放弃工伤索赔协议书

放弃工伤索赔协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就乙方放弃工伤索赔相关事宜达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作过程中，因____________________（详细描述工伤发生的具体情形）导致受伤。受伤后，乙方被送往____________________医院进行治疗，经诊断为____________________（详细列出受伤部位及诊断结果）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、完整的资料和信息，以便甲方了解事故详情。在本协议签订后，对于乙方因工伤事故所产生的任何后续问题或纠纷，甲方不承担除本协议约定之外的其他任何责任。2.义务及时为乙方安排救治，并垫付乙方因工伤事故产生的必要医疗费用（具体费用明细以医院出具的票据为准）。按照国家法律法规及甲方内部规定，为乙方申报工伤认定（若乙方配合提供所需材料），并在工伤认定过程中给予必要的协助。在乙方停工留薪期内，按照不低于当地最低工资标准的____%向乙方支付工资福利待遇（停工留薪期的确定以劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论为准）。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照法律法规及本协议约定履行相关义务，包括但不限于支付工资福利待遇、垫付医疗费用等。在工伤认定、劳动能力鉴定等过程中，有权要求甲方提供必要的协助。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及相关情况，配合甲方进行工伤认定申报及劳动能力鉴定等工作，提供所需的全部真实材料。按照医院的治疗方案积极配合治疗，遵守医嘱，不得擅自中断治疗或拒绝治疗。在本协议签订后，承诺不再就本次工伤事故向甲方提出任何形式的工伤索赔要求，包括但不限于要求甲方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资差额、护理费、营养费、后续治疗费等一切与工伤相关的费用。三、工伤认定及劳动能力鉴定1.甲方应在乙方受伤之日起____日内，按照国家法律法规及当地劳动保障行政部门的要求，为乙方申报工伤认定。乙方应积极配合甲方提供申报所需的各种材料，如因乙方原因导致工伤认定申请逾期提交或申报材料不全而影响工伤认定结果的，乙方自行承担相应后果。2.若乙方的工伤被认定为工伤，甲方应在劳动能力鉴定结论作出后____日内，将鉴定结论告知乙方。乙方对鉴定结论有异议的，应在收到鉴定结论之日起____日内向省级劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，所需费用由乙方自行承担。若再次鉴定结论维持原鉴定结论，乙方应承担两次鉴定的全部费用，并不得因此而向甲方提出额外的索赔要求。3.乙方承诺，无论工伤认定及劳动能力鉴定结果如何，均不会就本次工伤事故以任何理由向甲方主张超出本协议约定范围的权利。四、费用支付及结算1.甲方已垫付乙方因工伤事故产生的医疗费用共计人民币____元（大写：____________________元整）。乙方确认收到上述款项，并对甲方垫付费用的明细及金额无异议。2.在乙方停工留薪期内，甲方已按照约定向乙方支付工资福利待遇共计人民币____元（大写：____________________元整）。乙方确认收到上述款项，并对甲方支付工资福利待遇的金额及支付情况无异议。3.双方同意，在本协议签订后，乙方与甲方就本次工伤事故所涉及的所有费用（包括但不限于医疗费用、工资福利待遇、工伤赔偿等）已全部结清，双方互不拖欠。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，如未及时垫付医疗费用、未按时支付工资福利待遇等，应按照未履行金额的____%向乙方支付违约金。乙方有权要求甲方继续履行义务，并赔偿因此给乙方造成的损失。若甲方的违约行为给乙方造成的损失超过违约金金额的，甲方应补足差额部分。2.若乙方违反本协议约定，向甲方提出任何形式的工伤索赔要求，乙方应向甲方返还甲方已垫付的全部费用，并按照甲方已垫付费用及已支付工资福利待遇总额的____%向甲方支付违约金。同时，乙方应承担甲方因处理乙方索赔事宜而产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。甲方有权从乙方应得的工资、奖金或其他款项中扣除上述违约金及费用，不足部分乙方应另行支付。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议附件包括：（1）乙方工伤事故相关的医疗诊断证明、病历、费用清单等资料复印件；（2）甲方垫付医疗费用的票据复印件；（3）甲方支付乙方工资福利待遇的明细清单。上述附件为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__