临床技能操作规范方案

临床技能操作标准

气管插管术

［适应证］:各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压

给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术

中及抢救新生儿窒息等。

［禁忌证］:明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

［用品］:麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接收、牙垫、导管管芯、吸痰

管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

［方法］:

1、患者仰卧，头垫高10cm,后仰。术者右三拇、食、中指拨开上、下唇，

提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉

镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌妁边

缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会

厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而

进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气

管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml）,使导管与气管壁密闭，便于辅助

呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

［本卷须知］:

1、插管前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、

性别、年龄，嘱患者排尿；检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅

昏迷，咽喉反响灵敏，应行咽喉部外表麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门

显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助亍声门显露，或利用导管管芯将

导管弯成“L〃形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻

腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性

心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时.必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s,

必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚

结痂，影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病

情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2-3h放气1次。

胸腔穿刺术

［适应症］:胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致

呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒病症减轻仍有较多积液者；脓胸、

脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液

需胸腔内注入药物者。

［禁忌症］:病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对

麻醉药过敏。

［用品］:胸腔穿刺包一件，内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小

镶子、止血钳、5nli注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试

管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）

［方法］:

1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患

者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在尾胛下角线7-9肋间，或腋中线

第5-6肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。

3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助翻开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、

铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。

4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指

与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过

壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用

止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。

5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。

［本卷须知］:

1、术前经卧位胸部X线、超声波和（或）CT检查、B超定位。应向患者家

属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿,

以消除其顾虑，取得配合。

2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的

神经和血管。

3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的

者抽液50-200ml,以减压为目的者，第一次不超过800ml,以后每次不超过

1200mlo

4、穿刺中患者应防止咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生

连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反响，应即停顿

抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注史1：1000肾上腺素0.3-0.5ml。

5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液

注入。

6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液

量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

腹腔穿刺术

［适应证］:诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。

治疗方面：缓解压迫病症，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。

［禁忌证］:疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。

［用品］:清洁盘，腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，

无菌试管4-6只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本）。备好

急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。

［方法］:

1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带,

腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取测卧位。

2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线)，或脐与骼前上棘联线的外

1/3处(通常选择左侧)。

3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。

用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管

中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，

不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搀、呼吸等。如发生晕厥、休克,

应停顿放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理.

5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布

固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔

有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。

6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进展穿刺抽液。选择穿刺部

位同前，无需腹带。

［注意点］:

1、操作前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、

性别、年龄，嘱患者排尿。

2、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丧失等严

重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过3000ml,但

有腹水浓缩回输设备者不在此限。

3、腹水为血性者于取得标本后，应停顿抽吸或放液。

4、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12ho

骨髓穿刺术

［适应证］:各类血液病的诊断(血友病等禁忌)，败血症，或某些传染病需

行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓转

移者。

［用品］:清洁盘，骨髓穿刺包，干净玻片6-8张，推片1张，细菌培养盘

(按需要准备)。

［方法］:

1.髓前上棘穿刺术

(1)患者仰卧，以骸前上棘后上的一段较宽靛缘为穿刺点，局部常规消毒后铺

洞巾，局部麻醉应达骨膜。

(2)术者左手拇指及食指分别在靛前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针(固定

钮固定在1.5-2.0cm处)，垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

(3J刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml枯燥注射器，抽取骨髓

约0.2ml作涂片检查；如做培养，宜取2-3mL

(4)术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。

2.骼后上棘穿刺术

(1)患者仰卧，器后上棘一般均突出于臀部之上，麟骨的两侧；或取骼骨上缘

下6-8cm与脊柱旁开2-4cm之交点为穿刺点。

(2)穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾衾。

3.胸骨柄穿刺术

(1)患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露

胸骨上切迹。

(2)术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将

皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达

胸骨柄上缘骨板之正中，深度约IT.5cm。

4.脊椎棘突穿刺术

(1)患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮

肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。

5.胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)

(1)患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm1或胫骨

上中1/3交界处)之前内侧面胫骨为穿刺点。

(2)左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。

［注意点］:

1、术前向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、性别、

年龄，嘱患者排尿，以取得配合。

2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥,

切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。

3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停顿

抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓

培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺时.要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑猊或

刺穿胸骨柄后壁皮质。

腰椎穿刺术

［适应证］：

1、诊断方面①需采取脑脊液进展常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检

查，协助诊断者；②测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；③做脑或脊液造

影检查。

2、治疗方面①腰麻；②鞘内注射药物；③颅内压过低患者椎管内注射生理

盐水。

［禁忌证］:颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；

穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。

［用品］:清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支；注射用药(按需要准备)；

无菌试管、酒精灯、火柴。

［方法］:

1、患者侧卧硬板末上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双

膝向腹部屈曲。

2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点(两侧器崎连线和脊棘线交点为第3腰椎

间隙)。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。

3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜

面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进，穿过黄

韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。

5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到

一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压

力为0.9-1.7kPa（80—180mmH20o

6、移去测压管，收集脑脊液2-5ml,分别送检常规、生化、免疫学检查、

必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。

7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出

穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。

［注意点］:

1、操作前，向患者家属说明目的意义，签协议书，核对患者床号、姓名、

性别、年龄，嘱患者排尿.

2、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需

做必要的检查，如颅脑CT、MRT扫描等。

3、不安、躁动和不能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进展，幼儿和精

神紧张患者应妥为扶持。

4、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注20%甘露

醇250ml,以减轻脑