患者外出免责协议书

患者外出免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其监护人）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方作为患者在甲方医疗机构接受治疗期间，可能存在需要外出的情况，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方外出事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方在甲方医疗机构接受[具体治疗项目]的治疗，治疗周期预计为[X]天。在治疗期间，乙方可能因特殊原因需要暂时离开医疗机构外出。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方外出的原因、时间、去向等信息，以确保乙方的安全及治疗的连续性。如乙方外出可能影响治疗效果或存在安全风险，甲方有权提出合理的建议和限制。2.义务向乙方或其监护人充分告知乙方外出可能存在的风险，包括但不限于病情变化、意外事故、延误治疗等，并在乙方外出前进行必要的风险提示。在乙方外出期间，保持与乙方或其监护人的联系，以便及时了解乙方情况并提供必要的医疗指导。（二）乙方权利义务1.权利在符合甲方规定的情况下，有权按照自身需求申请外出。有权要求甲方对其外出期间的病情给予必要的关注和指导。2.义务如实向甲方告知外出的原因、时间、去向等信息，并确保提供的信息真实、准确。严格遵守甲方关于外出的相关规定和要求，包括但不限于外出时间限制、请假流程等。外出期间应注意自身安全，避免从事可能对自身病情不利或存在安全隐患的活动。如因自身原因导致病情加重、发生意外事故等，应自行承担相应责任。按照甲方要求及时返回医疗机构继续接受治疗，不得无故延误。三、外出申请与审批1.乙方如需外出，应提前[X]小时向甲方提出书面申请，申请内容包括外出原因、时间、去向等。2.甲方在收到乙方申请后，应在[X]小时内进行审批。如审批通过，甲方应向乙方或其监护人出具外出许可证明，并告知乙方外出期间的注意事项；如审批不通过，甲方应向乙方说明理由。四、外出期间的责任承担1.乙方在外出期间应自行承担因外出而产生的一切风险和责任。包括但不限于交通意外、人身伤害、财产损失等。2.如乙方外出期间病情出现变化或突发紧急情况，乙方或其监护人应立即通知甲方，并及时采取必要的救治措施。因乙方未能及时通知甲方或自行处理不当导致病情延误或加重的，乙方应承担全部责任。3.乙方外出期间，甲方仅提供必要的远程医疗指导，但不承担乙方在外出期间的实际医疗费用及其他相关费用。五、违约责任1.若乙方违反本协议约定，未经甲方批准擅自外出或未按规定时间返回医疗机构，甲方有权视情节轻重给予警告、限制外出等处理措施。如因乙方违约行为导致甲方遭受损失的（包括但不限于医疗纠纷赔偿、声誉损害等），乙方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方违反本协议约定，未履行相应的告知、指导等义务，导致乙方在外出期间发生不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次治疗结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：______