特殊人群抗栓药物的正确选择和管理

特殊人群抗栓药物正确选择和管理01特殊人群抗血小板药物的选择和管理02特殊人群抗凝药物的选择和管理主要内容特殊人群抗血小板药物的选择和管理PCI

术后合并出血抗血小板药物选择出血类型临床指征0

型

1型2

型3

型

3a型3b型3c型4型5

型5a型

5b型无出血无需立即干预的出血，患者无需因此就医或住院，包

括出血后未经咨询医生而自行停药等情况任何明显的、有立即干预征象的出血(如出血量多于

根据临床情况估算的出血量，包括仅在影像学中发现

的出血),尚达不到以下3~5型标准，但符合以下至少1项者：(1)需要内科、非手术干预；(2)需住院或

提升治疗级别；(3)需要进行评估明显出血且血红蛋白下降30～<50g/L;需输血的明

显出血明显出血县血红蛋白下降≥50gL;心脏压塞；需外

科手术干预或控制的出血(除外牙齿、鼻部、皮肤和痔

疮);需静脉应用血管活性药物的出血颅内出血(除外微量脑出血、脑梗死后出血性转化，包括椎管内出血);经户检、影像学检查、腰椎穿刺证实

的亚型；损害视力的出血冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的出血：(1)围术期48h内颅内出血；(2)胸骨切开术关胸后为控制出血而再次手术；(3)48h内输入≥1000

ml全血或浓

缩红细胞；(4)24h内胸管引流≥2L致死性出血未经尸检或影像学检查证实的临床可疑的致死性出血

经尸检或影像学检查证实的确切的致死性出血ACS院内30d大出血发生率为3.0%-8.3%直接PCI的STEMI患者围术期BARC分型≥3型

的出血发生率为6.4%BARC

出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高注：小出血：BARC分型1-2型的出血大出血：BARC

分型≥3型的出血PCI术后出血分型《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》表1出血学术研究会(BARC)出血分型[4]PCI术后出血部位与穿刺部位出血相比，非穿刺部位相关出血所占的比率较高，且以消化道出血为主：注：近年来，随着经桡动脉径路操作的广泛应用、血小板糖蛋白(GP)IIb/Ia抑制剂(GPI)的限制性应用以及比伐芦定用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率并无明显变化，在STEMI患者中甚至还有升高的趋势穿刺及操作相关的出血占42

.

1%PCI

术

后

患

者

：非穿刺部位出血占57

.9%:泌尿生殖道出血占5.0%

其他出血占23.0%消化道出血占16.6%腹膜后出血占13.3%《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》○PCI术后大出血可增高短期与长期死亡率○

穿刺部位围术期死亡风险增加1.7倍○非穿刺部位出血围术期死亡风险增加4.0倍：

胃肠道出血使死亡风险增加3倍腹膜后出血使死亡风险增加6倍颅内出血使死亡风险增加23倍●大出血(包括脑出血)可能直接导致死亡，出血后停用抗栓药物也可能导致血栓事件乃至死亡。●

围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素。低血压休克

停用抗血小板药物

贫血

输血缺血

支架内血栓形成

炎症死亡PCI术后出血的危害大出血《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》

《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》图

1

大出血增加死亡率的机制院内出血风险3.1%4.5%8.6%11.9%19.5%《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》ACS患者PCI术前出血风险评估-CRUSADE评分得分危险因素得分10

女性

8

8

症状中有充血性心力衰竭的征象7

5

糖尿病史

6

1

既往外周血管疾病史或卒中史

6

35红细胞压积

得分<31%

931%～33.99%734%～36.99%

337%～39.99%2>40%

0肌酐清除率(mL/min)≤1515～3031～6061～9091~120>120心率(次/分)≤7071～8081～9091～100

101～110

111~120≥121收缩压(mmHg)≤9091～100101～120121～180181～200≥201风险极低危低危

中危高危极高危分值<2021-3031-4041-50>51得分013681011得分3935281770PCI出血并发症-预防所有患者PCI术前均应评估出血风险(I,C),建议用CRUSADE评分评估出血风

险

；建议采用桡动脉路径(I,A);对出血风险高的患者(如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等),围

术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量监测ACT

(激活全血凝固时间),以避免过度抗凝。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》0102030405出血的预防措施包括PCI消化道出血PCI术后胃肠道出血死亡风险增加3倍，◆

PCI术后消化道出血为主，占非穿刺部位出血占28.7%(16.6%比57.9%)◆

PCI术后出院自发性出血人群中

，消化道出血约占77.2%消化道出血不仅影响患者预后而且降低其治疗依从性，因此该类患者的抗血小板治疗应充分权衡获益与风险。《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》Association

of

spontaneous

bleeding

and

myocardial

infarction

with

long-term

mortalityafter

percutaneous

coronaryintervention[].J

AmColl

Cardiol,2015服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯

吡格雷，重度出血需停用P2Y₁2

抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》(2018年)无需停用DAPT如血红蛋白下降>3g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱，可考虑首先停用阿司匹林。可停用所抗血小板药物。双联抗血小板治疗消化道出血的治疗DAPT

期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡

出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。原

则停药时机特

殊轻度出血：明显出血：危及生命的活动性出血：PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI,必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d

后可恢复使用抗血小板药物：(1)血流动力学稳定；(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；(3)BUN

不继续升高；(4)肠鸣音不活跃；(5)便潜血转阴(非必需条件)。双联抗血小板治疗消化道出血恢复抗栓治疗时机病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，

一般3～5d后恢复氯吡格雷，5-7d

后恢复阿司匹林。抗栓恢复治疗时

机

：抗栓恢复治疗时机

：《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》(2018年)胃肠出血风险较高者应使用PPI

预防消化道出血，疗程：建议在DAPT基础上合用PPI(

3-6个月),

6个月后可考虑继续或间断服用。《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》具有高危消化道出血风险的ACS

患者(包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS

等),推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI

1～3个月。既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS

患者，应联合应用PPI

3~6

个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。注

：ACS

抗栓治疗胃肠出血风险较高者的定义：(1)胃肠道溃疡或出血病史；(2)长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或泼尼松(糖皮质激素);(3)具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)

感染或长期饮酒。应用质子泵抑制剂(PPI)

预防消化道出血《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》(2018年)《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》(2018年)以上两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后：③虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7-10

d后再考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血。如果脑出血的同时还伴有消化道出血，建议停用阿司匹林。ACS应用DAPT颅内出血的抗血小板治疗若考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，并对脑出血进行危险分层，再酌情处理：①脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险；②脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾；◆

ACS应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT,

权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2～8周后，适时恢复适《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》(2018年)度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。ACS应用DAPT颅内出血的预防ACS

合并缺血性卒中/TIA的患者建议抗血小板治疗：1

.

合并TIA的ACS患者使用P2Y₁₂

受体抑制剂建议优选替格瑞洛2.卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷

卒中发生超过1年者仍建议优选替格瑞洛既往有脑出血病史的ACS患者不建议选用替格瑞洛注：一般认为，脑出血病史时间越长，抗栓治疗可能越安全《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》要素内容意义出血程度BARC出血分型血流动力学状态、是否需要输血、血红蛋白下降程度等小出血(如BARC出血分型<3型)或经局部处理能完全控

制的出血，在严密监测的基础上无需中断抗血小板治疗出血部位穿刺部位、皮肤黏膜等消化道、颅内、腹膜后等穿刺部位和皮下出血一般无需中断抗血小板治疗出血原因穿刺、插管或压迫止血相关外伤或创伤(如拔牙、内镜检查、非心脏手术等)

溃疡或胃黏膜损伤(如药物、Hp感染等)、脑血管畸形、脑

淀粉样血管病等血液系统疾病(如凝血因子病、HIT或HITS等)明确原因对于选择止血方法、预估止血效果具有重要意义止血方法存在有效止血方法，经局部处理能完全控制

无有效止血方法或采用特定方法仍无法控制对于无有效止血方法的大出血应早期中断抗血小板治疗PCI术后出血小结表4出血相关评估的主要内容与意义注

：BARC为出血学术研究会；Hp为幽门螺杆菌；HIT

为肝素诱导的血小板减少症；HITTS为肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成综合征《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》ASCVD

合并血小板减少抗血小板药物选择血小板减少的分级血小板正常计数：

(100-300)*109/

L血小板绝对减少：血小板计数<100*109/

L血小板相对减少：血小板计数下降达到原有基线水平的30%以上重度血小板减少：血小板计数<50*10⁹/

L血小板减少《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识(2020)》在不伴肝硬化的慢性肝病患者中发生率约6%;在肝硬化患者中的发生率约78%;在妊娠期妇女中的发生率为7%-11%;大手术治疗的患者30%-60%术后出现血小板较少《中国成人血小板减少症诊疗专家共识(2020)》血小板减少症L血小板减少发生率血小板减少的临床表现血小板减少症主要临床表现：反复的皮肤黏膜出血及出血后难以止血具有出血倾向，其中以皮肤黏膜出血最为常见，尿道和胃肠道出血次之，颅

内出血则较为少见皮肤出血：

多表现为淤点、紫癜及淤斑，可发生于身体的任何部位，以四肢

远侧端多见粘膜出血：

鼻、口腔黏膜、球结膜及牙龈出血和月经过多为主。

注：也有部分患者仅有血小板减少而没有出血症状《中国成人血小板减少症诊疗专家共识(2020)》血小板减少对抗栓药物使用的影响出血风险通常与血小板计数相关，当外周血小板计数<20*109/

L

时，可并发严重的出血症状。在相同的外周血小板计数下，老年患者(>60岁)、合并有感染、凝血异常及

血小板功能异常的患者出血风险更高。《中国成人血小板减少症诊疗专家共识(2020)》血小板减少是抗栓药物治疗的高出血风险因素(高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑

制过度、贫血、低体重指数、合用OAC

等)之

一《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识2021》Consensusand

updateonthedefinitionofon-treatment

platelet

reactivity

to

adenosine

diphosphate

associatedwith

ischemia

and

bleeding[J].JAm

Coll

Cardiol,2013.血小板减少患者抗栓药物选择通常认为，平均血小板计数<50*109/L是应用抗血小板药物和抗凝治疗的临界点，但并不建议以单一的血小板计数判断能否接受抗栓治疗，而应综合判断患者的临床状况、血栓形成及出血风险等。如治疗前血小板减少至(30-40)*109/L,应尽量选择对血小板影响较小的药物，如PCI术前抗凝可选用磺达肝癸钠，术中抗凝可选择比伐芦定。在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少至<100*109/L(或者较血小板计数基础值相对下降>50%),可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识2016》1.60*109/L

<血小板计数<100*109/L:需谨慎评估DAPT的安全性。低出血风险患者可首选氯吡

格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药

(氯吡格雷或阿司匹林)治疗，避免使用替格瑞洛。2.30*109/L

<血小板计数<60*10⁹/L:建议使用单药(氯吡格雷或阿司匹林)维持治疗，避免使用

替格瑞洛。3

.血小板计数<30*10⁹/

L:建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。4.

血小板计数短期下降幅度>30*109/L:不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估

抗血小板治疗的安全性。ACS合并血小板减少症(血小板计数(100×10/L)鉴别和纠正可逆因素(包括药物因素)血小板计数(50×10³/L或活动性出血Yes

PCINo1)停用所有抗血小板药物2)禁止PCI1)DAPT

(阿司匹林+氯毗格雷)1个月，

随后氦吡格雷单药治疗2)质子泵抑制剂ACS

患者低血小板计数患者的抗血小板治疗Consensusand

updateonthedefinitionofon-treatment

platelet

reactivity

to

adenosine

diphosphate

associatedwith

ischemia

and

bleeding[J].JAm

Coll

Cardiol,2013.《急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》(2018年)血小板计数≥50×10/L

且无活动性出血1)氯吡格雷单药治疗2)质子泵抑制剂图2急性冠脉综合征合并血小板减少症减少ACS合并血小板减少症患者出血风险的策略第二代药物洗脱支架优于金属裸支架避免非甾体抗炎药DAPT限于支架植入后1个月使用质子泵抑制剂，除非有禁忌避免糖蛋白IIb/IIIa

抑制剂使用低剂量阿司匹林PCI优选桡动脉入路避免三联治疗Consensusandupdateonthedefinitionofon-treatment

platelet

reactivityto

adenosine

diphosphate

associatedwith

ischemia

and

bleeding[J].JAm

Coll

Cardiol,2013.稳定性冠心病患者低血小板计数患者的抗血小板治疗稳定性冠状动脉疾病合并血小板减少症(血小板计数<100×10⁹/L)↓鉴别和纠正可逆因素(包括药物因素)血小板计数≥50×10⁹/L且无活动性出血图3稳定性冠状动脉疾病合并血小板减少症Consensusandupdateonthedefinitionofon-treatmentplateletreactivitytoadenosinediphosphateassociatedwithischemiaandbleeding[J].JAmCollCardiol,2013.至少三种药物治疗后，仍有

症状立与患者沟通风险/获益后，可

考虑PCI支如果行PCI,DAPT

1个月，随

后使用氯吡格雷单药治疗，期间加用质子泵抑制剂。血小板计数<50×10⁹/L

或活动性出血1)停用所有抗血小板药物2)禁止PCI药物控制了症状支氯毗格雷单药治疗

+质子泵抑制剂药理作用药物镇静催眠药抗癫痫药和抗惊厥药抗精神失常药解热镇痛抗炎药钙通道阻滞剂抗心律失常药物β受体阻滞剂利尿药抗凝血药抗血小板药造血生长因子降血糖药物抗甲状腺功能亢进药物抗细菌药物抗病毒药物抗寄生虫药物抗肿瘤药物

细胞毒类药物分子靶向药物

影响免疫功能的药物地西泮、芬太尼卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠喹硫平布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林、美沙拉嗪、塞来昔布氨氯地平奎尼丁普蔡洛尔呋塞米、噻嗪类利尿剂肝素、低分子量肝素血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂(阿昔单抗、巷罗非班、依替非巴肽)、氯吡格雷

非格司亭格列齐特、甲苯磺丁脲甲疏咪唑利奈唑胺、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吐肟、万古霉素、替考拉宁、达托霉素、甲氧苄氨嘧

啶/磺胺甲噁唑、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、磺胺异噁唑、氨曲南、氯霉素更昔洛韦奎宁绝大多数，特别是吉西他滨和铂类药物(如奥沙利铂)、三氧化二砷、贝沙罗汀、他莫昔芬

利妥昔单抗、曲妥珠单抗、硼替佐米、贝伐珠单抗、瑞戈非尼、卡博替尼α-干扰素、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、金制剂、依法利珠单抗注：表中所列为血小板减少症发生率>0.1%或可诱发免疫性血小板减少的药物；血小板减少发生率参考药品说明书及https://www.drugs.com/网站数据《中国成人血小板减少症诊疗专家共识(2020)》可导致血小板计数减少的常见药物血小板阈值患者≤10*10⁹/L病情稳定的非出血患者<20*10⁹/L病情不稳定(伴有发热或感染等)的非出血患者中心静脉导管植入患者侵入性操作和手术预防性输注阈值<50*10⁹/L体外生命支持治疗(ECMO,RRT,ALSS)择期诊断性腰椎穿刺非神经轴索手术活动性出血≤80*10⁹/L拟行椎管内麻醉的患者≤100*10⁹/L拟行神经外科或眼科手术的患者心胸外科手术患者凝血指标异常，并伴随大量微血管出血血小板输注时机《中国成人血小板减少症诊疗专家共识(2020)》ASCVD

合并肝硬化抗血小板药物选择肝硬化患者血小板减少发生率★

血小板减少症在不伴肝硬化的慢性肝病患者中发生率约6%,在肝硬

化患者中的发生率约78%★约13%的肝硬化患者会有中度血小板减少(血小板计数为50-100

*10⁹/L)★血小板减少与肝脏失代偿程度间有明显的相关性，肝病越晚期，

血小板减少程度越严重★一项急诊相关血小板减少症的流行病学研究显示，在1218例血小板

计数小于150*109/L的住院患者中，最多的病因分别为肝硬化、血

液肿瘤、化疗、DIC、感染和药物介导等《中国成人血小板减少症诊疗专家共识(2020)》

UpToDate

临床顾问：肝病患者的止血障碍Bleeding

prevalence

and

transfusion

requirement

in

patients

with

thrombocytopenia

in

the

emergency

departmentJ].Clin

Chem

Lab

Med,2014肝硬化患者的疾病稳定性差异很大，轻则表现为充分代偿的肝硬化，重则表现为伴多器

官衰竭的晚期肝硬化。例如，相对于代偿期肝硬化患者，慢加急性肝衰竭患者可能有止

血功能改变《中国成人血小板减少症诊疗专家共识(2020)》《中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识(2020)》UpToDate临床顾问：肝病患者的止血障碍◆

肝病患者凝血因子的合成和翻译后修饰均可能受损，分别影响凝血因子的数量和功能慢性肝病发展至肝硬化常导致脾肿大，通过增加血小板池、加快血小板更新和清除，导致血液循环中血小板减少◆肝硬化因为高纤溶状态致血小板消耗增加。肝硬化患者可能影响出血和止血肝硬化会导致血小板减少肝硬化可能影响凝血因子肝硬化可能引起血流动力学改变和并发症(如腹水),从而影响药动学；但是，这些因素的影响根据患者特征(如肝硬化的严重程度)和具体药物而有差异肝硬化患者的白蛋白合成能力下降，并且液体潴留造成稀释，两者可能共同导致白蛋白降低。因此，与白蛋白结合力高的药物会更多地以游离形式存在于血清中，从而可

能影响这些药物的清除和毒性风险肝硬化对药物代谢的影响UpToDate临床顾问：成人肝硬化患者的药物调整概述◆

完全代偿期肝硬化患者可能耐受抗凝和抗血小板治疗，而几乎没有出血风险升高◆

在较晚期肝病或失代偿期肝硬化患者中，有时应避免使用增加出血和/或血栓形成

风险的药物，除非获益明确超过风险(如，血栓栓塞事件的急性期治疗)。①

对于有高出血风险的晚期肝硬化患者，避免预防性抗凝可能是合理的②

通常会避免对Child-Pugh(CTP)分级为C级的失代偿期肝硬化患者使用抗凝药③

对于所有肝硬化患者，我们通常避免将非甾体类抗炎药用于疼痛和/或发热的常规治疗④对于失代偿期肝硬化患者，我们通常避免使用抗血小板药，包括阿司匹林或P2Y₁2

受体阻滞(如，氯吡格雷),除非这些药物对心血管的益处超过致出血风险。⑤

我们会对所有肝硬化患者提供非处方药方面的教育，例如银杏(可能影响止血功能)肝硬化患者药物管理UpToDate临床顾问：成人肝硬化患者的药物调整概述药名代谢方式、代谢酶与排泄途径肝功能不全是否慎用/禁忌具体描述参考资料具体描述参考资料替格瑞洛主要经CYP

3A4代谢，少部分经CYP3A5代谢活性代谢物主要随胆汁排泄美康专论UpToDate说明书中-重度肝损害的患者禁用替格瑞洛临床应用中国专家共识轻度肝功能损害者无需调整剂量美康专论，EMC中度肝功能损害者慎用重度肝功能损害者禁用轻度肝功能损害不必调整剂量UpToDate重度肝功能损害禁用重度肝功能不全不建议调整剂量，

但需谨慎说明书(倍林达2020年9月2日修订重度肝功能损害禁用肝功能不全抗血小板药物管理●阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药物，对于轻度肝功能损害的患者，无需调整剂量。●

氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素

P450

酶代谢形成活性代谢物，因此，对于可能有出血倾向的中重度肝脏疾病患者，应谨慎使用氯吡格雷。●尚未在中重度肝损害患者中对替格瑞洛的使用进行研究，因此，替格瑞洛禁用于中重度肝脏损害患者。《冠心病合理用药指南第2版》药名代谢方式、代谢酶与排泄途径肝功能不全是否慎用/禁忌具体描述参考资料具体描述参考资料氢氯吡

格雷活性代谢产物主要通过CYP2C19及其他几个CYP酶(包括CYP3A4、CYP1A2和CYP2B6)的作用而生成。氯吡格雷活性代谢物的药代动力学和抗血小板作用(后

者通过体外测定血小板聚集率来衡量)随着CYP2C19基

因型的不同而有差异。说明书可能有出血倾向的中度肝脏疾病患者慎用严重肝损害者禁用说明书(波立维，

2021年9月日修订)Substrate

of

CYP2C19(major),CYP3A4(minor);

Note:AssignmentofMajor/Minorsubstratestatusbasedon

clinically

relevant

druginteraction

potential;Inhibits

BCRP/ABCG2,CYP2B6(weak),CYP2C8(moderate)排泄：尿(50%);粪便(46%)Lexicomp明显的肝损害或胆汁淤积性黄疸禁用Lexicomp活性代谢产物主要通过CYP2C19及其他几个CYP酶

(包括CYP3A4、CYP1A2和CYP2B6)的作用而生成。EMAContraindications:

Severe

hepaticimpairmentEMA:31

Dec

2021肝功能不全抗血小板药物管理药名代谢方式、代谢酶与排泄途径肝功能不全是否慎用/禁忌具体描述参考资料具体描述参考资料阿司匹林胃肠粘膜、红细胞、滑液和血液中的酯酶

水解成水杨酸盐(有活性)水杨酸盐的代谢主要通过肝结合发生；代

谢途径是饱和的主要通过尿液排泄说明书

美康专论

Lexicomp禁忌：肝功能衰竭说明书(拜耳，2020年12月31日修订)禁忌：严重肝衰竭者；慎用：肝功能不全者；特殊疾病状态：肝功能不全者患者使用本药可

加重肝脏毒性反应和出血倾向，肝功能不全和

肝硬化患者易出现肾脏不良反应，应慎用美康专论Avoiduse

in

severe

liver

disease.Lexicomp乙酰水杨酸迅速代谢为水杨酸，半衰期为

15-30分钟。水杨酸随后主要转化为甘氨

酸和葡萄糖醛酸缀合物。水杨酸的消除动

力学是剂量依赖性的，因为代谢受到肝酶

容量的限制。水杨酸及其代谢物主要通过

肾脏排出。EMAContraindications:Severehepaticimpairment.EMA:26

Aug2021阿司匹林可引起几种形式的肝损伤：高剂量时，阿司匹林可引起中度至显著的血清转氨酶升高，偶尔伴有黄疸或肝功能障碍迹象，

低剂量时，患有发热性疾病的易感儿童阿司匹林可导致雷氏综合征。

--LiverTox肝功能不全抗血小板药物管理特殊人群抗凝药物的正确选择华法林和NOACs在心脏疾病中的治疗策略口服抗凝药物的出血管理长期应用华法林的用药管理与案例分析04NOACs的药学监护0

1华法林和NOACs在心脏疾病中的治疗策略凝血机制及抗凝药物作用原理A华法林与NOACS适应症比较B合并症的药物治疗方案选择冠心病、PCI、脑卒中特殊人群中的应用老年、肝肾功能不全、极端体重适应证口服抗凝药物华法林利伐沙班艾多沙班达比加群酯静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓形成(DVT)防治√√√√肺栓塞(PE)防治√√√√择期髋关节或膝关节置换手术VTE防治×√××(欧盟

√

)房颤非瓣膜性房颤血栓防治√√√√瓣膜性房颤血栓防治×××降低心肌梗死后死亡、复发和血栓栓塞时间(如卒

中或体循环栓塞)的风险×(FDA

√)××□服抗凝药物适应证比较NOACs

禁止用于机械瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄患者的心房颤动，这些患者只能用华法林---《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》序号药品名称药品编号限制说明北京市医疗保障局1甲苯磺酸艾多沙班片42限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、

肺栓塞患者。温馨提示：瓣膜病房颤(中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后)

为栓塞的重要危险因素，具有明确的抗凝适应症，无需再进行栓塞风险评分，口服抗凝药物选择华法林。《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》说

明：1.房颤的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，

需要定期评估2.如无其他因素，单纯女性性别不得分；3.房扑的抗凝原则与房颤相同危险因素

积分充血性心衰/左心室功能障碍(C)(EF≤40%)高血压(H)

1年龄≥75岁(A)

2糖尿病(D)卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)

2血管疾病(V)(既往心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病)1

年龄65～74(A)

1性别(女性)(Sc)

1总积分

9合并症的药物治疗方案选择房颤患者需要根据卒中风险决定是否需要应用抗凝药物注：TIA=

短暂性脑缺血评分≥2分(男性)/3分(女性)

长期抗凝表

3

非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASC

积分[97]《心房颤动：目前的认识和治疗建议(2018)》11合并症的药物治疗方案选择房颤合并稳定冠心病患者抗栓方案·

根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预

防剂量的OAC单药治疗·

对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC

(如利伐沙班)基础上加用

阿司匹林75~100mg/d

(或氯吡格雷75mg/d)

。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优

于VKA>

高缺血风险：即弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：

(1)需药物治疗的

糖尿病；(2)再发心肌梗死；(3)外周动脉疾病；(4)估算的肾小球滤过率(eGFR)15~59

ml·min-1·1.73

m-2。>

高出血风险：

(1)既往有脑出血或缺血性卒中史；(2)其他颅内疾病史；(3)近期

胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血；

(4)与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；(5)肝功能不全；

(6)出血倾向或凝血障碍；

(7)高龄或体弱；(8)需透析或

eGFR<15ml·min-1·1.73m-2。《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》2020年P2Y₁₂

受体拮抗剂首选氯吡格雷；高缺血和低出血风险患者可考虑替格瑞洛；避免

使用普拉格雷高缺血风险、低出血风险患者，在12个月后考虑OAC联合SAPTPCI:

经皮冠状动脉介入治疗，DES:药物洗脱支架，OAC:口服抗凝药物，DAPT:双联抗血小板治疗，SAPT:单一抗血小板治疗，PPI:质子泵抑

制剂，NSAID:非甾体类抗炎药，NOAC:非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，VKA:维生素K

拮抗剂《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》2020年合并症的药物治疗方案选择需OAC

治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程PCI适应证术前缺血/血栓和出血风险评估血管径路(如桡动脉)

术中支架选择(如新一代)定期风险评估并密切监测术

后推荐使用PPI、避免使用NSAID距PCI时间PCI围术期1个月3个月6个月12个月>12个月默认策略三联治疗(OAC+DAPT)双联治疗至12个

月(OAC+SAPT)OAC高缺血/血栓风险

和低出血风险患者三联治疗(OAC+DAPT)三联治疗至1个月双联治疗至12个

月(OAC+SAPT)OAC或OAC+SAPT低缺血/血栓风险

或高出血风险患者三联治疗(OAC+DAPT)双联治疗至6个月(OAC+SAPT)OACOAC:

如果无禁忌证，首选NOAC,而非VKASAPT:首选P2Y₁₂

受体拮抗剂，而非阿司匹林抗栓管理ACS和/或PCI合并心房颤动患者NOAC的给药方案药物

使用剂量

减低剂量

需减低剂量的临床情况达比加群酯150mg每日2次(高血栓风险)利伐沙班

15mg每日1次阿哌沙班

5mg每日2次

艾多沙班

60mg每日1次110mg每日2次(高出血风险)

10mg每日1次

2.5mg每日2次

30mg每日1次未验证肌酐清除率30~50ml/min满足下列3项中的2项时：年龄≥80岁，体重

≤60kg或肌酐≥133μmol/L肌酐清除率15~50ml/min、体重≤60kg或合

并使用GPI注：ACS为急性冠状动脉综合征，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，GPI为血小板膜糖蛋白IIb/Ila受体拮抗剂；方案均经随机对照试验验证合并症的药物治疗方案选择冠心病合并房颤NOAC剂量《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》2020年合并症的药物治疗方案选择房颤患者卒中后的抗凝治疗取决于梗死面积大小和卒中

的严重程度目前推荐的抗凝方法是1-3-

6-12天原则缺血性脑卒中发生后是否继续使用抗凝药物缺血性卒中TIA轻度卒中

中度卒中(NHSS<8)(NHSS8~16)1天后

3

天

后

在第6天通过CT

或

MRA

排

除

出血转化CT

或

MRA1颅内出血重度卒中

(NIHSS>16)在第12天通

过

CT

或

MRA排除出血转

化未抗凝导致出血的原

因和相关危险因素不可纠正图1

缺血性及出血性脑卒中重启抗凝治疗流程图己抗凝导致出血的

原因和相关

危险因素可

纠正+++心房颤动：目前的认识和治疗建议(2018)考虑LAA

封

堵LAA:左心耳4~8周后开始

抗凝12天后开始

抗凝6

天

后

开

始

抗

凝TIA或

卒

中老年人使用华法林相关证据：一些研究已证实老年患者更容易出血，老年患者发生颅内出现的概率要大一些-----《马丁代尔药物大

典第37版》老年人华法林代谢和凝血因子合成均有所下降，从而抗凝效果会增强-----华法林说明书(Marevan,芬兰，2017.7.31修订)老年房颤患者有更高的出血风险，同时有效抗凝治疗可带来更大的获益1.NOAC

和华法林相比，降低75岁以上老年患者

的缺血性卒中和出血事件更多---《心房颤动：目前的认识和治疗建议(2018)》2.因为和华法林相比，利伐沙班和达比加群均可

明显减少颅内出血风险-----《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》剂量调整建议：>老年华法林初始剂量可适当降低，并加强监测---华法林专家共识美康华法林用药专年老体弱者、糖尿病第1-3日的华法林剂量减半---美康华法林用药专论高龄房颤患者(75岁以上)起始抗凝首选NOAC,加

强出凝血指标检测---《心房颤动：目前的认识和治疗建

议(2018)》日本房颤建议年龄>70岁的患者使用华法林建议

INR1.6-2.6---JCS2008□服抗凝药在特殊人群的应用华法林特殊人群剂量调整——老年剂量

调整建议：75岁以上老年人达比加群酯推荐剂量为110mgbid----《2014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》老年人需要评估肾功能，根据肾功能调整剂量--

--《2013年利伐沙班临床应用中国专家建议》但是用于非瓣膜性房颤成年患者，降低卒中和体循环栓塞的风险，对于低体重和高龄(>75岁)的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg

每日一次---利伐沙班说明书(拜瑞妥，2020年01月08日修订)老年人使用NOAC相关证据：RELY

研究显示，年龄在75岁以下，应用何种

剂量的达比加群酯出血风险无差异，75岁以

上老人应用达比加群酯150

mg

每日2次会导

致出血风险增加-----《75岁以上老年抗栓治疗专家

共识2017》老年人利伐沙班的半衰期(11-13

h)与年轻人(

5

-

9

h)

相比延长----

《2013年利伐沙班临床应用中国专家建议》□服抗凝药在特殊人群的应用NOAC

特殊人群剂量调整——老年□服抗凝药在特殊人群的应用□服抗凝药物特殊人群剂量调整——肾功能不全大型丹麦队列研究(N=132,372)房颤伴慢性肾病(肾功能不全)患

者提示肾功能不全显著增加卒中和出血风险JACC

(美国心脏病学会杂志)老年患者(≥65y)超过30%的

房颤患者伴发肾功能不全口服抗凝药物特殊人群剂量调整

一肾功能不全Olesen

JBet

al.NEnglJ

Med.2012;367(7):625-635□服抗凝药在特殊人群的应用华法林特殊人群剂量调整——肝肾功能不全肝功能不全

肾功能不全1.不需调整剂量，但梗阻性黄疸、肝炎和肝硬化

患者，口服抗凝剂的反应可能会显著增强，应

密切监测----

Lexicomp2.

中度肝功能损害，华法林钠效果会增强，严

重

肝功能损害及肝硬化禁用---华法林说明书((Marevan,芬兰，2017.7.31修订)3.肝功能受损初始剂量可适当降低---华法林专家

共识1.不需调整剂量，但出血风险增高需要密切监测

INR;

透析不通过

----Lexicomp2.肾功能损害及肾病综合征，血清华法林钠的游

离部分会增加---华法林说明书(

(Marevan,

芬兰，2017.7.31修订)15mg

30

mg2x2.5

mg15

ml/minDialysisFigure4Useofnon-vitaminK

antagonistoralanticoagulansaccording

to

renalfunction.*2×110mg

in

patients

at

high

risk

ofbleeding(perSmPc).#Other

dose

reduction

criteria

may

apply(weight≤60kg,concomitant

potent

P-Gp

inhibitor

therapy).2×2.5mg

only

if

at

least

two

out

ofthree

fulfilled

age≥80years,body

weight≤60kg,creatinine≥1.5mg/dL(133μmol/L).Orange

arrows

indicate

cautionary

use

(dabigatran

in

moder-ate

renal

insufficiency,FXa

inhibitors

in

severe

renal

insufficiency,edoxaban

in'supranormal'renal

function);see

text

for

detailsEdoxaban

Apixaban60

mg60

mg#2x5mg/2x2.5mg30

mg□服抗凝药在特殊人群的应用2x

150

mg20

mg

15mg*orggmm00152x12x1NOAC

肾功能不全时的剂量调整CrCI95

ml/min50

ml/min

一40

ml/min

一达

比

加

群

酯

Dablgatran利

伐

沙

班Rivaroxaban30

ml/min.Parameters1

point2

points3

pointsEncephalopathyNoGrade1-2(suppressedwithmedication)Grade

3-4(refractory/chronic)AscitesNoMild(diuretic-responsive)Moderate-severe(diuretic-refractory)Bilirubin<2mg/dL2-3mg/dL>3mg/dL<34μmoVL34-50μmoVL>50

μmoVLAlbumin>3.5g/dL28-3.5g/dL<2.8g/dL>35g/L28-35g/L<28g/dLINR<1.71.71-2.30>2.30□服抗凝药在特殊人群的应用NOAC

肝功能不全剂量调整Table8CalculationoftheChild-Turcotte-Pughscoreand

use

of

NOACsin

hepatic

insufficiencyChild-Pugh

categoryDabigatranApixabanEdoxabanRivaroxabanA(5-6

points)Nodose

reductionNodose

reductionNodose

reductionNodose

reductionB(7-9

points)Usewith

cautionUse

cautiouslyUse

cautiouslyDo

notuseC(10-15points)DonotuseDo

notuseDo

notuseDo

notuse极端体重对NOACs的影响〉肥胖会导致显著的心房重构，是房颤发作以及导管消

融术后复发的危险因素，BMI

每增加1,房颤发生率增加3%-7%,导管消融复发率增加3.1%--------《心房颤动：目前的认识和治疗议建(2018)》NOACs

受体重影响较大的是达比加群，达比加群酯

体重在50~100kg范围内没有明显差异，但体重大于

100kg

的患者相较达比加群谷浓度降低约20%,研究发现在严重肥胖(BMI≥40kg/m2)病例中，血清达比加群低导致治疗失败；极端体重(小于50kg或大

于120kg)

对利伐沙班的血浆浓度有轻微影响(小

于25%)-------《The2018EuropeanHeartRhythm

Association

PracticalGuideontheuseof

non-vitamin

K

antagonist

oralanticoagulants

in

patients

with

atrial

fibrillation》剂量调整建议〉利伐沙班：

通常无需根据体重调整剂量；对于接受长期治疗的患者，推荐体重≤50kg

的患者给

药剂量降低为15

mg

qd----《2013年利伐沙班临床应

用中国专家建议》)达比加群酯：体重小于50kg时达比加群酯需要使

用

1

1

0mgbid的剂量---《The2018

EuropeanHeart

RhythmAssociation

PracticalGuideontheuseof

non-vitamin

K

antagonist

oral

anticoagulants

in

patientswithatrialfibrillation

》)

华法林：老年人和(或)体弱患者应考虑更低的初始剂量和维持剂量一华法林美康用药专论□服抗凝药在特殊人群的应用NOACs

特殊人群剂量调整

—

—

极端体重02□服抗凝药物的出血管理指抗凝相关的鼻出血、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血牙龈出血处理：给予适度处理，无需停药，也可延迟用药指肉眼血尿、自发大片瘀斑、其他未危及生命的大出血指有生命危险，如颅内出血、严重消化道出血、腹膜后出血等导致

血流动力学不稳定的出血处理：1.中度以上出血应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道

不做初步处理(补液、保证血流动力学稳定等措施)后转诊上级医院；2.严重出血可使用抗凝药的拮抗剂：华法林拮抗剂是维生素K,

使用见华

法林的出血处理；达比加群的拮抗剂是依达赛珠；利伐沙班拮抗剂目前国

内没有上市。《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》轻微出血I中度出血I严重出血出血程度

：注

：高血压定义为收缩压>160mmHg(1mmHg=0.133

kPa);肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上限，丙氨酸氨基转移酶>3倍正常上限；肾功能异常定义

为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200

μmol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向；INR值易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间<60%;

药物为合并应用抗血小板药物或非甾类抗炎药表5HAS-BLED评分[114]临床特点计分高血压(H)1肝肾功能异常(各1分)(A)1或2脑卒中(S)1出血(B)1INR值易波动(L)1老年(如年龄>65岁)(E)工药物或嗜酒(各1分)(D)1或2最高值9分注：评分≤2分为出血低风险者评分≥3分时提示出血风险增高出血风险评估：HAS—BLED

评分系统被推荐用于房颤患者心房颤动：目前的认识和治疗建议(2018)1-导致出血的危险因素与患者相关的最重要的出血危险因素出血病史、年龄、肿瘤、肝肾功能不全、卒中、酗酒、合并用药

尤其是抗血小板药物是否监测凝血与患者是否为初始用药还是长期抗凝：因不同治疗人群而异在非瓣膜病房颤患者的前瞻性

临床研究中，华法林目标为INR2-3时严重出血的发生率为

每年1.4%～3.4%,颅内出血

的发生率为0.4%～0.8%与抗凝强度有关INR越高出血风险越高，但INR

治疗范围也可出现出血.治疗初期危险性是最高的(马丁代尔第37版)INR异常升高或出血情况需采取的措施INR>3.0~4.5(无出血并发症)适当降低华法林剂量(5%~20%)或停服1次，1~2d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR

升高的因素INR>4.5～<10.0(无出血并发症)停用华法林，肌内注射维生素K,(1.0～2.5mg),6～12h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华

法林开始治疗INR≥10.0(无出血并发症)停用华法林，肌内注射维生素K,(5mg),6～12h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子严重出血(无论INR水平如何)Vla停用华法林，肌内注射维生素K₁(5mg),输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIa,随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性注：维生素K,可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K,可能会发生过敏反应，而口服维生素K,的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝

作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K₁。当应用大剂量维生素K,后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K₁

的作用消失，患

者恢复对华法林治疗的反应---华法林抗凝治疗的中国专家共识p.5.:维生素K一般以肌肉注射为宜，因为静注过快，可致颜面潮红、出汗、胸部紧缩感及发绀，甚至可至血压下降而死亡。来源：《药物不良反应》2-INR

异常升高或出血时的处理利伐沙班出血管理◆轻度出血或局部出血：

首先应延迟或暂停给

药，行局部压迫止血。◆

严重出血：停用利伐沙班；可给予活性炭或洗

胃，减少药物吸收。进行局部压迫，根据情况

评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血

流动力学支治疗等措施。必要时可给予止血治

疗，如PCC

、FFP、重组凝血因子Vlla。◆

危及生命的出血：停用利伐沙班；如可能应手

术止血；同时给予补液、输血、血流动力学等

支持治疗，并积极给予PCC、FFP

等止血治疗《2013年利伐沙班临床应用中国专家建议》考虑急性摄入过量(尤其是2h内的摄入过量),可以考虑使用活性炭来减少任何NOAC

的吸收---

《2018年欧洲房颤患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药》rFVla:

重组活化Vla因子，PCC:凝血酶原复合物图

1达比加群酯治疗中出血的应对措施《2014达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议》达比加群酶治疗患者发生出血轻度出血

中度至重度出血

致

命

性

出

血对症治疗物理压迫止血外科治疗补液和血管活性药物治疗血液制品输注口服活性炭(如果距达比加群酯服用

的时间<2h)血液透析延后给予下一剂药物，

或适时停药考虑给予rFVla或PCC

活性炭滤过03长期应用华法林的用药管理与案例分析华法林药代动力学具

华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物●

吸收迅速而完全，生物利用度高达100%(>90%)●

血浆蛋白结合率高：98%-99%,可进入胎盘，但不排入乳汁●起效慢：24h内出现抗凝效果，2-7d

抗凝作用达峰值，2-4w

达到抗凝目标，停药后药效维持3-6d

(起始与肝素或低分子肝素重叠使用的原因之一)●经肝CYP2C9(S-华

法

林

)及CYP1A

及CYP3A4(R-

华法林)代谢，代谢产物经肾

脏排泄。t₁/2

约为37小时(S型18-35h,R型20-70h),半衰期长，用药后185h

(7.7天)达血药浓度稳态。美康华法林用药专论(2020.3.13)华法林说明书(Marevan,芬兰，2017.7.31修订)心房颤动基层诊疗指南(2019年)缺

点

：治疗窗窄剂量变异性大

(CYP2C9和VKORC1基因多态性、先天抵抗、凝血因子基因突变)>与其他药物及食物相互作用需要实验室监测(药物、饮食、各种疾病状均可影响药代)优点：抗凝效果明显非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示：华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%,且在卒中一级与二级预防中获益幅度相同。Hart

RG,Pearee

LA.Aguilar

MI.Meta.analysis:antithrombotictherapy

to

prevent

stroke

in

patients

who

have

nonvalvular

atrial

fibrillation.Ann

Intern

Med,2007,146:857.867.华法林优缺点影响程度抗感染药物心血管药物非甾体消炎药及

免疫抑制剂中枢神经系统药物胃肠道药物和食物中草药其他药物增强高

度

可

能环

丙

沙

星、

复

方

磺

胺

甲

噁

唑、

红

霉

素

；

氟

康唑、口服异烟肼、甲硝唑、咪康唑凝胶、咪康

唑

阴

道

栓

伏

立

康

唑胺碘酮，安妥明，地尔硫草；非诺贝特、普

罗帕

酮、

普

萘

洛

尔、磺毗酮

(先增

强

后

抑

制的

双

相

作

用

)保泰

松，毗

罗

昔

康酒精

(如合

并肝脏疾病)、西酞

普兰、恩他卡朋、舍曲林甲

腈

咪

胍

、

鱼油、芒果，奥美拉唑博尔

多

、

葫

芦巴、龟苓膏合

成

代

谢

类

固

醇、齐留通很可能阿莫西

林

-

克拉

维酸

钾、阿奇霉素、克拉霉素、伊曲康唑、左氧氟

沙星、利多那韦、四环

素阿司

匹

林

、

氟

伐

他

汀、

奎

尼

丁；

罗匹

尼罗、辛伐他汀对

乙

酰

氦基

酚

、阿司

匹

林、

塞

来

昔

布

；

右

丙

氧吩、干扰素、曲马多双

硫

仑、

氟

伏

沙明

、

水

合

氯

醛

；苯妥英

(先增

强后

抑

制的

双

相

作

用

)葡萄柚丹参、当归、

宁夏枸杞左

旋咪唑

、

氟

尿

嘧啶、吉西他滨/氟

尿

崛啶

、

紫

杉

醇、他莫昔芬、托特罗定可能阿莫西林、阿莫西林

-

氨甲

环

酸

洗

剂；

氯

霉

素、加替沙星、咪康唑外用凝胶、蔡啶酸、诺氟沙星、氧氟沙星、沙奎那韦、特比禁芬中

毒

量

胺

碘

酮；

丙

吡胺、吉非罗齐、美托拉宗塞

来

昔

布、

消

炎

痛、来氟米特、丙氧芬、罗非昔布、舒林酸、托美汀、

外用水杨酸非氦酯奥利司他丹

参

/

甲

基

水杨酸阿

卡

波

糖、

环

磷酰胺/

甲氨蝶呤氟

尿

嘧啶；

达

托

霉素、达那唑、异环

磷

酰

胺、曲妥

单抗不可能抑制头孢孟多

、

头孢唑啉

、

磺胺异噁唑苯扎贝特

、

肝素左

旋咪唑、甲

基

蔡、丁美酮氟

西

汀

与

地

西

泮、喹硫平依托泊苷/卡铂、

左炔诺孕酮高

度

可

能灰黄霉素

、

奈夫西林

、

利巴书林、利福平消

胆

胺美沙拉嗪巴

比

妥

类

、

卡

马

西平含

大

量

维

生

素

K

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食巯嘌呤物

或

肠

道

营养

剂

、

进

食

大量鳄梨很可能双氯西林、利托那韦波生坦硫唑嘌呤氯氮革豆

奶

、

硫

糖

铝人参制品螫合

疗

法

、

流

感疫

苗

、

复合

维

生素补

充

剂

、

盐

酸

雷洛昔芬可能特比萘芬替米沙坦柳

氮

磺

毗

啶含

有

紫

菜

的

寿司环孢

素

、

芳

香

维

甲

酸，辅酶

Q10不可能氯唑西林、蔡夫西林/双氯西林、替考拉宁呋塞米丙泊酚绿茶药品、食品、膳食补充剂与华法林的相互作用华法林专家共识一

.英国英国药品和健康产品管理局

(MHRA):2016.4.13警示外用咪康唑与华法林的严重相互作用风险；

2017年9月26日警示服用华法林患者禁用非处方药咪康唑(达克宁)口腔凝胶。如确需服用华法林的患者处方咪康唑空腹凝胶，应密切监测，遇到任何出血迹象应停止使用咪康唑口腔凝胶并立即就医1.咪康唑口腔凝胶被推荐用于儿童(4个月以上)和成人局部或轻度口腔念珠菌感染(鹅口疮)的一线治疗

《DrugSafetyUpd