患者带药回家协议书

患者带药回家协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身病情需要，经与甲方协商一致，甲方同意乙方带药回家自行使用。为明确双方权利义务，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方达成如下协议：一、带药情况说明（一）药品名称及用途1.乙方所带药品名称为：____________________，该药品主要用于治疗乙方的____________________疾病。2.药品的功效及作用原理：____________________（二）药品规格及数量1.药品规格为：____________________2.带药数量为：____________________（三）药品使用方法及疗程1.使用方法：____________________，具体操作步骤为____________________2.预计使用疗程：自____年__月__日起至____年__月__日止，共____天。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自身病情、过敏史、用药史等相关信息。有权对乙方带药回家后的用药情况进行跟踪了解，如发现乙方用药不当或出现异常情况，有权要求乙方及时反馈并采取相应措施。2.义务向乙方详细说明所带药品的名称、用途、用法用量、注意事项、不良反应等信息，确保乙方清楚了解用药知识。根据乙方病情及医疗需要，合理确定带药种类、数量及使用疗程，并向乙方提供书面的用药指导意见。对乙方带药回家可能出现的风险进行充分告知，包括但不限于病情变化、药物不良反应、延误治疗等风险，并提供相应的应对建议。在乙方带药期间，保持与乙方的沟通畅通，解答乙方关于用药的疑问，必要时可根据乙方情况调整用药方案。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供详细的用药指导及相关医疗咨询服务。在按照甲方指导用药过程中，如出现任何疑问或不适，有权随时向甲方咨询反馈。2.义务如实向甲方告知自身病情、过敏史、用药史等相关信息，不得隐瞒或虚报。严格按照甲方提供的用药指导意见使用药品，包括用法用量、用药时间、用药疗程等，不得擅自更改。妥善保管所带药品，按照药品说明书要求的储存条件进行存放，防止药品变质、失效。在带药期间，密切关注自身病情变化，如出现病情加重、药物不良反应或其他异常情况，应立即停止用药，并及时前往甲方或其他正规医疗机构就诊，同时告知甲方相关情况。按照甲方要求定期反馈用药情况，如用药后的症状改善情况、有无不适反应等。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未向乙方详细说明所带药品的相关信息，导致乙方因用药不当造成损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若甲方违反协议约定，不合理确定带药种类、数量及使用疗程，给乙方造成不良后果的，甲方应负责采取补救措施，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知自身病情、过敏史、用药史等相关信息，导致甲方用药指导失误，造成乙方损害的，乙方应自行承担相应后果。2.若乙方擅自更改用药方法、用量或疗程，导致出现不良后果的，乙方应承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方未妥善保管药品，导致药品变质、失效，影响治疗效果的，乙方应自行承担责任，且不得要求甲方重新提供药品。4.若乙方未按照甲方要求定期反馈用药情况，导致甲方无法及时了解乙方病情变化及用药效果，延误治疗时机的，乙方应承担相应责任。四、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议一经签订，双方应严格履行。如有特殊情况需要变更或解除协议的，需经双方协商一致，并签订书面协议。2.在协议履行期间，如遇法律法规、政策调整等不可抗力因素，导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明文件，协商解决善后事宜。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期至乙方所带药品使用完毕或双方另行协商解除协议之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：____