广医口腔种牙协议书

广医口腔种牙协议书甲方（医疗机构）：名称：广州医科大学附属口腔医院法定代表人：[具体姓名]地址：[医院详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[身份证号码]地址：[患者联系地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有种植牙的医疗需求，甲方具备提供种植牙相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方进行种植牙事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述种植牙项目详情1.种植体品牌及型号：乙方选择甲方提供的[具体种植体品牌]种植体，型号为[具体型号]。该种植体具有良好的生物相容性和稳定性，经过严格的质量检测，符合国家相关标准。2.种植数量：乙方计划在口腔内[具体种植部位]进行[X]颗种植牙的植入手术。3.治疗方案：甲方将为乙方制定个性化的种植牙治疗方案，包括术前检查、种植体植入手术、术后修复等一系列医疗服务。术前检查将包括口腔全景片、CT扫描等，以确定乙方口腔的具体情况，为种植手术提供准确的诊断依据。种植体植入手术将由甲方专业的口腔外科医生进行操作，确保手术的安全性和成功率。术后修复将根据乙方的口腔情况和个人需求，制作合适的牙冠，恢复牙齿的外观和功能。医疗服务内容1.术前评估：甲方在为乙方进行种植牙手术前，将对乙方的口腔健康状况、全身健康状况等进行全面评估。评估内容包括口腔卫生情况、牙槽骨质量、牙周组织状况、血常规、凝血功能、传染病筛查等项目。通过术前评估，确保乙方身体状况适合进行种植牙手术，并为手术制定最佳方案。2.种植体植入手术：甲方将使用先进的医疗设备和技术，为乙方进行种植体植入手术。手术过程中将严格遵循无菌操作原则，确保手术的安全性和成功率。术后，甲方将为乙方提供必要的术后护理指导，包括口腔清洁、饮食注意事项等。3.牙冠修复：在种植体植入成功并愈合后，甲方将根据乙方的口腔情况和个人需求，为乙方制作合适的牙冠。牙冠材料将选用符合国家质量标准的烤瓷牙或全瓷牙，确保牙冠的美观性和功能性。牙冠修复过程中将进行多次试戴和调整，以确保牙冠与种植体及周围牙齿的适配性良好。4.术后随访：甲方将为乙方提供术后随访服务，定期对乙方的种植牙情况进行检查和评估。随访内容包括种植体的稳定性、牙冠的使用情况、口腔卫生状况等。通过术后随访，及时发现并处理可能出现的问题，确保乙方种植牙的长期效果。二、双方权利义务甲方权利义务1.权利有权按照本协议约定收取乙方的医疗费用。在乙方未按照协议约定支付费用或违反协议其他条款时，有权暂停或终止相关医疗服务。根据乙方的口腔情况和身体状况，有权决定是否为乙方进行种植牙手术及采取何种治疗方案。2.义务向乙方提供真实、准确、完整的种植牙相关信息，包括种植体品牌、型号、治疗方案、风险、费用等。按照国家法律法规和医疗规范，为乙方提供安全、有效的种植牙医疗服务。安排具备相应资质和经验的医生和护士为乙方进行治疗，确保医疗服务质量。保护乙方的隐私，不得泄露乙方的个人信息和医疗情况。在术后为乙方提供必要的护理指导和随访服务，及时处理乙方在种植牙过程中出现的问题。乙方权利义务1.权利有权了解种植牙的相关信息，包括种植体品牌、型号、治疗方案、风险、费用等，并要求甲方进行详细解释。有权选择符合国家质量标准的种植体品牌和型号。在接受甲方医疗服务过程中，有权要求甲方提供安全、有效的治疗，并对治疗过程进行监督。对甲方提供的医疗服务不满意时，有权向甲方提出意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的口腔健康状况、全身健康状况、过敏史等信息，配合甲方进行术前评估。按照本协议约定及时支付医疗费用。严格按照甲方的术后护理指导进行口腔护理，保持口腔清洁，避免食用过硬、过黏的食物，遵守饮食注意事项。按照甲方安排的时间进行术前检查、手术、术后复查等各项医疗服务，如有特殊情况需要更改时间，应提前通知甲方。尊重甲方的医疗人员，不得干扰医疗工作的正常进行。三、费用及支付方式费用明细1.种植体费用：乙方选择的[具体种植体品牌]种植体，每颗价格为[X]元，共计[X]颗种植体，种植体费用总计[X]元。2.手术费用：种植体植入手术费用为每颗[X]元，共计[X]颗种植体，手术费用总计[X]元。3.牙冠费用：牙冠材料选用[烤瓷牙/全瓷牙]，每颗价格为[X]元，共计[X]颗牙冠，牙冠费用总计[X]元。4.术前检查费用：包括口腔全景片、CT扫描等术前检查项目，费用总计[X]元。5.术后随访费用：术后随访服务费用总计[X]元。以上各项费用总计[X]元（大写：[大写金额]）。支付方式乙方应在签订本协议后的[X]个工作日内，向甲方支付定金[X]元（大写：[大写金额]）。在甲方为乙方安排种植体植入手术前，乙方应支付剩余费用的[X]%，即[X]元（大写：[大写金额]）。在种植体植入成功并完成牙冠修复后，乙方应支付剩余全部费用，即[X]元（大写：[大写金额]）。甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方开具正规的医疗收费票据。四、违约责任甲方违约责任1.若甲方未按照国家法律法规和医疗规范为乙方提供安全、有效的种植牙医疗服务，导致乙方身体受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。2.若甲方未按照协议约定的时间和质量为乙方提供医疗服务，如延误手术时间、牙冠制作不符合要求等，甲方应采取积极措施予以补救，并根据乙方受到的损失情况，给予适当的经济赔偿。3.若甲方泄露乙方的个人信息和医疗情况，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的法律责任，包括消除影响、赔偿损失等。乙方违约责任1.若乙方未如实向甲方告知自己的口腔健康状况、全身健康状况、过敏史等信息，导致甲方在不知情的情况下为乙方进行种植牙手术，引发医疗风险或不良后果的，乙方应承担全部责任。2.若乙方未按照本协议约定及时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止相关医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。3.若乙方未按照甲方的术后护理指导进行口腔护理，导致种植牙出现问题或影响种植效果的，乙方应自行承担责任，并积极配合甲方进行修复或治疗，所需费用由乙方自行承担。4.若乙方违反协议约定，干扰甲方医疗工作的正常进行，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份