车祸出院医疗协议书模板

车祸出院医疗协议书模板甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________地址：__________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：__________________地址：______________________联系电话：________________法定代表人：____________________鉴于甲方因车祸受伤在乙方处接受治疗，现已达到出院条件，双方经友好协商，就甲方出院后的相关事宜达成如下协议：一、协议背景甲方于[具体日期]因车祸受伤被送至乙方医院进行救治。乙方对甲方进行了全面的检查、诊断和治疗，目前甲方病情已稳定，符合出院标准。二、出院相关情况说明1.出院诊断：主要诊断：[详细列出主要诊断名称]其他诊断：[如有其他诊断，依次列出]2.出院医嘱：休息建议：[建议休息的时长及注意事项]护理要求：[如需要护理，说明护理级别、时长及注意事项]饮食建议：[饮食方面的注意事项，如清淡饮食、营养均衡等]康复建议：[包括康复训练的方式、频率、注意事项等]复诊安排：[明确复诊时间、地点及复诊项目]三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自身病情及治疗情况。有权要求乙方提供出院后的康复指导和建议。2.义务按照乙方出院医嘱，按时进行休息、护理、饮食调整及康复训练。按照约定时间前往乙方处复诊，如实向乙方反馈自身恢复情况。支付因本次车祸治疗产生的医疗费用及相关费用（如有）。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照出院医嘱进行后续康复和护理。有权要求甲方按时支付医疗费用及相关费用（如有）。2.义务为甲方提供详细、准确的出院诊断证明及出院医嘱。在甲方复诊时，对其进行必要的检查和诊断，提供专业的康复指导和建议。对甲方的个人信息及病情严格保密，不得泄露给无关第三方。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细：甲方在乙方医院治疗期间产生的医疗费用共计人民币[x]元，具体费用明细如下：住院费：[x]元检查费：[x]元治疗费：[x]元药费：[x]元其他费用（如有）：[x]元2.支付方式：甲方应在出院前一次性结清上述医疗费用。若甲方因特殊原因无法一次性结清，经乙方同意后，可采用[具体支付方式，如分期付款，明确每期支付金额及支付时间]。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照乙方出院医嘱进行休息、护理、饮食调整及康复训练，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方不承担由此产生的任何责任，且甲方应自行承担相关费用。若甲方未按照约定时间前往乙方处复诊，乙方有权暂停为甲方提供后续康复指导和建议，由此造成的一切后果由甲方自行承担。若甲方逾期支付医疗费用及相关费用（如有），每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权采取法律手段追讨欠款，并要求甲方承担因追讨欠款产生的一切费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定为甲方提供详细、准确的出院诊断证明及出院医嘱，或未在甲方复诊时提供必要的检查和诊断、专业的康复指导和建议，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方泄露甲方的个人信息及病情，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，并向甲方赔礼道歉。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年