幼儿事故索赔协议书

幼儿事故索赔协议书甲方（索赔方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（责任方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于[幼儿姓名]（以下简称"幼儿"）在[事故发生时间]于[事故发生地点]发生了[具体事故情况]事故，导致幼儿身体受到伤害，现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就幼儿事故索赔事宜达成如下协议：一、事故经过及原因1.事故经过：[详细描述事故发生的具体过程，包括事故发生的时间、地点、经过、幼儿当时的行为等情况]2.事故原因：经双方确认及相关调查，本次事故是由于[明确事故发生的原因，例如乙方的疏忽、设施设备故障等]导致。二、损害情况1.身体伤害：幼儿因本次事故造成了[具体身体伤害部位及情况，如头部擦伤、手臂骨折等]，经[医疗机构名称]诊断及治疗，目前幼儿的身体状况为[说明当前恢复情况或仍需后续治疗的情况]。2.医疗费用：截至本协议签订之日，幼儿因本次事故已产生的医疗费用共计人民币[X]元，该费用已由甲方垫付。具体费用明细如下：[列出各项医疗费用的名称、金额及对应的医疗机构收费凭证编号等信息]3.其他损失：除医疗费用外，本次事故还给甲方及幼儿造成了其他损失，包括但不限于[列举其他可能的损失，如护理费用、交通费用、幼儿因伤耽误的学习时间导致的学习进度影响等，并简要说明损失情况]。三、索赔金额及支付方式1.索赔金额：综合考虑幼儿的身体伤害情况、医疗费用支出、其他损失以及后续可能产生的费用等因素，双方经协商一致，确定乙方应向甲方支付的索赔金额为人民币[X]元。此金额包含但不限于幼儿的医疗费用、护理费用、交通费用、营养费用、精神损害抚慰金以及因本次事故给甲方及幼儿造成的其他全部损失。2.支付方式：乙方应按照以下方式向甲方支付索赔金额：支付时间：本协议签订之日起[X]个工作日内，乙方向甲方支付索赔金额的[X]%，即人民币[X]元；在幼儿完成[后续关键治疗阶段或复查结果显示恢复良好等约定条件]后的[X]个工作日内，乙方向甲方支付剩余的索赔金额，即人民币[X]元。支付账户：甲方指定以下银行账户为收款账户：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付索赔金额。有权要求乙方对本次事故进行合理说明，并提供相关协助，以便甲方处理与事故相关的事宜。2.义务如实向乙方陈述幼儿事故的经过及损害情况，提供真实、有效的相关证据材料，包括但不限于医疗诊断证明、病历、费用清单、交通票据等。在收到乙方支付的索赔金额后，向乙方出具收款凭证。积极配合乙方处理与本次事故相关的保险理赔等事宜，提供必要的协助。按照医疗机构的建议和要求，妥善照顾幼儿，积极促进幼儿身体康复。在幼儿康复期间，如因甲方故意或重大过失导致幼儿病情加重或产生其他不利后果，甲方应自行承担相应责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供与本次事故及索赔相关的真实、准确的信息和证据材料。对甲方提出的索赔金额及相关损失情况有异议时，有权要求甲方进行合理说明，并可通过协商或法律途径解决争议。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付索赔金额。承担因本次事故给幼儿造成损害而应承担的法律责任，包括但不限于接受相关部门的调查、配合甲方处理后续事宜等。不得干扰甲方及幼儿的正常生活和学习，不得对甲方及幼儿进行威胁、恐吓或其他侵害行为。否则，甲方有权追究乙方的法律责任，并要求乙方承担因此给甲方及幼儿造成的全部损失。五、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付索赔金额，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部索赔金额及违约金，同时乙方还应承担甲方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。2.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关信息或证据材料，或者故意干扰乙方处理与本次事故相关的事宜，导致乙方遭受损失的，甲方应向乙方赔偿因此造成的全部损失。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方基于本次事故的权利义务即告终止，但本协议中关于保密条款