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文档简介

整形美容手术协议书甲方(医疗机构):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系方式:________________乙方(患者):姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号码:________________地址:____________________联系方式:________________鉴于乙方有进行整形美容手术的需求,甲方具备开展相关手术的资质和能力,经双方友好协商,依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就乙方在甲方处进行整形美容手术事宜达成如下协议:一、手术项目及内容1.手术名称:____________________2.手术部位:____________________3.手术预期效果:乙方期望通过本次手术达到____________________的效果。甲方应向乙方充分说明手术可能实现的效果,但该预期效果仅为参考,实际效果可能因个体差异等因素有所不同。4.手术具体操作:甲方将按照医学专业标准和规范,运用适当的技术和方法为乙方实施上述手术。手术过程中,甲方应尽合理谨慎的注意义务,确保手术操作的安全性和有效性。二、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取手术费用。在手术前,有权对乙方进行必要的身体检查和病史询问,以确定乙方是否适合进行手术。如乙方隐瞒或未如实告知重要病史等相关信息,甲方有权拒绝为乙方实施手术或采取相应的防范措施,由此产生的后果由乙方自行承担。2.义务甲方应具备开展本协议约定整形美容手术的合法资质,并向乙方出示相关证明文件。术前应向乙方详细说明手术的必要性、手术方式、手术风险、术后注意事项等内容,确保乙方充分理解并同意手术方案。甲方提供的说明内容应真实、准确、完整,不得隐瞒或夸大手术效果及风险。安排具备相应资质和经验的专业医务人员为乙方实施手术。手术过程中,应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,确保手术操作的质量和安全。术后应为乙方提供必要的护理指导和康复建议,并按照约定对乙方进行随访,及时了解乙方术后恢复情况,解答乙方的疑问。对乙方的个人信息和病历资料负有保密义务,未经乙方书面同意,不得向任何第三方披露。(二)乙方权利与义务1.权利有权了解手术的相关信息,包括但不限于手术方案、手术风险、术后效果等,并要求甲方作出详细解释。在充分了解手术情况后,有权自主决定是否接受手术及选择具体的手术方案。有权要求甲方按照本协议约定提供相应的医疗服务。2.义务乙方应如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息。如因乙方隐瞒或不实告知导致手术出现不良后果,乙方应承担全部责任。按照本协议约定按时支付手术费用及相关费用。严格遵守甲方的术前、术后注意事项和医嘱,配合甲方进行手术及术后康复。如因乙方不遵守医嘱导致手术效果不佳或出现并发症等后果,乙方应自行承担责任。在手术过程中,应积极配合甲方医务人员的操作,如有任何不适或疑问应及时告知甲方。三、手术费用及支付方式1.手术总费用:人民币______元(大写______元整)。该费用包含手术费、麻醉费、药品费、医疗器械费、护理费、住院费(如有)等与本次手术直接相关的所有费用,但不包括可能因乙方个人原因产生的额外费用,如特殊药品、特殊护理等费用。2.支付方式乙方应在签署本协议之日向甲方支付手术定金人民币______元(大写______元整)。剩余手术费用人民币______元(大写______元整),乙方应在手术前______天支付给甲方。3.费用调整:如因手术过程中出现特殊情况,需要增加手术项目或使用额外的医疗器械、药品等,导致手术费用增加,甲方应提前告知乙方,并经乙方书面同意后,乙方应按照调整后的费用支付。四、手术风险及并发症1.手术风险整形美容手术尽管在现代医学技术条件下具有较高的成功率,但仍存在一定风险,包括但不限于出血、感染、麻醉意外、过敏反应、术后效果不理想、瘢痕形成、器官功能损伤等。甲方已在术前向乙方详细说明手术风险,乙方对此表示充分理解并自愿承担相应风险。2.并发症术后可能出现各种并发症,如伤口愈合不良、局部肿胀、疼痛、色素沉着、皮肤坏死等。对于可能出现的并发症,甲方将在术后给予乙方必要的治疗和护理指导,但不承担因并发症导致的一切后果。如乙方出现并发症,应及时就医,并按照甲方的建议进行治疗。由此产生的费用由乙方自行承担,但因甲方手术操作失误导致的并发症除外。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务,如未提供合格的医疗服务、未妥善保管乙方个人信息等,导致乙方人身损害或其他损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金(如构成残疾)、死亡赔偿金(如导致死亡)等直接损失以及精神损害抚慰金。如甲方违反保密义务,向第三方披露乙方个人信息或病历资料,甲方应向乙方支付违约金人民币______元(大写______元整),并承担因此给乙方造成的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付手术费用,每逾期一天,应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______天的,甲方有权解除本协议,并要求乙方支付已发生的手术费用及违约金,同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。如乙方违反术前、术后注意事项和医嘱,不配合甲方的治疗和康复指导,导致手术效果不佳或出现并发症等后果,乙方应自行承担全部责任,甲方不承担任何赔偿责任。乙方还应按照本协议约定支付剩余手术费用。乙方如擅自变更手术方案或要求甲方进行未经约定的手术项目,甲方有权拒绝,并要求乙方按照原协议履行。如乙方因此给甲方造成损失的,乙方应予以赔偿。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,双方可另行协商并签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不

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