幼儿特殊病史协议书

幼儿特殊病史协议书甲方（幼儿监护人）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构名称）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方的幼儿（以下简称"幼儿"）具有特殊病史，为了确保幼儿在接受医疗服务过程中的安全与有效治疗，甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就幼儿特殊病史的告知、医疗服务的提供以及双方的权利义务等事宜达成如下协议：一、合同双方身份及标的物或服务具体描述1.甲方身份：甲方系幼儿的监护人，对幼儿的健康状况及医疗事宜具有法定的监护权和决策权。2.乙方身份：乙方系依法设立并具备相应医疗资质的医疗机构，能够为幼儿提供专业的医疗服务。3.标的物或服务具体描述：乙方将为甲方的幼儿提供包括但不限于疾病诊断、治疗、护理、康复指导等在内的全方位医疗服务。乙方应充分了解幼儿的特殊病史情况，并根据该特殊病史制定个性化的医疗方案，以确保医疗服务的安全性和有效性。二、甲方的权利义务（一）权利1.有权要求乙方对幼儿的特殊病史严格保密，不得向任何无关第三方泄露。2.有权了解乙方针对幼儿特殊病史所制定的医疗方案及治疗进展情况。3.在乙方的医疗服务过程中，如认为乙方的医疗行为可能对幼儿造成损害或存在其他不合理情况时，有权提出质疑并要求乙方作出解释。（二）义务1.向乙方如实、详细地告知幼儿的特殊病史情况，包括但不限于疾病名称、发病时间、治疗过程、目前症状、过敏史、家族病史等所有与幼儿健康相关的重要信息。如因甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致乙方在医疗过程中出现误诊、误治等情况，甲方应承担全部法律责任。2.按照乙方的要求，配合乙方进行各项必要的检查、检验及治疗措施。在幼儿接受治疗期间，按时接送幼儿就医，并确保幼儿遵守医院的各项规章制度。3.按照本协议及乙方的收费标准，按时支付医疗费用。如逾期支付，应按照国家相关规定支付逾期利息。三、乙方的权利义务（一）权利1.有权要求甲方如实提供幼儿的特殊病史信息，并有权对甲方提供信息的真实性进行核实。2.根据甲方提供的幼儿特殊病史情况，制定合理、科学的医疗方案，并要求甲方配合实施。3.在医疗服务过程中，如甲方的行为可能影响医疗效果或对幼儿造成不利影响时，有权要求甲方予以纠正。（二）义务1.对甲方提供的幼儿特殊病史信息予以严格保密，采取必要的保密措施，防止信息泄露。如因乙方原因导致信息泄露，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。2.组建专业的医疗团队，对幼儿进行全面、细致的检查和诊断，根据幼儿的特殊病史及身体状况制定个性化的治疗方案，并确保该方案符合医疗规范和幼儿的实际需求。3.在医疗服务过程中，密切关注幼儿的病情变化，及时调整治疗方案。如遇紧急情况或疑难病症，应及时组织专家会诊，并将相关情况告知甲方。4.为甲方及幼儿提供必要的医疗指导和健康教育，帮助甲方了解幼儿的病情及护理要点，提高甲方对幼儿健康的管理能力。5.按照国家相关法律法规及医疗行业规范，合理收取医疗费用，并向甲方提供详细的费用清单。四、医疗服务的具体内容及流程（一）预约挂号甲方应提前与乙方联系，根据幼儿的病情及特殊病史情况预约合适的专家号或普通门诊号。乙方应根据甲方提供的信息，为甲方提供准确的挂号指导，并告知甲方就诊时间、地点及注意事项。（二）就诊1.甲方应按照预约时间带领幼儿准时就诊。就诊时，甲方应向乙方医生如实、详细地告知幼儿的特殊病史情况，以便医生全面了解幼儿的病情，做出准确的诊断。2.乙方医生在接诊幼儿后，应认真查阅甲方提供的特殊病史资料，并对幼儿进行全面的体格检查、必要的实验室检查及影像学检查等。根据检查结果，结合幼儿的特殊病史，制定个性化的治疗方案，并向甲方详细解释治疗方案的内容、目的、风险及预后等情况。3.如乙方医生认为幼儿的病情需要进一步会诊或转院治疗，应及时与甲方沟通，并提供相关的建议和指导。甲方应积极配合乙方的安排，确保幼儿能够得到及时、有效的治疗。（三）治疗1.乙方应按照制定的治疗方案，为幼儿提供规范、有效的治疗服务。在治疗过程中，密切观察幼儿的病情变化，及时调整治疗措施，确保治疗效果。2.对于需要住院治疗的幼儿，乙方应安排专人负责护理，并向甲方及幼儿提供必要的生活照顾和心理支持。同时，乙方应定期向甲方通报幼儿的病情及治疗进展情况。3.治疗结束后，乙方应向甲方提供详细的出院小结或门诊病历，记录幼儿的诊断结果、治疗过程、用药情况及康复建议等信息。甲方应妥善保管上述资料，以便日后复诊及查阅。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实告知幼儿特殊病史，导致乙方误诊、误治，甲方应承担因此给乙方及幼儿造成的全部损失，包括但不限于医疗费用、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。2.如甲方未按照乙方要求配合进行检查、检验及治疗措施，或者未按时支付医疗费用，乙方有权暂停对幼儿的医疗服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。同时，甲方应按照未支付费用金额的[X]%向乙方支付违约金。3.甲方违反本协议约定，泄露幼儿特殊病史信息给乙方造成损失的，应承担全部赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未对甲方提供的幼儿特殊病史信息予以保密，导致信息泄露，乙方应向甲方支付违约金[X]元，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。2.乙方未按照医疗规范和本协议约定为幼儿提供医疗服务，导致幼儿病情加重或出现其他损害后果的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于退还已收取的全部医疗费用，并按照医疗费用总额的[X]%向甲方支付赔偿金。3.乙方违反本协议约定，擅自更改治疗方案或未及时调整治疗措施，给幼儿造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至幼儿本次疾病治疗结束且双方权利义务履行完毕