限盐（3-5g/日）、利尿剂使用和适当限水。高血压治疗首选ACEI/ARB，目标血压通常<130/80mmHg。肾功能保护措施包括控制蛋白尿、避免肾毒性药物、适当蛋白质饮食（0.6-0.8g/kg/d）、控制血糖和血脂。长期随访监测对及时调整治疗方案至关重要。治疗方案应个体化，考虑疾病严重程度、合并症和患者情况。急性肾炎治疗要点一般治疗卧床休息：急性期应适当休息，减轻肾脏负担，待症状改善后逐渐增加活动量。饮食调整：限制钠盐摄入（2-3g/日），适当限制蛋白质（0.8g/kg/日），避免高钾食物，确保足够的热量摄入。监测体重、出入量、血压和水肿情况，为治疗调整提供依据。药物治疗利尿剂：使用呋塞米或噻嗪类利尿剂减轻水肿，重度水肿可联合使用螺内酯。需注意监测电解质变化。降压药物：首选ACEI/ARB，不仅能降低血压，还可减少蛋白尿。重度高血压可联合钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。免疫抑制治疗：急性肾小球肾炎通常不需要例行使用激素或免疫抑制剂。链球菌感染后肾炎应给予青霉素等抗生素清除余留感染。并发症处理急性心力衰竭：快速利尿，必要时使用血管扩张剂如硝酸甘油，重症患者可考虑超滤。高血压脑病：缓慢控制血压，可使用拉贝洛尔、硝普钠等，避免血压骤降。急性肾功能衰竭：维持水电解质平衡，严重者可能需要肾脏替代治疗（如血液透析）。慢性肾炎治疗要点血压控制目标血压<130/80mmHg，蛋白尿>1g/d时可降至<125/75mmHg。首选ACEI/ARB，可加用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。血压控制是延缓肾功能下降的关键措施。1减少蛋白尿使用ACEI/ARB是减少蛋白尿的基础治疗。对于蛋白尿仍>1g/d的患者，可考虑将ACEI和ARB联合使用（需密切监测肾功能和钾离子）。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有减少蛋白尿的作用。生活方式干预低盐饮食（3-5g/日），适当限制蛋白质（0.6-0.8g/kg/日），避免高磷食物。戒烟限酒，规律运动，控制体重。饮食调整应在营养师指导下进行，避免营养不良。肾脏保护药物除ACEI/ARB外，考虑使用他汀类调脂药物，可减少蛋白尿并保护心血管。维生素D类药物可改善骨矿物质代谢紊乱。新型钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对延缓CKD进展有益。免疫抑制剂的作用与注意事项药物类别常用药物主要适应证主要不良反应糖皮质激素泼尼松、甲泼尼龙轻微病变型肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎库欣综合征、骨质疏松、高血糖、感染风险增加烷化剂环磷酰胺ANCA相关肾炎、新月体性肾炎、狼疮性肾炎骨髓抑制、出血性膀胱炎、不孕、恶性肿瘤风险抗代谢药麦考酚酸酯、硫唑嘌呤狼疮性肾炎、膜性肾病、IgA肾病胃肠道反应、骨髓抑制、感染风险钙神经蛋白抑制剂环孢素A、他克莫司轻微病变型肾病、膜性肾病、FSGS肾毒性、高血压、神经毒性、多毛、牙龈增生生物制剂利妥昔单抗、依库珠单抗难治性肾炎、膜性肾病、C3肾小球肾炎输注反应、感染风险增加、疫苗反应减弱免疫抑制剂是治疗原发性和部分继发性肾小球肾炎的关键药物，但其使用需权衡利弊，严格监测不良反应。使用前应全面评估患者状况，包括合并症、感染风险和生育需求等。治疗过程中需定期监测血常规、肝肾功能和药物浓度。治疗方案通常分为诱导期和维持期，诱导期使用较强的免疫抑制剂组合，维持期则使用较低剂量或更安全的药物。治疗期间应加强感染预防，包括接种疫苗（非活疫苗）、预防性抗生素使用及生活习惯调整。部分患者可能需要联合用药或序贯治疗，以提高疗效并减少不良反应。治疗持续时间个体化，需基于临床反应、生物标志物变化和病理活动性评估。并发症处理与慢性病管理感染防治肾小球肾炎患者，尤其是接受免疫抑制治疗者，感染风险增加。应常规接种非活疫苗，包括流感、肺炎球菌和乙肝疫苗。避免接触感染源，保持个人卫生，出现感染征象应及时就医。长期使用激素或免疫抑制剂者，可考虑预防性使用复方磺胺甲噁唑等抗生素预防肺孢子菌肺炎。心血管疾病管理慢性肾病患者心血管事件风险显著增加。积极控制传统危险因素，包括高血压（目标<130/80mmHg）、血脂异常（他汀类药物）、糖尿病（HbA1c<7%）和吸烟。低剂量阿司匹林可用于二级预防。限制钠盐摄入，规律运动，保持理想体重。定期心脏评估，包括心电图、超声心动图等。骨矿物质代谢异常随着肾功能下降，可出现钙磷代谢