车祸住院协议书模板

车祸住院协议书模板甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号：[身份证号码]联系方式：[联系电话]家庭住址：[家庭地址]乙方（医院方）：名称：[医院名称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]鉴于甲方因车祸受伤需要在乙方医院进行住院治疗，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方友好协商，达成如下协议：一、住院治疗基本情况说明1.事故经过：[详细描述车祸发生的时间、地点、经过等情况]2.受伤情况：甲方因车祸导致[具体受伤部位及伤情描述]，经乙方初步诊断，伤情为[具体伤情诊断结果]。3.住院安排：甲方于[住院日期]入住乙方医院[具体科室]，病房号为[病房号]。预计住院时长为[预计住院天数]天，但实际住院天数以甲方实际治疗情况为准。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供符合医疗规范的诊断、治疗服务，了解自己的病情、治疗方案、预后情况等信息。对乙方的医疗服务质量进行监督，有权就医疗过程中存在的问题提出意见和建议。在病情允许的情况下，有权自主选择治疗方案，但需经乙方医生评估并签字确认。对乙方提供的医疗费用清单及收费情况有知情权，有权要求乙方进行解释和说明。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的信息，积极配合乙方的诊断、治疗工作。按照乙方的要求支付医疗费用及相关费用，如在住院期间需要进行特殊检查、治疗、用药等，应及时签字确认并缴纳相应费用。在住院期间遵守乙方医院的规章制度，不得擅自离开医院，如有特殊情况需要外出，应提前向乙方办理请假手续，并按时返回医院。尊重乙方医护人员，配合医护人员的工作安排，不得干扰医院的正常医疗秩序。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规、医疗规范及医院的相关规定对甲方进行诊断、治疗，并根据甲方的病情制定合理的治疗方案。有权要求甲方支付医疗费用及相关费用，如甲方逾期未支付，乙方有权采取相应的催缴措施。对甲方的病情及治疗情况有知情权，并有权根据甲方的病情变化调整治疗方案，但应及时告知甲方及其家属。在紧急情况下，为了甲方的生命健康利益，有权采取必要的医疗措施，但事后应及时向甲方及其家属说明情况。2.义务安排具备相应资质和经验的医护人员为甲方提供医疗服务，确保医疗服务质量。向甲方及其家属详细告知甲方的病情、治疗方案、预后情况等信息，并解答甲方及其家属关于医疗方面的疑问。对甲方的医疗费用进行合理收费，严格按照国家物价部门的规定制定收费标准，并向甲方提供详细的费用清单。妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料，不得遗失或篡改。定期对甲方的病情进行检查和评估，根据病情变化及时调整治疗方案，并向甲方及其家属通报病情进展情况。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用：甲方本次住院治疗所需的医疗费用预计为人民币[预计费用金额]元，最终费用以实际发生的为准。医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、床位费、护理费等。2.支付方式：甲方应在住院期间按照乙方的要求及时支付医疗费用。具体支付方式如下：预付费用：甲方在办理住院手续时，应向乙方预付人民币[预付金额]元作为住院押金。费用结算：乙方应在甲方住院期间定期向甲方提供医疗费用清单，甲方应在收到清单后的[规定结算期限]个工作日内对费用进行核对。如无异议，甲方应在核对后的[规定付款期限]个工作日内支付相应费用。出院结算：甲方出院时，乙方应根据甲方实际发生的医疗费用进行结算。如甲方预付的押金有剩余，乙方应在结算后的[规定退款期限]个工作日内将剩余押金退还甲方；如甲方预付的押金不足，甲方应在结算后的[规定补缴期限]个工作日内补足差额。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[逾期付款违约金比例]向乙方支付违约金。逾期超过[逾期付款期限]日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。若甲方违反乙方医院的规章制度，擅自离开医院或干扰医院的正常医疗秩序，乙方有权视情节轻重给予警告、罚款等处理措施；如因甲方的行为给乙方或其他患者造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。若甲方故意隐瞒病史、过敏史、家族病史等重要信息，导致乙方在诊断、治疗过程中出现误诊、误治等情况，甲方应承担由此产生的一切后果及损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定为甲方提供符合医疗规范的诊断、治疗服务，导致甲方病情加重或出现其他不良后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方未妥善保管甲方的病历、检查报告等医疗资料，导致资料遗失或篡改，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方未按照国家物价部门的规定收取医疗费用，或擅自提高收费标准，甲方有权要求乙方退还多收的费用，并按照多收费用的[多收费用违约金比例]向甲方支付违约金。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方出院之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与