既往病史协议书

既往病史协议书甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________地址：__________________联系电话：__________________法定代表人：__________________鉴于甲方因自身健康原因，需要在乙方处接受相关医疗服务，且甲方已知晓自身存在既往病史，为了明确双方在医疗服务过程中的权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、协议背景与目的甲方因[简要说明自身病情或就医需求]，前来乙方寻求医疗服务。乙方具备相应的医疗资质和专业能力，愿意为甲方提供医疗服务。双方在此就甲方既往病史相关事项进行明确约定，以确保医疗服务的安全性、有效性和合理性。二、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容乙方将根据甲方的病情和需求，为甲方提供包括但不限于以下医疗服务：[详细列举各项医疗服务项目，如诊断、检查、治疗方案制定、手术、药物治疗等]。2.既往病史详情甲方确认并向乙方如实告知以下既往病史：[逐一详细描述既往病史，包括疾病名称、首次发病时间、治疗情况、目前病情现状等，确保信息准确、完整]。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的医疗服务流程、收费标准以及医生资质等信息。有权根据自身意愿选择是否接受乙方提供的各项医疗服务。在医疗服务过程中，如对乙方的医疗行为存在疑问或不满意，有权提出咨询和异议。2.义务向乙方如实告知自身的既往病史、过敏史、家族病史等与医疗服务相关的重要信息。甲方应保证所提供信息的真实性、准确性和完整性，若因甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致乙方在医疗服务过程中出现误诊、误治等不良后果，甲方应承担全部法律责任。按照乙方的要求积极配合各项医疗检查、诊断和治疗工作，遵守乙方的医院规章制度。按照约定及时支付医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实告知既往病史及其他相关信息，以便准确评估病情和制定合理的治疗方案。根据甲方的病情和医疗需求，合理安排医疗服务资源，包括安排合适的医生、进行必要的检查和治疗等。按照国家法律法规和医疗行业规范收取医疗费用。2.义务乙方应具备相应的医疗资质和执业许可，为甲方提供符合医疗行业标准的专业医疗服务。对甲方的病情严格保密，保护甲方的隐私信息。未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露甲方的病情及相关医疗信息，但法律法规另有规定的除外。在为甲方提供医疗服务过程中，应尽到合理的注意义务，谨慎诊断、规范治疗，确保医疗服务的质量和安全。如因乙方过错导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方将根据实际提供的医疗服务项目和收费标准，向甲方收取相应的医疗费用。具体费用明细如下：[详细列举各项医疗服务的收费项目、单价及总价]。2.支付方式甲方应在[具体支付时间节点]前，将医疗费用支付至乙方指定的账户。支付方式可选择以下其中一种：现金支付：甲方直接到乙方财务部门缴纳现金。银行转账：甲方通过银行转账方式将款项汇至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________其他支付方式（如有）：__________________五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实告知既往病史，导致乙方在医疗服务过程中出现误诊、误治等不良后果，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、赔偿第三方的费用、乙方的名誉损失等。2.若甲方未按照约定时间支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权暂停为甲方提供后续医疗服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为甲方提供符合医疗行业标准的专业医疗服务，导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.若乙方违反保密义务，未经甲方书面同意向第三方披露甲方的病情及相关医疗信息，乙方应向甲方支付违约金[具体金额]，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。如因乙方披露信息导致甲方社会评价降低等精神损害，乙方还应承担相应的精神损害赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次医疗服务结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：____