根尖囊肿手术协议书

根尖囊肿手术协议书甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方患有根尖囊肿，需要进行手术治疗，乙方具备提供该手术的医疗资质和专业能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方的根尖囊肿手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：根尖囊肿摘除术2.手术内容：乙方通过专业的医疗技术和设备，对甲方根尖部位的囊肿进行切除，以达到治疗疾病、缓解症状、恢复口腔正常生理功能的目的。手术过程中，乙方将采取必要的措施确保手术的安全和顺利进行，包括但不限于对手术区域进行消毒、麻醉，准确切除囊肿组织，并对创口进行妥善处理等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术的必要性、风险、预期效果、替代治疗方案等，乙方应向甲方提供充分的信息并进行必要的解释说明。有权选择是否接受手术以及决定手术的时间、方式等，但需在充分了解相关信息的基础上做出理性决策。在手术过程中，若因乙方的过错导致甲方人身受到损害，甲方有权依法要求乙方承担相应的赔偿责任。2.义务向乙方如实告知自己的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息，如因故意隐瞒或不实告知导致手术出现不良后果，甲方应自行承担相应责任。按照乙方的要求进行术前检查，包括但不限于血液检查、影像学检查等，确保身体状况符合手术条件。若甲方拒绝进行必要的检查或检查结果显示不适合手术，乙方有权拒绝为甲方实施手术。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。积极配合乙方的治疗和护理工作，遵守医院的规章制度，如按时服药、定期复查等。在手术同意书上签字，表明已充分了解手术的相关情况并自愿接受手术。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，并对甲方的病情进行诊断和评估，以确定是否适合进行手术以及制定合理的手术方案。有权按照国家规定的收费标准收取手术费用及相关医疗费用。在手术过程中，若因甲方的原因导致手术出现意外情况或不良后果，乙方有权根据实际情况采取必要的救治措施，并要求甲方承担相应的责任。2.义务具备实施根尖囊肿手术所需的合法资质和专业技术人员，确保手术在安全、有效的前提下进行。向甲方详细说明手术的相关情况，包括手术的必要性、风险、预期效果、替代治疗方案等，确保甲方在充分知情的情况下做出决策。制定详细的手术方案，并在手术前告知甲方，征求甲方的意见。手术方案应根据甲方的具体病情和身体状况进行个性化设计，以提高手术的成功率和安全性。安排经验丰富、技术熟练的医护人员组成手术团队，严格遵守医疗规范和操作规程，确保手术的质量和安全。在手术过程中，密切关注甲方的生命体征和病情变化，及时采取有效的治疗措施。对手术所需的医疗器械、设备等进行严格的消毒和质量检测，确保其安全可靠。术后为甲方提供必要的护理和康复指导，告知甲方注意事项，如饮食、口腔卫生等，促进甲方的术后恢复。妥善保管甲方的病历资料等医疗信息，不得泄露甲方的隐私。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次根尖囊肿手术的总费用为人民币______元（大写：______元整）。该费用包括手术费、麻醉费、药品费、检查费、治疗费、护理费、住院费等与手术相关的一切费用，但不包括可能出现的特殊情况或并发症的额外费用。2.支付方式：甲方应在签署本协议后的______个工作日内，向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）；在手术前______个工作日内，支付剩余的手术费用，即人民币______元（大写：______元整）。乙方在收到甲方支付的费用后，应向甲方出具合法有效的收费凭证。四、手术风险及并发症1.手术风险任何手术都存在一定的风险，根尖囊肿手术也不例外。尽管乙方将尽最大努力确保手术的安全和成功，但仍可能出现以下风险：麻醉风险：包括麻醉药物过敏、呼吸抑制、心跳骤停等，严重时可能危及生命。出血风险：手术过程中可能出现出血情况，若出血较多，可能需要进行输血或再次手术止血。感染风险：术后创口可能发生感染，导致局部红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能引发全身感染。损伤周围组织风险：手术可能会损伤周围的神经、血管、牙齿等组织，导致相应的功能障碍，如面部麻木、牙齿松动等。囊肿复发风险：尽管手术切除了囊肿，但仍有一定的复发可能性。2.并发症：除上述手术风险外，还可能出现以下并发症：干槽症：表现为拔牙创口疼痛、口臭、牙槽窝空虚等，需要进行相应的治疗。下唇麻木：因手术损伤下牙槽神经导致，可能为暂时性或永久性麻木。上颌窦穿孔：若囊肿与上颌窦关系密切，手术中可能导致上颌窦穿孔，引起上颌窦炎等并发症。乙方在手术前已向甲方详细说明上述手术风险及并发症，甲方对此表示充分理解，并愿意承担相应的风险。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方在乙方暂停手术______日后仍未支付相关费用，乙方有权解除本协议，并要求甲方赔偿因此给乙方造成的损失。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，如未按照医疗规范进行手术、未妥善保管甲方的病历资料等，导致甲方人身受到损害或其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等。乙方应按照法律法规的规定和本协议的约定，及时、足额地向甲方支付赔偿金。3.若因不可抗力等不可预见、不可避免、不可克服的原因导致一方无法履行本协议的，该方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商决定是否继续履行本协议或采取其他补救措施。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中若发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致