特殊疾病安全协议书

特殊疾病安全协议书甲方：姓名：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方：名称：__________________法定代表人：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有特殊疾病，需要乙方提供相应的医疗服务或支持，为了明确双方的权利义务，保障甲方在接受相关服务过程中的安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、合同双方身份及标的物或服务具体描述1.甲方身份：甲方为患有[具体特殊疾病名称]的患者，其因自身疾病需要在乙方处接受相关的医疗服务或支持，以维护身体健康、缓解病情或进行康复治疗等。2.乙方身份：乙方为具备提供与甲方所患特殊疾病相关医疗服务资质的医疗机构（或其他提供相应服务的机构，具体根据实际情况填写），拥有专业的医疗设备、技术人员及完善的服务体系，能够为甲方提供相应的诊断、治疗、护理、康复指导等服务。3.标的物或服务具体描述医疗服务内容：乙方为甲方提供针对其特殊疾病的全面医疗服务，包括但不限于定期的病情诊断检查（如[列举相关检查项目]）、个性化的治疗方案制定与实施（如[说明具体治疗手段]）、日常护理（包括[详细描述护理要点]）、康复训练指导（如[阐述康复训练的项目及方式]）等。服务时间：自本协议生效之日起，为期[X]个月/年，具体服务起始日期为[开始日期]，结束日期为[结束日期]。在服务期内，乙方应按照约定的时间和方式为甲方提供服务。如有特殊情况需要调整服务时间，双方应提前[X]天协商一致并签订书面补充协议。服务地点：乙方提供服务的地点为[详细地址]，甲方应按照约定前往该地点接受服务。如因特殊原因需要变更服务地点，乙方应提前评估并确保新地点具备提供相应服务的条件，并与甲方协商一致后进行变更。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供的与特殊疾病治疗相关的医疗服务内容、流程、收费标准等信息，乙方应如实向甲方进行详细说明。有权要求乙方按照本协议约定的服务内容、标准和时间为其提供服务，若乙方未履行或不当履行服务义务，甲方有权要求乙方采取补救措施或承担相应的违约责任。在接受服务过程中，如对乙方的医疗行为、服务质量等存在疑问或不满意之处，有权向乙方提出询问、建议或投诉，乙方应及时给予答复和处理。根据自身病情及身体状况，在充分了解相关医疗信息和风险的前提下，有权自主决定是否接受乙方提供的各项医疗服务及治疗方案，但甲方的决定应不违反法律法规及本协议的约定。2.义务向乙方如实告知自身特殊疾病的病史、症状、过敏史、用药情况等详细信息，以及目前身体的真实状况，不得隐瞒或虚报重要病情信息，否则因甲方隐瞒信息导致乙方在提供服务过程中出现误诊、误治等情况，乙方不承担相应责任，由此给甲方造成的损失由甲方自行承担。按照本协议约定的时间和方式前往乙方指定地点接受服务，积极配合乙方的医疗工作，遵守乙方的各项规章制度和治疗要求，如按时服药、接受治疗、参加康复训练等。按照本协议约定的收费标准和支付方式，及时足额向乙方支付服务费用。如甲方逾期支付费用，应按照逾期金额的[X%]向乙方支付违约金，逾期超过[X]天的，乙方有权暂停服务直至甲方支付费用及违约金。在接受服务期间，如自身病情出现变化或有任何不适症状，应及时告知乙方医护人员，以便乙方及时调整治疗方案。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与病情相关的信息，以便准确诊断和制定治疗方案。若甲方未如实提供信息，乙方有权在合理范围内调整服务方案，但应及时告知甲方调整的原因和内容。根据甲方的病情及身体状况，有权制定合理的医疗服务计划和治疗方案，并要求甲方配合实施。如甲方拒绝配合，乙方有权暂停相关服务，并视情况追究甲方的违约责任。按照本协议约定的收费标准向甲方收取服务费用，如甲方逾期未支付费用，乙方有权采取上述相应的催款措施。在为甲方提供服务过程中，如因甲方病情特殊或出现不可预见、不可避免的医疗风险等情况，乙方有权根据专业判断调整服务内容、方式或终止部分服务，但应提前告知甲方调整或终止服务的原因及对甲方可能产生的影响，并采取必要的补救措施以降低风险。2.义务按照国家法律法规及医疗卫生行业的相关规范和标准，为甲方提供专业、安全、有效的医疗服务，确保服务质量达到行业平均水平以上。乙方应配备具备相应资质和经验的医护人员为甲方服务，医护人员应严格遵守职业道德和操作规范，保障甲方的医疗安全。对甲方的病情信息严格保密，不得泄露甲方的隐私。未经甲方书面同意，乙方及其工作人员不得向任何第三方披露甲方的病情、治疗情况等信息，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。在为甲方提供服务前，应向甲方详细说明服务内容、流程、风险、预后等情况，确保甲方充分了解并同意接受相关服务。如因乙方未履行告知义务导致甲方误解或遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。定期对甲方的病情进行评估和跟踪，根据评估结果及时调整治疗方案，确保治疗效果。如甲方病情出现紧急情况，乙方应立即采取相应的急救措施，并及时通知甲方家属或相关联系人。建立健全服务质量监督机制，接受甲方及社会公众的监督。对于甲方提出的合理意见和建议，应认真对待并及时改进服务。三、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和方式接受服务，每逾期一天，应按照服务费用总额的[X‰]向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生服务的费用及相应违约金，同时甲方应承担因违约给乙方造成的其他损失。若甲方未如实告知病情信息，导致乙方误诊、误治或因甲方不配合治疗方案而影响治疗效果的，甲方应自行承担由此产生的一切后果，乙方不承担任何责任。如因甲方违约行为给乙方造成损失的，甲方应予以赔偿。若甲方未按照本协议约定支付服务费用，除应按照上述规定支付违约金外，还应补足所欠费用。经乙方多次催款仍拒不支付的，乙方有权通过法律途径追讨欠款，并要求甲方承担乙方为追款所支付的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的服务内容、标准和时间为甲方提供服务，乙方应采取积极有效的补救措施，尽量减少对甲方治疗的影响。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应按照损失金额进行赔偿。每逾期一天，乙方应按照服务费用总额的[X‰]向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的服务费用，同时乙方应承担甲方因另行寻求治疗所产生的合理费用（包括但不限于交通、住宿、新治疗机构的服务费用等）。若乙方泄露甲方的病情信息，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方应采取措施消除不良影响，并向甲方赔礼道歉。若乙方因医疗过错导致甲方人身损害或其他严重后果的，乙方应按照国家法律法规及相关医疗纠纷处理规定承担相应的赔偿责任。乙方应积极配合甲方处理纠纷，采取合理措施减轻甲方的损失。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议附件为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。附件包括但不限于乙方的服务内容清单、收费标准明细、