根管治疗失败协议书

根管治疗失败协议书甲方（患者）：姓名：__________________性别：______年龄：______身份证号：______________________________联系地址：____________________________联系电话：____________________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：______________________地址：____________________________联系电话：____________________________鉴于甲方在乙方处接受根管治疗，现因根管治疗失败，双方经友好协商，就相关事宜达成如下协议：一、治疗情况说明1.治疗过程甲方于______年______月______日开始在乙方处接受根管治疗，乙方按照医疗规范对甲方患牙进行了根管预备、消毒、充填等一系列操作。具体治疗步骤如下：第一步，根管预备：乙方使用专业器械对甲方患牙的根管进行清理和成形，以消除根管内的感染物质，并为后续的充填创造良好的根管形态。第二步，根管消毒：在根管预备完成后，乙方采用合适的消毒药物对根管进行消毒，以杀灭残留的细菌和微生物。第三步，根管充填：经过根管预备和消毒后，乙方使用专用的根管充填材料对根管进行充填，以封闭根管系统，防止细菌再次侵入。2.治疗预期效果乙方告知甲方，根管治疗的预期效果是消除患牙的疼痛，保存患牙，恢复患牙的咀嚼功能，并防止根尖周疾病的进一步发展。二、治疗失败情况1.症状持续或复发根管治疗后，甲方仍持续感到患牙疼痛，疼痛程度为______（具体描述疼痛程度，如轻度、中度、重度），且疼痛症状未随时间推移而缓解，甚至出现加重的情况。2.检查结果经乙方进一步检查，发现患牙存在以下问题：根管充填不完善，存在超填或欠填的情况。超填表现为根管充填材料超出根尖孔，可能刺激根尖周组织；欠填则导致根管内仍有感染物质残留，容易引发根尖周炎症。根尖周出现病变，如根尖周炎，表现为根尖周骨质破坏、牙周膜增宽等。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解根管治疗的详细过程、治疗效果及可能出现的风险。有权要求乙方对治疗失败的原因进行合理解释，并提供相应的解决方案。在乙方未能按照本协议约定履行义务时，有权要求乙方承担违约责任，赔偿因治疗失败给甲方造成的损失。2.义务如实向乙方告知自身的健康状况、药物过敏史等与治疗相关的信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求配合进行各项检查和治疗，遵守医疗机构的规章制度。按照本协议约定支付相关费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方支付根管治疗及后续相关治疗的合理费用。在对甲方的治疗过程中，有权根据甲方的具体情况调整治疗方案，但应提前告知甲方并取得甲方同意。2.义务严格按照医疗规范和操作流程为甲方提供根管治疗服务，确保治疗质量。治疗过程中如发现甲方的病情发生变化或出现可能影响治疗效果的情况，应及时告知甲方，并采取相应的措施。对根管治疗失败的原因进行详细分析和记录，向甲方提供书面的解释和说明。根据本协议约定，承担因治疗失败给甲方造成的相应损失。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付相关费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停对甲方的治疗，并要求甲方支付已产生的全部费用及违约金。2.若甲方违反乙方的规章制度或不配合治疗，导致治疗效果受到影响或出现其他不良后果，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担由此产生的额外费用或赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照医疗规范和操作流程为甲方提供根管治疗服务，导致治疗失败，乙方应承担以下责任：免费为甲方重新进行根管治疗或采取其他合理的补救措施，直至治疗成功。赔偿甲方因根管治疗失败而遭受的直接经济损失，包括但不限于医疗费、误工费、交通费等。直接经济损失的计算应提供相应的票据和证明材料。若因治疗失败给甲方造成精神损害的，乙方应按照相关法律法规的规定给予甲方精神损害赔偿。精神损害赔偿的具体金额将根据甲方的精神损害程度、乙方的过错程度等因素综合确定，但最低不低于人民币______元。2.若乙方未按照本协议约定向甲方提供治疗失败的原因解释和解决方案，应向甲方支付违约金人民币______元，并在接到甲方要求后的______日内提供详细的解释和可行的解决方案。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年______月______日乙方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）