社区家庭病床协议书

社区家庭病床协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方因[患者病情简述]需要在家庭环境中接受医疗服务，甲方具备提供社区家庭病床服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供社区家庭病床服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）服务内容1.根据乙方的病情及身体状况，甲方安排专业医护人员定期到乙方家中进行诊疗服务，包括但不限于测量生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸等）、体格检查、病情观察、护理指导、康复训练指导等。2.根据乙方病情需要，为乙方进行必要的治疗操作，如注射、换药、导尿、灌肠等（具体治疗项目根据乙方实际病情确定）。3.为乙方提供疾病预防、保健知识的宣传和教育，指导乙方正确用药、合理饮食、适当运动等。4.根据乙方病情变化及治疗需要，及时调整治疗方案，并与乙方或其家属沟通说明。5.协助乙方及其家属处理在医疗过程中遇到的问题和困难，提供必要的心理支持和安慰。（二）服务要求1.甲方应按照国家相关医疗规范和标准提供服务，确保服务质量和安全。2.甲方安排的医护人员应具备相应的专业资质和丰富的临床经验，严格遵守职业道德和医疗操作规程。3.甲方应提前与乙方沟通服务时间和内容，确保服务的及时性和连续性。如因特殊情况需要调整服务时间，应提前通知乙方。4.甲方应为乙方建立详细的医疗档案，记录乙方的病情变化、治疗过程、用药情况等信息，并妥善保管。二、服务期限本协议服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。服务期限届满前，双方如无异议，则本协议自动延续[延续期限]。如需终止协议，双方应提前[通知期限]书面通知对方。三、费用及支付方式（一）费用标准1.甲方为乙方提供社区家庭病床服务的费用按照以下标准收取：诊疗服务费：每次[X]元，根据实际服务次数计算。治疗费用：根据乙方实际接受的治疗项目，按照国家规定的收费标准收取。药品费用：乙方使用的药品费用按照药品实际价格结算。2.以上费用包含医护人员上门服务费用、诊疗费用、治疗费用、药品费用等，但不包括乙方因病情需要到医疗机构进行特殊检查、检验、住院治疗等产生的额外费用。（二）支付方式1.乙方应在每月[支付日期]前向甲方支付上月的服务费用。2.乙方可以选择以下支付方式：现金支付：乙方在甲方指定地点以现金形式支付服务费用。银行转账：乙方将服务费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。根据乙方的病情及身体状况，有权合理调整治疗方案和服务内容。在乙方不配合治疗或违反本协议约定的情况下，有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已发生的服务费用。2.义务按照本协议约定的服务内容和要求，为乙方提供优质、安全、有效的社区家庭病床服务。定期对乙方进行回访，了解乙方的病情变化和服务满意度，不断改进服务质量。保守乙方的隐私和个人信息，不得向第三方泄露乙方的病情、治疗情况等信息，但法律法规另有规定或乙方书面同意的除外。如因甲方原因导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供服务。对甲方提供的服务不满意时，有权向甲方提出意见和建议，要求甲方改进服务。在乙方经济困难等特殊情况下，有权申请医疗费用减免或优惠政策（如有）。2.义务按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。积极配合甲方的治疗和护理工作，如实向甲方告知乙方的病情、病史、过敏史等信息。为甲方的医护人员提供必要的工作条件和协助，确保服务顺利进行。如乙方的病情发生变化或出现其他紧急情况，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应的措施。不得擅自更改甲方制定的治疗方案和服务内容，不得要求甲方医护人员进行违反医疗规范和操作规程的行为。妥善保管甲方提供的医疗档案和相关资料，不得遗失或损坏。如因乙方原因导致档案或资料遗失或损坏，乙方应承担相应的责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、服务要求或服务期限提供服务，甲方应承担违约责任，退还乙方已支付的相应服务费用，并按照已支付费用的[X%]向乙方支付违约金。2.若甲方的医护人员因故意或重大过失导致乙方受到损害，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（具体赔偿金额根据实际损失确定）。3.若甲方泄露乙方的隐私和个人信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X‰]向甲方支付违约金。逾期超过[逾期期限]日的，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。2.若乙方不配合甲方的治疗和护理工作，或擅自更改治疗方案和服务内容，导致乙方病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任。3.若乙方遗失或损坏甲方提供的医疗档案和相关资料，乙方应承担补办或赔偿的费用，费用标准按照甲方实际发生的成本计算。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协