申请医疗救助协议书

申请医疗救助协议书甲方（救助方）：名称：[救助方具体名称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（受助方）：姓名：[受助方姓名]性别：[受助方性别]年龄：[受助方年龄]身份证号码：[身份证号]家庭地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因患有[具体疾病名称]，面临高额医疗费用支出，导致家庭经济困难，难以承担全部医疗费用。甲方为了帮助乙方缓解医疗费用压力，根据国家相关医疗救助政策，经双方协商一致，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗救助范围甲方为乙方提供的医疗救助涵盖乙方因[具体疾病名称]所产生的符合国家医保政策范围内的住院医疗费用、门诊特殊病种医疗费用以及必要的药品费用等。具体救助项目以国家和地方相关医疗救助政策规定为准。2.救助方式甲方将根据乙方的实际医疗费用支出情况以及家庭经济状况评估结果，按照一定比例给予乙方救助金。救助金将直接支付给乙方就医的医疗机构，用于冲抵乙方应承担的医疗费用部分。3.服务内容甲方负责审核乙方提交的医疗救助申请材料，按照规定流程进行审批，并及时将审批结果通知乙方。同时，甲方将协助乙方办理与医疗救助相关的手续，解答乙方在申请和享受医疗救助过程中遇到的问题。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实、完整、有效的申请材料，包括但不限于身份证、户口本、诊断证明、病历、医疗费用清单、医保报销凭证等，以便对乙方的医疗救助申请进行审核。有权根据国家和地方医疗救助政策以及乙方的实际情况，对乙方的医疗救助申请进行审批，决定是否给予救助以及救助的金额和方式。有权对乙方的医疗费用支出情况进行监督检查，如发现乙方存在虚报、冒领等骗取医疗救助金的行为，有权追回已发放的救助金，并依法追究乙方的法律责任。2.义务按照国家和地方相关医疗救助政策规定，及时、足额地向乙方就医的医疗机构支付医疗救助金，确保乙方能够顺利享受医疗救助待遇。对乙方提交的申请材料和个人信息严格保密，不得泄露给任何第三方，保障乙方的隐私安全。定期对医疗救助工作进行总结和评估，不断完善救助流程和管理机制，提高医疗救助工作的效率和质量。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定，向甲方申请医疗救助，并获得甲方的审核和审批结果。有权在符合国家医保政策和本协议规定的情况下，享受甲方提供的医疗救助待遇，减轻医疗费用负担。有权对甲方的医疗救助工作进行监督，如发现甲方存在违规操作或不合理拒绝救助等情况，有权向相关部门投诉和反映。2.义务如实向甲方提供个人及家庭经济状况信息，包括但不限于收入、财产、家庭成员情况等，并保证所提供信息的真实性和完整性。如因乙方提供虚假信息导致甲方错误审批或救助金发放失误，乙方应承担相应的法律责任。按照国家医保政策规定和医疗机构的要求，及时就医并支付应由个人承担的医疗费用部分。在申请医疗救助过程中，积极配合甲方提供所需的各种材料和证明，按照甲方要求的时间和程序办理相关手续。接受甲方对其医疗费用支出情况的监督检查，如实提供相关资料和信息。如乙方就医的医疗机构或治疗项目发生变更，应及时通知甲方，并说明变更原因。在享受医疗救助待遇期间，如乙方家庭经济状况发生变化，可能影响其继续享受医疗救助的，应及时向甲方报告，并配合甲方进行重新评估。三、违约条款（一）甲方违约1.若甲方未按照本协议约定及时、足额地向乙方就医的医疗机构支付医疗救助金，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付的救助金及违约金。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方的个人信息和申请材料，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方的实际损失确定，但最低不低于[X]元。（二）乙方违约1.若乙方提供虚假申请材料或隐瞒家庭经济状况，骗取医疗救助金的，甲方有权追回已发放的全部救助金，并要求乙方按照骗取金额的[X]倍支付违约金。同时，乙方应承担相应的法律责任，甲方有权将乙方的违约行为通报给相关部门。2.若乙方未按照国家医保政策规定和医疗机构要求及时就医，导致医疗费用无法正常结算或影响医疗救助申请审核的，责任由乙方自行承担。3.若乙方未按照本协议约定接受甲方的监督检查，或拒绝提供相关资料和信息的，甲方有权暂停或取消对乙方的医疗救助待遇。四、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。若双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗救助申请审批结束且救助金支付完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__________________签订日期：______年____月____日以上是一份申请医疗救助协议书的范例，在